背闊肌皮瓣移植修復四肢大面積軟組織缺損的護理體會

1、背闊肌皮瓣移植修復四肢大面積軟組織缺損的護理體會         【關鍵詞】  背闊肌   四肢創(chuàng)傷日益增多，若處理不當，致殘率較高，自1998年3月2005年5月，本院采用背闊肌皮瓣修復四肢大面積軟組織缺損35例，術(shù)前和術(shù)后采取了積極的措施，有效地預防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了皮瓣的成活率，術(shù)后及時正確的功能鍛煉，取得滿意效果。   1  臨床資料   11  一般資料   本組35例，男27例，女8例，年齡

2、1056歲，平均38歲。所有患者均為外傷致四肢軟組織大面積缺損伴有骨與肌腱外露，前臂5例，前臂伴手外傷8例，小腿9例，小腿伴足13例。合并橈動脈損傷l例，橈動脈和尺動脈損傷1例，脛后動脈損傷3例，脛后動脈和脛前動脈損傷2例；合并尺神經(jīng)挫傷1例，挫斷傷1例，橈神經(jīng)挫傷1例，尺橈骨骨折2例，脛神經(jīng)損傷5例，腓深神經(jīng)損傷1例，脛腓骨骨折5例。致傷原因：交通傷21例，機器傷9例，爆炸傷5例；受傷到修復時間，12 h內(nèi)手術(shù)28例，1224 h內(nèi)修復2例，24 h2周后修復5例。合并骨折期復位固定，血管損傷一并修復，皮瓣切取面積17 cm×10 cm25 cm×10 cm，成活33例，

3、1例皮瓣壞死，1例部分壞死，成活率9429。供區(qū)直接縫合21例，游離植皮14例，術(shù)后經(jīng)過12年的隨訪，受區(qū)皮瓣色澤與質(zhì)地均較好，肢體功能恢復較滿意，避免了截肢，最大限度地保持了肢體的外形及功能，供區(qū)肢體功能無明顯障礙。   2  術(shù)前護理   21  心理護理   耐心向患者做好解釋、疏導工作，緩解其緊張情緒和恐懼心理，介紹成功的病例，使其能以較好的心理狀態(tài)配合手術(shù)治療。   22  完善術(shù)前準備   創(chuàng)傷患者的手術(shù)往往需時較長，保證患者有效的血容量至關重要，因有效

4、血容量減少，術(shù)中術(shù)后皮瓣易發(fā)生血管危象1。首先應避免再失血，同時輸液輸血補充血容量，注意勿用止血劑及升壓藥，為血管吻合及皮瓣的成活打下良好的基礎，止血方法以加壓包扎最為安全有效。本組應用止血帶加壓包扎21例，其余為單純加壓包扎均達到止血目的，待全身情況穩(wěn)定后即行手術(shù)。   23  供區(qū)與受區(qū)的皮膚準備   供區(qū)備皮范圍：上至腋部，下至會陰部和髂嵴，急診手術(shù)患者受區(qū)皮膚準備應在術(shù)前清洗傷口時備皮。擇期手術(shù)患者于術(shù)前1 d備皮，禁用脫毛劑脫毛，防止皮膚過敏影響皮瓣顏色的觀察。   3  術(shù)后護理  

5、 31  一般護理   關心體貼患者，防止患者情緒波動發(fā)生血管痙攣，囑患者勿食用刺激性飲料與食物，保持大便通暢，禁止主被動吸煙。術(shù)后710 d應嚴格臥床休息，制動皮瓣受區(qū)肢體，抬高患肢1020 cm，以促進靜脈血回流，減輕腫脹，消瘦患者或需長時間臥床的患者用電動氣墊床預防褥瘡發(fā)生，注意肢體保暖，嚴禁局部使用熱水袋，以防皮膚燙傷。   32  疼痛的護理   通過心理護理幫助患者緩解疼痛，減少患者止痛藥的使用頻率及降低用藥總量2。輕度疼痛者，給予口服消炎痛片或去痛片，對中度和劇烈疼痛者可使用強痛定和杜冷丁針，觀察中發(fā)

6、現(xiàn)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，可降低藥物用量，患者能夠達到充分休息和止痛的目的。            33  皮瓣的觀察和護理   331  皮瓣顏色的觀察  移植組織的皮膚顏色應紅潤，色澤應與較健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)，觀察時要注意光線、供皮區(qū)皮膚消毒劑的影響。自然光線觀察皮膚一般較紅，在白熾燈下顏色偏白，如發(fā)現(xiàn)顏色較深，應與肢體對側(cè)做仔細的對比。   332  毛細血管充盈試驗  術(shù)后用4060 W烤燈照射7

7、10 d，距離3045 cm，布巾罩住燈光，使皮瓣局部溫度升高并減少對病人的影響，觀察時將烤燈偏移，余光照射，用食指輕輕按壓“觀察窗”，并迅速移開，皮色應在12 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤，若超過5 s或反應不明顯，說明毛細血管反應差，是動脈供血不足的表現(xiàn)3。   333  皮溫的觀察和處理  控制室溫，保持在25左右，術(shù)后3 d內(nèi)用電子指溫儀每小時測量1次皮瓣溫度，72 h后改為2 h 1次，測量皮溫的部位要固定，壓力要恒定，并以健側(cè)做對照。一般術(shù)后23 h皮瓣溫度比健側(cè)低1左右，以后皮溫逐漸升至相等或略高。若低于健側(cè)3以上，且皮瓣顏色變?yōu)樯n白，毛細血管反應消失，用拇

8、指指腹觸摸時張力低，說明動脈痙攣供血不足或栓塞(動脈危象)；若皮瓣溫度低，且由暗紅色逐漸變?yōu)榘底仙[脹明顯，毛細血管反應快，皮膚組織張力高，甚至有張力性水泡，說明靜脈痙攣或栓塞(靜脈危象)4。   334  本組3例發(fā)生動脈危象，2例靜脈危象，立即松解包扎敷料，保暖，肌注罌粟堿，15 min后，1例皮瓣血液循環(huán)改善，7 d后完全成活，另1例雖經(jīng)上法處理30 min，皮瓣血液循環(huán)仍無改善，手術(shù)探查證實為動脈栓塞，清除血栓后重新血管吻合，72 h后再次發(fā)生動脈栓塞，雖經(jīng)積極處理，仍未取得成功。第3例15 min后皮瓣血液循環(huán)無改善，立即手術(shù)探查清除血栓后重新血管吻合

9、，獲得成功。作者認為一旦發(fā)現(xiàn)動脈危象，應該處理同時作好手術(shù)準備，盡早探查。2例靜脈危象病人，由于皮瓣暗紫及腫脹進行性加重，雖經(jīng)解痙藥物應用，抬高肢體，包扎松解，不見好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探察，證實為靜脈栓塞，去除栓塞，重新吻合血管，皮瓣恢復良好。   4  加強功能鍛煉   制動對于骨折愈合，炎癥腫脹的消退非常重要，但是一個制動的關節(jié)在不長的時間內(nèi)就可以使關節(jié)囊及關節(jié)韌帶逐漸攣縮，關節(jié)活動范圍逐步縮小，最終形成廢用性攣縮5，嚴重影響關節(jié)功能。所以動靜結(jié)合是非常重要的，作者的經(jīng)驗是術(shù)后1周石膏保護下即開始進行關節(jié)主動和被動活動以及患肢肌肉的等長收縮，修復

10、神經(jīng)血管、肌肉(肌腱)，3周去除石膏主動活動，本組35例患者均未發(fā)生關節(jié)僵硬。   5  體  會   吻合血管的背闊肌皮瓣移植修復四肢軟組織創(chuàng)傷，手術(shù)復雜，護理難度大，通過對35例患者的護理，作者認為，手術(shù)成功的關鍵是術(shù)前準備要充分，處理要及時，術(shù)后從皮瓣的色澤、溫度、毛細血管反應時間、組織張力，并對疼痛的患者及時止痛，對每一項指標都應認真掌握，進行動態(tài)觀察，綜合判斷，發(fā)現(xiàn)動/靜脈危象的要及時處理，一般處理不能緩解的，要及時告知醫(yī)生，作好術(shù)前準備，及時探查，提高皮瓣成活率?！緟⒖嘉墨I】  1 顧玉東皮瓣的靜脈危象及其處理J中華手外科雜志，1996，12(3)：131-1342 趙繼軍，主編疼痛護理學M第1版，北京：人