敬老院生活護(hù)理交班記錄要點(diǎn)及參考范文

1、敬敬老老院院生生活活護(hù)護(hù)理理交交班班記記錄錄要要點(diǎn)點(diǎn)及及參參考考范范文文狀狀況況類類別別記記錄錄要要點(diǎn)點(diǎn)參參考考范范文文（1）老人出院時(shí)應(yīng)記錄何時(shí)由何人(老人家屬)帶老人離開本生活區(qū)。 時(shí)由 辦理出院手續(xù)后帶老人離開本院。（2）老人死亡時(shí) （院內(nèi)） 何時(shí)發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)異常狀況及對(duì)具體狀況進(jìn)行客觀描述 時(shí)發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn) ，并伴有 ，老人主訴 。（含：軀體癥狀具體表現(xiàn)、生命體征改變描述、老人主訴描述、伴隨癥狀描述等） 何時(shí)報(bào)告醫(yī)生及采取的相關(guān)護(hù)理措施描述或何時(shí)打“120”，與救護(hù)車聯(lián)系 時(shí)通知醫(yī)生，采取 （護(hù)理措施），并且于 時(shí)撥打“120”聯(lián)系救護(hù)車。 何時(shí)與老人家屬聯(lián)系，告知老人目前狀況 時(shí)與老人

2、家屬聯(lián)系，告知老人目前情況。 何時(shí)經(jīng)醫(yī)生搶救無效而死亡 時(shí)老人經(jīng)醫(yī)生搶救無效而死亡。注：1）“死亡時(shí)間”須與死亡證明單上的“死亡時(shí)間”相一致，不可相矛盾。 2）在外院住院治療期間死亡的老人，不計(jì)入在本院死亡的老人人數(shù)內(nèi)。待家屬來院辦理出院 手續(xù)后，計(jì)入出院老人人數(shù)內(nèi)。（3）老人轉(zhuǎn)出 （內(nèi)部）應(yīng)記錄由何時(shí)、何因轉(zhuǎn)至何部門(生活區(qū))因 （醫(yī)院診斷、院內(nèi)醫(yī)生診斷、老人或其家屬要求、老人主訴或出現(xiàn)異常情況等），需 （護(hù)理評(píng)估等）， 時(shí)轉(zhuǎn)至 （新房間號(hào)及床位號(hào)）。注：轉(zhuǎn)出（內(nèi)部）內(nèi)容和轉(zhuǎn)入（內(nèi)部）內(nèi)容必須呼應(yīng)（4）老人請(qǐng)假離院 （或返院） 請(qǐng)假記錄必須記錄何時(shí)離開（返回）、何人帶出（帶入）或自行離開（返

3、回） 外出：由 辦理請(qǐng)假手續(xù)后， 時(shí) （攙扶步行、推車或自行）外出，告知 時(shí)之前送回。 返回： 時(shí)，由 （某人） （攙扶步行、推車）老人返回（或自行返回）。 請(qǐng)假一天以上離院時(shí)須記錄老人的身體及情緒狀況，臥床老人須與家屬共同檢查皮膚情況，即：皮膚有無紅腫、破損等，必要時(shí)請(qǐng)家屬確認(rèn)簽字 時(shí)，由 辦理請(qǐng)假手續(xù)后， （攙扶步行、推車等）老人 （外出、回家過節(jié)、去醫(yī)院看病等）。臨行時(shí)，老人 （身體及情緒狀況），同家屬一起檢查了老人的皮膚狀況（特別是壓瘡易發(fā)部位），發(fā)現(xiàn)/無發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫、破損等現(xiàn)象。（必要時(shí)請(qǐng)家屬確認(rèn)簽字） 請(qǐng)假一天以上返院時(shí)仍需記錄老人身體及情緒狀況，臥床老人仍需與家屬共同檢查皮膚情

4、況，即表皮有無紅腫、破損等，有必要時(shí)請(qǐng)家屬確認(rèn)簽字 今天 時(shí)，由 （何人） （攙扶步行、推車等）將老人送回本院。經(jīng)檢查，老人各項(xiàng)身體狀況均無異常，（老人情緒狀況）。同家屬一起檢查了老人的皮膚狀況（特別是壓瘡易發(fā)部位），發(fā)現(xiàn)/無發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫、破損等現(xiàn)象。（必要時(shí)請(qǐng)家屬確認(rèn)簽字） 皮膚檢查時(shí)特別注意肩胛部、髖部、骶尾部、足跟等壓瘡易發(fā)部位。（5）新入院老人 入院時(shí)狀況觀察：入院的時(shí)間與方式（步行、抬入、推車等）、皮膚狀況（臥床老人須檢查壓瘡的易發(fā)部位）、情緒狀況等，上述情況均須如實(shí)的具體描述 時(shí)，由 陪同 （步行、抬入、推車等）進(jìn)入 （房間號(hào)及床位號(hào)）。經(jīng)醫(yī)生檢查， （身體、皮膚狀況等） 入院時(shí)

5、老人主訴或向家屬詢問與護(hù)理相關(guān)的情況(如老人的自理能力、進(jìn)食、睡眠、排泄及性格等)，并關(guān)注目前老人情緒情況 老人主訴（或向家屬詢問后得知） （各方面情況）。入院時(shí)，老人 （情緒狀況） 入院時(shí)護(hù)理等級(jí)的評(píng)估結(jié)論 （護(hù)理等級(jí)評(píng)估結(jié)論） 根據(jù)老人狀況需提供的主要護(hù)理措施、繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)等 根據(jù)老人的狀況，主要采取 （護(hù)理措施）； 在 方面需要特別留意； 其他注意事項(xiàng)： 。注：1）新入院老人須連續(xù)三天進(jìn)行跟蹤記錄 2）早班和晚班記錄的內(nèi)容必須呼應(yīng)（6）老人轉(zhuǎn)入 （內(nèi)部） 應(yīng)記錄由何時(shí)、何因轉(zhuǎn)入本部門(生活區(qū)) 時(shí)，因 （醫(yī)院診斷、院內(nèi)醫(yī)生診斷、老人或其家屬要求、老人主訴或出現(xiàn)異常情況等）

6、，需 （護(hù)理評(píng)估等），轉(zhuǎn)入 （新房間號(hào)及床位號(hào)）。 按新入院老人書寫的方式進(jìn)行書寫詳細(xì)內(nèi)容參考“新入院老人”注：轉(zhuǎn)入（內(nèi)部）內(nèi)容和轉(zhuǎn)出（內(nèi)部）內(nèi)容必須呼應(yīng)（7）外出就診情況一：當(dāng)日返回記錄何時(shí)出現(xiàn)何狀況，由何人陪同外出就診及就診后的情況反饋 時(shí)，因 ，由 陪同至 醫(yī)院就診， 時(shí)返回本院。家屬（或老人）主訴 （就診情況及注意事項(xiàng)等）情況二：外出就診留醫(yī)院觀察或住院治療因 ， 時(shí)由 陪同至 醫(yī)院就診， 時(shí)由 告知，因該老人 ，需要留院觀察或住院治療。（5）新入院老人情況三：外出就診住院治療后出院應(yīng)記錄返院時(shí)的步態(tài)、皮膚、情緒等情況，臥床老人要檢查皮膚情況（尤其是壓瘡易發(fā)部位），應(yīng)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及護(hù)

7、理過程中的注意事項(xiàng)等。記錄須連續(xù)跟蹤三天，如三天后仍有相關(guān)護(hù)理問題出現(xiàn)，仍須繼續(xù)觀察記錄，直至異常癥狀消失后再跟蹤記錄一天今天 時(shí)，由 將老人 （推車、攙扶等）從 醫(yī)院接回本院。返院時(shí)，老人 （步態(tài)、反應(yīng)、情緒等），經(jīng)檢查，老人全身皮膚無破損。（8）重點(diǎn)護(hù)理老人情況一：病危應(yīng)記錄老人的生命體征(體溫、呼吸、脈搏、血壓)、當(dāng)前所表現(xiàn)的客觀癥狀、輸液或吸氧等治療的開始時(shí)間及過程中的觀察情況、老人癥狀改善程度，根據(jù)當(dāng)前狀況采取的護(hù)理措施，觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及護(hù)理過程中的注意事項(xiàng)等。 時(shí)，發(fā)現(xiàn)老人（因）出現(xiàn) ，并伴有 （對(duì)老人表現(xiàn)出的異常情況進(jìn)行客觀描述）。 經(jīng)醫(yī)生檢查，老人體溫 ，呼吸 ，脈搏 ，血壓

8、，心跳 （老人的生命體征情況）。 時(shí)開始吸氧、輸液等治療。期間 （觀察所發(fā)生的情況）。 老人 （癥狀改善程度）。 根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了 （護(hù)理措施）。 在 方面進(jìn)行重點(diǎn)觀察。 其他注意事項(xiàng)： 。（7）外出就診情況二：臨終記錄內(nèi)容與病危老人的記錄內(nèi)容相似，此時(shí)要特別關(guān)注老人的意愿，盡可能地滿足老人的合理需求，并與家屬取得及時(shí)的溝通參考情況一的（9）異常狀況情況一：老人軀體癥狀變化 何時(shí)因疾病出現(xiàn)的客觀癥狀表現(xiàn)，如進(jìn)食情況，嘔吐的次數(shù)、內(nèi)容物、量、色等 時(shí)，發(fā)現(xiàn)老人（因）出現(xiàn) ，并伴有 （對(duì)老人表現(xiàn)出的異常情況進(jìn)行客觀描述）。 何時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系 時(shí)通知醫(yī)生。 根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)觀察到何狀況及在護(hù)理過程

9、中需注意的相關(guān)事項(xiàng)等 醫(yī)護(hù)人員對(duì)該老人進(jìn)行了持續(xù)觀察。期間 （觀察所發(fā)生的情況），根據(jù)醫(yī)生的囑咐 （護(hù)理過程中需注意的相關(guān)事項(xiàng)） 提供的相應(yīng)護(hù)理 根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了 （護(hù)理措施）。 何時(shí)與家屬溝通（告知相應(yīng)的配合工作） 時(shí)，與老人的家屬取得聯(lián)系，告知相應(yīng)的配合工作。情況二：老人情緒變化 何時(shí)、何因老人出現(xiàn)情緒變化，有何癥狀等 時(shí)，老人因 出現(xiàn)情緒變化， （表現(xiàn)癥狀） 提供的相應(yīng)護(hù)理，護(hù)理過程中需注意的相關(guān)事項(xiàng)等 根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了 （護(hù)理措施），同時(shí) （護(hù)理過程中需注意的相關(guān)事項(xiàng)）何時(shí)與家屬溝通（告知相應(yīng)的配合工作） 時(shí)，與老人的家屬取得聯(lián)系，告知相應(yīng)的配合工作。（8）重點(diǎn)護(hù)理老人（10）對(duì)老人特殊事件處理的信息記錄時(shí)應(yīng)將事件的經(jīng)過及處理作簡(jiǎn)要的說明即何時(shí)、何處、何因、發(fā)生了何事、何結(jié)果、何處理；何時(shí)與家屬溝通、家屬何態(tài)度、何意見等 時(shí)，在 ，因 ，發(fā)生 ，結(jié)果 。本院 （何處理），并且在 時(shí)與家屬取得聯(lián)系并進(jìn)行溝通。家屬 （態(tài)度），并且 （意見）。（11）對(duì)老人異常狀況發(fā)生后處置的信息應(yīng)記錄事發(fā)后如何處置？（事發(fā)后的處置可與上述有異常狀況記錄要點(diǎn)相一致）家屬的態(tài)度和意見等處置過程