月度醫(yī)療質(zhì)量檢查表

1、建建鄴鄴醫(yī)醫(yī)院院藥藥劑劑科科月月度度醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查登登記記表表 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法檢檢查查情情況況一藥品供應(yīng)(15分)確保藥品的安全有效供應(yīng)。15未達(dá)標(biāo)每次扣3分現(xiàn)場(chǎng)檢查藥品供應(yīng)情況二取藥等候時(shí)間(15分)取藥服務(wù)窗口等候時(shí)間15分鐘15未達(dá)標(biāo)每次扣3分現(xiàn)場(chǎng)檢查患者等候取藥情況三藥品配發(fā)(15分)保證配發(fā)的藥品質(zhì)量合格,藥品發(fā)出有第二人核對(duì)并簽名15未達(dá)標(biāo)每次扣3分現(xiàn)場(chǎng)抽查藥品質(zhì)量四值班記錄(15分)交班記錄符合要求15未達(dá)標(biāo)每次扣3分 查交接班記錄本五窗口工作人員服務(wù)態(tài)度(10分)工作人員服務(wù)態(tài)度良好，無投訴10服務(wù)態(tài)度差，查實(shí)

2、一例投訴扣3分現(xiàn)場(chǎng)檢查工作人員服務(wù)態(tài)度六醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本(10分)病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本”，記錄完整，準(zhǔn)確10沒有設(shè)立登記本扣10分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣2分查病區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄本七三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本(10分)病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確10沒有設(shè)立登記本扣10分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣2分查病區(qū)三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本八科務(wù)會(huì)記錄本(10分)病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科務(wù)會(huì)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確10沒有設(shè)立登記本扣10分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣2分查病區(qū)科務(wù)會(huì)記錄本總分檢檢查查者者簽簽名名: :日期：科科主主任任簽簽名名：日期：

3、建建鄴鄴醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)技技科科室室月月度度醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查登登記記表表( (放放射射科科BB超超 心心電電圖圖) ) 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法得得分分檢檢查查情情況況一預(yù)約至報(bào)告時(shí)間(10分)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)預(yù)約檢查及發(fā)出診斷報(bào)告10未及時(shí)預(yù)約檢查及發(fā)報(bào)告，查實(shí)一例扣1.5分現(xiàn)場(chǎng)抽查當(dāng)天10項(xiàng)輔助檢查的預(yù)約時(shí)間，及10份檢查報(bào)告單的報(bào)告時(shí)間二檢查報(bào)告單書寫質(zhì)量(15分)符合檢查報(bào)告單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15發(fā)現(xiàn)一份不合格報(bào)告單扣1.5分現(xiàn)場(chǎng)抽查10份檢查報(bào)告單三窗口工作人員服務(wù)態(tài)度(15分)工作人員服務(wù)態(tài)度良好，無投訴15服務(wù)態(tài)度差，查實(shí)一例投訴扣3分

4、現(xiàn)場(chǎng)檢查工作人員服務(wù)態(tài)度四傳染病報(bào)告登記管理（15分）發(fā)現(xiàn)傳染病能夠及時(shí)上報(bào)并登記15發(fā)現(xiàn)一例未上報(bào)或未登記扣10分現(xiàn)場(chǎng)查閱資料五危重癥病人搶救預(yù)案(5分)有危重癥病人搶救預(yù)案。5無危重患者搶救預(yù)案扣10分現(xiàn)場(chǎng)查閱資料六醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本（5分）病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本”，記錄完整，準(zhǔn)確5沒有設(shè)立登記本扣10分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣2分查病區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄本七三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本（15分）病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確15沒有設(shè)立登記本扣10分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣2分查病區(qū)三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本八科務(wù)會(huì)記錄本（10分）病區(qū)

5、應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科務(wù)會(huì)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確10沒有設(shè)立登記本扣10分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣2分查病區(qū)科務(wù)會(huì)記錄本九危急值報(bào)告制度（10分）有危急值報(bào)告登記本，發(fā)現(xiàn)傳染病、惡性腫瘤及需要及時(shí)救治的疾病應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)科室醫(yī)生并登記時(shí)間、被通知人10沒有設(shè)立登記本扣5分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣2分，沒有及時(shí)通知相關(guān)科室扣10分?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料總分100檢檢查查者者簽簽名名: : 日日期期：科科別別：科科主主任任簽簽名名： 日日期期： 查病區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄本查病區(qū)三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本查病區(qū)科務(wù)會(huì)記錄本科科主主任任簽簽名名： 日日期期：建建鄴鄴醫(yī)醫(yī)院院臨臨床床門門診診科科室室月月度度醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)

6、質(zhì)量量檢檢查查登登記記表表 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法得得分分一首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 （23分）1.首診醫(yī)師必須及時(shí)認(rèn)真診查病人，結(jié)合輔助檢查報(bào)告初步判斷病情，并認(rèn)真做好記錄。4缺初步診斷扣2分檢查急診留觀病歷2份或?qū)嵉夭榭船F(xiàn)場(chǎng)病歷2.對(duì)診斷不明確的患者應(yīng)先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師查看，及時(shí)記錄查看意見。3未做到扣3分3.涉及兩科或兩科以上的疑難病例，由首診科室和醫(yī)師邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，共同商定患者的診療方案。3未做到扣3分4.對(duì)疑難病例未能明確科室歸屬時(shí)，首診科室應(yīng)負(fù)責(zé)書寫病歷和對(duì)病人暫行管理，實(shí)施診治和邀請(qǐng)會(huì)診，盡快明確診斷和定出診療方案。3未做到扣3分5

7、.對(duì)經(jīng)詢問病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)患者病情不屬于首診醫(yī)師所在科室診治范疇的，首診醫(yī)師應(yīng)在做好病歷記錄后再提出轉(zhuǎn)科建議。3未做到扣3分6.對(duì)病情復(fù)雜涉及多學(xué)科的急、危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或科主任主持搶救，同時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室和人員會(huì)診。3未做到扣3分7.醫(yī)師每次診察患者應(yīng)有病情記錄。各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)完成，搶救記錄須在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，其日期必須精確到小時(shí)、分鐘。4未做到扣4分二急診流程(5分)9.急診流程符合規(guī)定要求，具備急診服務(wù)的應(yīng)急、應(yīng)變能力。急診留觀時(shí)間72小時(shí)重癥病患者診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程健全，并得到有效落實(shí)。10、急診病人要優(yōu)先處理，符合急診救治流程。5未做到扣5分

8、現(xiàn)場(chǎng)檢查和查看有關(guān)記錄三門診病歷書寫質(zhì)量(10分)10.根據(jù)門診病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行檢查10未達(dá)標(biāo)，每份病歷扣2分到門診或護(hù)士站抽查現(xiàn)場(chǎng)的病歷,各科抽查5份病歷四檢查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量（10分）11、各種檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，字跡清楚，檢查目的明確。10發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣0.5分。抽查各科當(dāng)天開寫的10份檢查申請(qǐng)單五抗菌藥物合理使用（10分）12、抗菌藥物使用合理，無超越權(quán)限使用，聯(lián)合用藥合理，無三聯(lián)使用抗菌藥物。10發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣1分。抽查各科當(dāng)天開寫的10份抗菌藥物處方六處方書寫質(zhì)量(10分)13.符合處方書寫規(guī)范，處方用藥合理，無濫用藥物及開大處方現(xiàn)象10未達(dá)標(biāo)，每張?zhí)幏娇?分抽查各科

9、當(dāng)天開寫10張?zhí)幏狡叻?wù)態(tài)度(2分)14.導(dǎo)診導(dǎo)醫(yī),掛號(hào),新病人登記處,驗(yàn)單發(fā)放處,各診區(qū)護(hù)士站,抽血室,注射室工作人員服務(wù)態(tài)度良好,無投訴2查實(shí)投訴一例扣1分現(xiàn)場(chǎng)檢查八門診日志（5分）門診日志有項(xiàng)必填，內(nèi)容規(guī)范，35歲歲以上患者測(cè)血壓達(dá)到95%以上。5發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣0.5分。九控感管理(3分)15.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度,按規(guī)定做好消毒隔離及疫情登記和報(bào)告工作3未做到扣4分十醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本（2分）16.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本”，記錄完整，準(zhǔn)確2沒有設(shè)立登記本扣4分，記錄不符合要求扣1分查病區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄本十一三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本（10分）17.

10、病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確10沒有設(shè)立登記本扣4分，記錄不符合要求扣1分查病區(qū)三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本十二科務(wù)會(huì)記錄本（10分）18.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科務(wù)會(huì)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確10沒有設(shè)立登記本扣4分，記錄不符合要求扣1分查病區(qū)科務(wù)會(huì)記錄本總分100檢檢查查者者簽簽名名: : 日日期期： 科科主主任任簽簽名名： 檢檢查查情情況況建建鄴鄴醫(yī)醫(yī)院院臨臨床床門門診診科科室室月月度度醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查登登記記表表 日日期期：建建鄴鄴醫(yī)醫(yī)院院檢檢驗(yàn)驗(yàn)科科月月度度醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查登登記記表表 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分

11、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法得得分分檢檢查查情情況況一預(yù)約至報(bào)告時(shí)間在規(guī)定時(shí)間內(nèi)預(yù)約檢查及發(fā)出診斷報(bào)告10未及時(shí)預(yù)約檢查及發(fā)報(bào)告，查實(shí)一例扣1分現(xiàn)場(chǎng)抽查當(dāng)天10項(xiàng)輔助檢查的預(yù)約時(shí)間，及10份檢查報(bào)告單的報(bào)告時(shí)間二檢查報(bào)告單書寫質(zhì)量符合檢查報(bào)告單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10發(fā)現(xiàn)一份不合格報(bào)告單扣1分現(xiàn)場(chǎng)抽查10份檢查報(bào)告單三窗口工作人員服務(wù)態(tài)度工作人員服務(wù)態(tài)度良好，無投訴10服務(wù)態(tài)度差，查實(shí)一例投訴扣2分現(xiàn)場(chǎng)檢查工作人員服務(wù)態(tài)度四醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本”，記錄完整，準(zhǔn)確5沒有設(shè)立登記本扣9分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣1分查病區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄本五三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本病區(qū)應(yīng)單

12、獨(dú)設(shè)立“三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確10沒有設(shè)立登記本扣6分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣1分查病區(qū)三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本六科務(wù)會(huì)記錄本病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科務(wù)會(huì)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確10沒有設(shè)立登記本扣6分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣1分查病區(qū)科務(wù)會(huì)記錄本七生物安全是否建立有生物安全管理制度，包括：實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度；感染性材料管理制度；員工健康管理制度；生物安全工作自查制度；實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度；生物安全管理及實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)和考核制度；意外事件處理與報(bào)告制度；實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度。5缺一項(xiàng)扣0.8分現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)資料是否建立并維持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制程序；持續(xù)進(jìn)行危險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)

13、評(píng)估和實(shí)施必要的控制措施（必要時(shí)還要進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估分析）；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告是否得到所在單位生物安全委員會(huì)的批準(zhǔn)5不符合每項(xiàng)扣2分現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)資料是否根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果配備個(gè)人防護(hù)裝備和用品；有適量儲(chǔ)備（如手套、防護(hù)服、實(shí)驗(yàn)用鞋、口罩、帽子等），生物安全設(shè)備的配備是否符合實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的生物安全需要；重點(diǎn)部位是否根據(jù)應(yīng)急需要儲(chǔ)備有適當(dāng)?shù)膽?yīng)急物品5不符合每項(xiàng)扣2分現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)資料是否建立實(shí)驗(yàn)室人員檔案管理系統(tǒng)；是否掌握接觸病原微生物人員的姓名、崗位等信息；是否組織開展了內(nèi)部的培訓(xùn)，并實(shí)行考核合格上崗制度；是否對(duì)從事實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、運(yùn)送、貯存、銷毀感染性材料的工作人員定期健康體檢，必要時(shí)進(jìn)行免疫接種，并有相應(yīng)記錄5不

14、符合每項(xiàng)扣2分現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)資料是否明確規(guī)定實(shí)驗(yàn)范圍，不從事超范圍實(shí)驗(yàn)活動(dòng)；是否具備與實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)的設(shè)備設(shè)施；如遇標(biāo)本培養(yǎng)出可疑高致病菌，是否有上報(bào)疾控中心的程序，并有相應(yīng)消毒和感染物處理程序及記錄5不符合每項(xiàng)扣2分現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)資料是否指定專人負(fù)責(zé)工作中使用的致病性病原微生物菌（毒）種及臨床樣本等感染性材料的管理工作；是否有詳細(xì)的存儲(chǔ)、使用、轉(zhuǎn)運(yùn)、銷毀記錄；是否有感染性廢棄物消毒處理方法和記錄5不符合每項(xiàng)扣2分現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)資料是否制定實(shí)驗(yàn)室生物安全事件和涉恐事件應(yīng)急預(yù)案，是否每年組織開展過至少一次應(yīng)急預(yù)案演練5沒有應(yīng)急預(yù)案扣3分，應(yīng)急預(yù)案演練扣3分現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)資料七生物安全九危急值報(bào)告制度（1

15、0分）有危急值報(bào)告登記本，發(fā)現(xiàn)傳染病、惡性腫瘤及需要及時(shí)救治的疾病應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)科室醫(yī)生并登記時(shí)間、被通知人10沒有設(shè)立登記本扣5分，記錄不符合要求每項(xiàng)扣2分，沒有及時(shí)通知相關(guān)科室扣10分。現(xiàn)場(chǎng)查看資料總分100檢檢查查者者簽簽名名: : 日日期期：科科別別： 科科主主任任簽簽名名： 日日期期：建建鄴鄴醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)科科病病區(qū)區(qū)月月度度醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查登登記記表表 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法得得分分檢檢查查情情況況一醫(yī)療服務(wù)（2分）24小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。查看值班人員在崗情況2 2查看值班人員在崗情況二醫(yī)療安全質(zhì)量核心制度知曉度（

16、3分）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉。3抽查科室值班醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況三三級(jí)醫(yī)師查房制度（15分）1.住院醫(yī)師每天至少查房兩次。2未做到扣2分抽查運(yùn)行病歷,只有1個(gè)病區(qū),查10份；2個(gè)病區(qū),每病區(qū)查5份；3個(gè)病區(qū)以上,每病區(qū)查3份2.病程記錄的要求：對(duì)醫(yī)囑告病危的患者至少每天一次；對(duì)醫(yī)囑告病重的患者至少2天一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。2缺1次扣1分3.主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時(shí)內(nèi)。內(nèi)容包括:查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析，診療計(jì)劃。2未查房扣3分，缺一項(xiàng)扣0.5分4.主治醫(yī)師每天進(jìn)行查房。2未做到扣2分5.

17、副高以上職稱醫(yī)師每周查房12次，疑難危重病例48小時(shí)內(nèi)要有副高以上職稱醫(yī)師查房記錄。2未做到扣2分6.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見,上級(jí)查房醫(yī)師審核并簽名.3缺一項(xiàng)扣0.5分7.主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄,主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容是否相同的2相同一項(xiàng)扣1分四會(huì)診制度（4分）8.科間緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，常規(guī)會(huì)診在提出會(huì)診申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成。1未做到扣1分現(xiàn)場(chǎng)演練。隨機(jī)抽查申請(qǐng)會(huì)診的運(yùn)行病歷,只有1個(gè)病區(qū),查10份；2個(gè)病區(qū),每病區(qū)查5份；3個(gè)病區(qū)以上,每病區(qū)查3份

18、9.會(huì)診單含申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄一般項(xiàng)目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診科主治以上職稱醫(yī)師簽名。1缺一項(xiàng)扣0.3分,病歷摘要過于簡單扣0.5分。1.會(huì)診記錄有會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。1缺會(huì)診意見扣1分，其他項(xiàng)缺一項(xiàng)扣0.3分,會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)每項(xiàng)扣0.3分2.會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)1會(huì)診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的，每次扣1分五危重病人搶救制度（5分）1.對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)發(fā)書面病危/病重通知書。1不及時(shí)扣1分檢查危重病人歸檔病歷3份。2.搶救病人應(yīng)書寫搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名及技術(shù)職稱

19、，搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，有參與搶救的上級(jí)醫(yī)師簽名。該記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。1缺搶救記錄扣1分，未按時(shí)完成扣0.5分，缺一項(xiàng)扣0.2分3.搶救應(yīng)由主治以上醫(yī)師主持，重大搶救應(yīng)有副高以上職稱醫(yī)師參加。1未做到扣1分4.患者病情涉及兩科或兩科以上的，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或成立臨時(shí)搶救小組。1未做到扣1分5.危重癥病人搶救預(yù)案,搶救設(shè)備、藥品的齊備情況1無危重患者搶救預(yù)案的，無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，無搶救藥品或搶救藥品已過期的每項(xiàng)扣0.3分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查首診負(fù)責(zé)制度（2分）患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中有上級(jí)醫(yī)師審核同意。2考核療區(qū)醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程掌握。抽查2份轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院歸檔病歷，查看轉(zhuǎn)科

20、、轉(zhuǎn)院過程中上級(jí)醫(yī)師審核程序五疑難病例討論制度（4分）1.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“疑難病例討論記錄本”。1缺記錄本扣1分抽查疑難病例討論本2.參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室人員1每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，扣0.5分3.記錄本有討論記錄。1無討論記錄扣1分4.記錄要求：對(duì)確診困難或療效不佳病例進(jìn)行討論?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、癥狀、體征、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別診斷意見。 記錄應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員審核簽名。1主持人不符合規(guī)定扣1分，其他缺1項(xiàng)扣0.2分,未記

21、錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)每例扣0.3分六值班交接班制度（4分）1.科內(nèi)設(shè)“交接班記錄本”。1缺扣2分參加病房早交班，查病區(qū)交接班記錄本2.記錄本上每天按要求記錄，交接班記錄項(xiàng)目填寫齊全；內(nèi)容詳細(xì)、重點(diǎn)突出；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容相符1缺一次扣0.5分，不達(dá)標(biāo)每次扣0.3分四會(huì)診制度（4分）現(xiàn)場(chǎng)演練。隨機(jī)抽查申請(qǐng)會(huì)診的運(yùn)行病歷,只有1個(gè)病區(qū),查10份；2個(gè)病區(qū),每病區(qū)查5份；3個(gè)病區(qū)以上,每病區(qū)查3份3.對(duì)危重病人進(jìn)行床前交接班。1未進(jìn)行扣1分4.早交班有上級(jí)醫(yī)師參加的1沒有上級(jí)醫(yī)師參加扣1分七死亡病例討論制度（5分）1. 病區(qū)設(shè)“死亡病歷討論記錄本”。1缺記錄本扣2分查病區(qū)死亡

22、病例討論記錄本2. 死亡病例均有討論記錄。1缺記錄扣2分3.死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行。1不符合扣1分4.死亡病例討論由科主任或具有副高以上職稱醫(yī)師主持。1不符合扣1分5.內(nèi)容包括：注明“死亡病例討論記錄”、討論日期、主持人、主要參加姓名、技術(shù)職務(wù)、討論意見。1缺一項(xiàng)扣0.5分，未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足、無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名每項(xiàng)扣0.2分。八抗菌藥物使用制度（4分）1.評(píng)價(jià)預(yù)防用藥有無適應(yīng)證，品種選用、用藥時(shí)間、用藥天數(shù)等的適宜性。2不合理每項(xiàng)扣0.5分查閱有關(guān)文件資料2.抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級(jí)管理制度。2發(fā)現(xiàn)1處越級(jí)或手

23、續(xù)不全使用抗菌藥物的醫(yī)囑每項(xiàng)扣0.5分醫(yī)療質(zhì)量管理（10分）科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄現(xiàn)場(chǎng)查閱資料,查看科室質(zhì)量安全工作會(huì)議記錄本醫(yī)療安全（10分）1、開展安全隱患的自查，積極查找本科室安全隱患，最終達(dá)到消除隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。針對(duì)排查出的問題制定具體的整改措施和計(jì)劃。2查看科室醫(yī)療安全隱患排查記錄本2、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓

24、名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用2查看危急值登記本3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識(shí)別措施2查看關(guān)鍵流程交接本六值班交接班制度（4分）參加病房早交班，查病區(qū)交接班記錄本4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。2查看醫(yī)患座談會(huì)本5、及時(shí)處置醫(yī)療不良事件，最大限度減輕不良后果，保障患者安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)，報(bào)告和及時(shí)處置醫(yī)療不良事件2查看科室不良事件報(bào)告記錄本病案質(zhì)量管理（10分）8、科室對(duì)出院病歷收交情況。病歷質(zhì)量：甲級(jí)率達(dá)100無丙級(jí)病歷。在科病歷及時(shí)性、三級(jí)查房、各種討論

25、、內(nèi)涵質(zhì)量管理10查看科室病歷檢查記錄本九醫(yī)療技術(shù)技術(shù)應(yīng)用管理（5分）1.有無新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。1缺管理制度扣1分查閱有關(guān)文件資料2.新技術(shù)申報(bào)程序和審批權(quán)限的設(shè)置是否合理。1不合理扣2分3.了解新技術(shù)準(zhǔn)入情況。1不符合扣2分4.新技術(shù)開展情況記錄1不符合扣2分5.按照手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理1不符合扣1分十醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理（2分）.醫(yī)務(wù)人員是否依法執(zhí)業(yè)。2發(fā)現(xiàn)一例無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證而單獨(dú)執(zhí)業(yè)(開寫醫(yī)囑)扣1分抽查醫(yī)生值班排班表病歷醫(yī)囑十一醫(yī)保政策執(zhí)行情況（4分）1.是否存在醫(yī)保病人掛床1不符合扣1分抽查運(yùn)行醫(yī)保病歷,只有1個(gè)病區(qū),查10份；2個(gè)病區(qū),每病區(qū)查5份；3個(gè)病區(qū)以上,每病區(qū)

26、查3份2.自費(fèi)藥品材料簽訂知情同意書1不符合扣1分3.有無醫(yī)保病人請(qǐng)假外出1不符合扣0.5分4.出院帶藥符合有關(guān)規(guī)定1不符合扣0.5分十三醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本（2分）.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本”，記錄完整，準(zhǔn)確2沒有設(shè)立登記本扣2分，記錄不符合要求扣1分查病區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄本十四三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本（5分）.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確5沒有設(shè)立登記本扣2分，記錄不符合要求扣1分查病區(qū)三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本十五科務(wù)會(huì)記錄本（4分）.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科務(wù)會(huì)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn)確4沒有設(shè)立登記本扣2分，記錄不符合要求扣1分查病

27、區(qū)科務(wù)會(huì)記錄本總分100注注：對(duì)對(duì)發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問問題題病病歷歷請(qǐng)請(qǐng)注注明明患患者者姓姓名名, ,病病歷歷號(hào)號(hào)及及經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)生生 檢檢查查者者簽簽名名: : 日日期期：科科別別：科科主主任任簽簽名名： 日日期期：醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表檢檢查查者者簽簽名名: : 日日期期：科科別別：科科主主任任簽簽名名： 日日期期： 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法得得分分檢檢查查情情況況一醫(yī)療服務(wù)24小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。查看值班人員在崗情況3 3查看值班人員在崗情況二醫(yī)療核心制度知曉度嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉。5抽查科室值班醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制

28、度的掌握情況三會(huì)診制度1.科間緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，常規(guī)會(huì)診在提出會(huì)診申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成。3未做到扣1分現(xiàn)場(chǎng)演練。隨機(jī)抽查申請(qǐng)會(huì)診的運(yùn)行病歷,只有1個(gè)病區(qū),查10份；2個(gè)病區(qū),每病區(qū)查5份；3個(gè)病區(qū)以上,每病區(qū)查3份2.會(huì)診單含申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄一般項(xiàng)目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診科主治以上職稱醫(yī)師簽名。3缺一項(xiàng)扣0.5分,病歷摘要過于簡單扣1分。3.會(huì)診記錄有會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。2缺會(huì)診意見扣1分，其他項(xiàng)缺一項(xiàng)扣0.5分,會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)每項(xiàng)扣0.5分醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表檢檢查查者者簽簽名名

29、: : 日日期期：科科別別：科科主主任任簽簽名名： 日日期期： 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法得得分分檢檢查查情情況況4.會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)2會(huì)診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的，每次扣1分四危重病人搶救制度1.對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)發(fā)書面病危/病重通知書。2不及時(shí)扣1分檢查危重病人歸檔病歷3份。2.搶救病人應(yīng)書寫搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名及技術(shù)職稱，搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，有參與搶救的上級(jí)醫(yī)師簽名。該記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。2缺搶救記錄扣1分，未按時(shí)完成扣0.5分，缺一項(xiàng)扣0.2分3.搶救應(yīng)由主治以上醫(yī)師主持，重大搶救應(yīng)有副高以上職

30、稱醫(yī)師參加2未做到扣2分4.患者病情涉及兩科或兩科以上的，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或成立臨時(shí)搶救小組。2未做到扣2分三會(huì)診制度現(xiàn)場(chǎng)演練。隨機(jī)抽查申請(qǐng)會(huì)診的運(yùn)行病歷,只有1個(gè)病區(qū),查10份；2個(gè)病區(qū),每病區(qū)查5份；3個(gè)病區(qū)以上,每病區(qū)查3份醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表檢檢查查者者簽簽名名: : 日日期期：科科別別：科科主主任任簽簽名名： 日日期期： 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法得得分分檢檢查查情情況況5.危重癥病人搶救預(yù)案,搶救設(shè)備、藥品的齊備情況2無危重患者搶救預(yù)案的，無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，無搶救藥品或搶救藥品已過期的每項(xiàng)扣0.5分現(xiàn)場(chǎng)檢查五首診負(fù)責(zé)

31、制度患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中有上級(jí)醫(yī)師審核同意。3六值班交接班制度1.科內(nèi)設(shè)“交接班記錄本”。2缺扣2分參加病房早交班，查病區(qū)交接班記錄本2.記錄本上每天按要求記錄，交接班記錄項(xiàng)目填寫齊全；內(nèi)容詳細(xì)、重點(diǎn)突出；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容相符2缺一次扣0.5分，不達(dá)標(biāo)每次扣0.5分3.對(duì)危重病人進(jìn)行床前交接班。2未進(jìn)行扣2分4.早交班有上級(jí)醫(yī)師參加的2沒有上級(jí)醫(yī)師參加扣1分四危重病人搶救制度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表檢檢查查者者簽簽名名: : 日日期期：科科別別：科科主主任任簽簽名名： 日日期期： 序序號(hào)號(hào)項(xiàng)項(xiàng)目目檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分值值扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢檢查查方方法法得得分分檢檢查查情情況況七抗菌藥物使用制度1.評(píng)價(jià)預(yù)防用藥有無適應(yīng)證，品種選用、用藥時(shí)間、用藥天數(shù)等的適宜性。3不合理每項(xiàng)扣1分查閱有關(guān)文件資料2.抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級(jí)管理制度。5發(fā)現(xiàn)1處越級(jí)或手續(xù)不全使用抗菌藥物的醫(yī)囑每項(xiàng)扣2分八醫(yī)療質(zhì)量管理科