PICC維護(hù)技術(shù)

1、PICC維護(hù)技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：1 .PICC導(dǎo)管的固定、換藥、沖封管、輸液接頭的更換.導(dǎo)管的修復(fù)。2 .導(dǎo)管拔除的原則和技術(shù)。理解：PICC維護(hù)技術(shù)的原則和重要性運(yùn)用：正確維護(hù)PICC,達(dá)到安全、長(zhǎng)期使用的目標(biāo)PICC目前已逐步在臨床得到廣泛使川，PICC穿刺后維護(hù)的質(zhì)量直接影響著導(dǎo)管留置的安全性及使用期限，PICC穿刺后維護(hù)包括穿刺局部的消毒和敷料的更換、導(dǎo)管體外部分的固定、導(dǎo)管的沖封管等，每一步都非常重要，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在導(dǎo)管留置時(shí)間超過1周后，由于輸液接口導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占51%,與不規(guī)范的操作有很大關(guān)系。因此，加強(qiáng)PICC留置期間的維護(hù)和管理，規(guī)范操作流程，對(duì)有效地預(yù)防PICC穿刺后

2、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是非常重要的。、導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定1 .目的正確固定導(dǎo)管，防止松脫，達(dá)到導(dǎo)管安全、患者舒適、長(zhǎng)期使用的目標(biāo)。2 .原則每周更換導(dǎo)管固定位置一次，如松脫或打折必須重新消毒固定。3 .操作步驟(1)用物準(zhǔn)備：PICC換藥包、清潔手套l副、無菌手套1副、75%乙醇、絡(luò)合碘、透明敷貼、膠布。(2)操作流程1)按照本節(jié)“敷料更換”中操作流程的1)5)進(jìn)行皮膚消毒。2)皮膚消毒待干。3)導(dǎo)管固定位置選?。何挥谥庀碌膶?dǎo)管，將導(dǎo)管外露部分朝肘下放置呈S形或C形等形狀，避免導(dǎo)管形成直角或銳角；位于肘上的導(dǎo)管，將導(dǎo)管外露部分末端避開肘部，選取合適的位置放置呈S形或C形等形狀，避免導(dǎo)管形成直角或銳

3、角。4)貼膜：貼膜以穿刺點(diǎn)為中心，覆蓋全部體外導(dǎo)管，敷料、導(dǎo)管、皮膚三者全一。下緣固定到連接器的翼形部分的一半或整個(gè)圓盤。5)膠帶固定：第一條膠帶以蝶形交叉方式同定連接器或圓盤，第二條膠帶橫向貼覆加強(qiáng)固定。4.固定的注意事項(xiàng)(1)貼透明貼膜(10cmx12cm)時(shí)要做到無張力粘貼,防止患者因活動(dòng)而發(fā)生貼膜翹起，脫落。注意穿刺點(diǎn)應(yīng)正對(duì)透明貼膜中央，避免造成機(jī)械性張力性損傷。輕捏透明貼膜下導(dǎo)管接頭突生部位，使透明貼膜與接頭、皮膚充分粘合。用指腹輕輕按壓整片透明貼膜、使皮膚與貼膜充分接觸，避免水汽積聚。(2)無菌透明敷料固定時(shí)，不要將膠帶直接固定在導(dǎo)管上，這樣會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管老化，也有可能在撕除膠帶時(shí)損傷

4、到導(dǎo)管，應(yīng)該將膠帶固定在連接器的翼形部分或圓盤上，貼膜下的第一條膠帶選用無菌的。二、敷料的更換1.目的(1)防止穿刺點(diǎn)感染、貼膜過敏等帶管并發(fā)癥的發(fā)生(2)增加患者舒適度。2 .更換敷料的原則(1)更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴口罩、無菌手套和準(zhǔn)備必要的更換敷料所需用品。(2)PICC穿刺時(shí)建議使用無菌透明貼膜(規(guī)格為10cmX12cm)固定，無菌透明貼膜使導(dǎo)管入口與外界環(huán)境隔離，便于觀察導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)，使其牢固，防止導(dǎo)管移動(dòng)。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置人后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換12次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染(或可疑污染)、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管固定時(shí)更換。(3)如需用紗布，通常應(yīng)用于透明

5、貼膜下面，每48小時(shí)更換一次。使用紗布時(shí)不應(yīng)將紗布放在導(dǎo)管下面。導(dǎo)管位于紗布和透明貼膜之間，則導(dǎo)管與透明貼膜不可分開，在更換貼膜時(shí)導(dǎo)管有被拔生的危險(xiǎn)。(4)更換透明貼膜后應(yīng)清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。(5)更換透明貼膜時(shí)固定膠帶也應(yīng)更換。(6)更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)消毒患者皮膚。(7)不可延長(zhǎng)貼膜使用時(shí)間，更換貼膜前應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無紅、液體滲生或水腫，觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛和硬(8)測(cè)量并記錄上臂圍。注意：所有的醫(yī)護(hù)人員都用同一種方法測(cè)量，避免數(shù)據(jù)誤差的發(fā)生。如果臂圍增加2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)報(bào)告給醫(yī)師，早診斷早治療。3 .操作步驟(1)用物準(zhǔn)備：換藥包、清潔手套l副、無菌手套1副

6、、75%乙醇、絡(luò)合碘、透明敷貼、膠布。(2)操作流程1)洗手，戴口罩，測(cè)量并記錄上臂臂圍，量法為從肘窩處向上量10cm處測(cè)量臂圍。觀察置管部位有無紅腫，有無硬結(jié)。2)戴清潔手套，用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤或連接器，另一只手以導(dǎo)管進(jìn)口為中心，將敷貼從四周向?qū)Ч苓M(jìn)口處剝離，從穿刺點(diǎn)下方至上方撕下敷貼，膠帶固定導(dǎo)管連接器，以防導(dǎo)管脫生。3)觀察穿刺點(diǎn)導(dǎo)管刻度，檢查穿刺點(diǎn)局部有無腫脹、滲生物、發(fā)紅。4)脫清潔手套，快速洗手，打開換藥包，戴無菌手套，在患者手臂下鋪無菌巾5)乙醇棉球脫脂、去膠跡至少3次，絡(luò)合碘棉球消毒3次。以導(dǎo)管進(jìn)口處為中心向外做螺旋狀擦拭消毒，包括穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管體外部分和連接器及輸液

7、接頭，消毒范圍直徑應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心A20cm,兩側(cè)至手臂緣。待消毒液完全干燥后，以穿刺點(diǎn)為中心，貼上透明敷貼(圖2-37)o6)記錄更換敷貼的時(shí)間、日期及操作者。4 .汪息要點(diǎn)(1)導(dǎo)管不能跨越皮膚打折區(qū)及肘部的彎曲，可發(fā)生導(dǎo)管間斷阻塞。(2)如果患者對(duì)透明貼膜過敏或皮膚較脆弱?？捎霉z型皮膚貼布(常用于胃造痿)。用無菌剪刀剪一塊與透明貼膜同樣大小的果膠型貼布。在貼布的中間打一個(gè)小孔，消毒準(zhǔn)備皮膚后固定于穿刺部位，然后再粘貼無菌透明貼膜。這使透明貼膜貼在果膠物質(zhì)上，而不是直接貼在患者皮膚上。這種情況下，應(yīng)該經(jīng)常觀察透明貼膜附著是否牢固。(3)每次需更換導(dǎo)管外露部分固定位置，以防皮膚壓瘡。(4)

8、不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分露在貼膜外。(5)不能在導(dǎo)管外露部分貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管。(6)導(dǎo)管、皮膚、貼膜三者合一，避免導(dǎo)管進(jìn)由體內(nèi)。(7)如導(dǎo)管有部分進(jìn)入體內(nèi)，可以退由至原有的長(zhǎng)度。禁止向體內(nèi)插入已脫生的導(dǎo)管。如導(dǎo)管發(fā)生脫由，應(yīng)照片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，據(jù)情況做相應(yīng)的處理。(8)如選擇使用皮膚保護(hù)劑，應(yīng)使其干燥。三、沖封管技術(shù)1 .目的防止血液、藥液堵塞導(dǎo)管。2 .沖封管時(shí)間(1)靜脈治療前后。(2)輸液完大分子物質(zhì)后(如TPN、脂肪乳、甘露醇、50%葡萄糖溶液等)或前組速度快+后組速度慢的中間(化療泵)。(3)輸血后及抽血后。(4)連續(xù)輸液12小時(shí)。輸液間隙，每7天維護(hù)一次。(5)輸液接頭破損或有血漬

9、時(shí)應(yīng)及時(shí)維護(hù)。3 .沖封管的要點(diǎn)(1)輸液前用10ml0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管，輸液后10ml0.9%氯化鈉溶液脈沖沖管加正壓封管。小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂，在測(cè)定導(dǎo)管壓力前，嚴(yán)禁使用小規(guī)格注射器。（2）抽血或輸血及輸液完大分子（如TPN、脂肪乳、甘露醇、5001葡萄糖液等）后及時(shí)應(yīng)用20m10.9%氯化鈉溶液脈沖沖管加正壓封管。（3）輸人大分子、高黏稠藥品后絕對(duì)不能用靜滴或推注時(shí)方式?jīng)_管代替脈沖沖管加正壓封管（圖2-38A）o脈沖：產(chǎn)生正負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈（圖2-38C）。正壓：脈沖產(chǎn)生負(fù)壓使血液反流進(jìn)導(dǎo)管，剩余2m

10、l直推產(chǎn)生正壓防血液反流堵管（圖2-38B）.封管液濃度（1）不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液。（2）0-10u/m1稀釋肝素液（一支12500U肝素加入1250ml0.9%氯化鈉溶液中）o4 .封管方式：SASH:S-0.9%氯化鈉溶液；A-藥物注射；S-0.9%氯化鈉溶液；H-肝素溶液。SASH就是在給予肝素不相容的藥物/液體前后均使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題而最后用肝素溶液封管。5 .封管液量為了達(dá)到適當(dāng)?shù)母嗡鼗?，美?guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）推薦封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容積。通常成人為12ml,兒童為0.51ml。應(yīng)足夠徹底清潔導(dǎo)管壁，采血或輸注藥物后尤為

11、重要。6 .正壓封管在封管時(shí)必須使用正壓封管技術(shù)，以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。在注射器內(nèi)還有最后2ml封管液時(shí)，以邊推注藥液邊退針或用“直由”方式螺旋分離注射器與接頭，嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器（小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂）。7 .注射器的選擇必須大于或等于l0ml注射器，嚴(yán)禁使用小于l0ml的注射器一一小于l0ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力（表2-5）。如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂。如果必須使用小劑量的藥物，應(yīng)將藥物稀釋于較大規(guī)格的容器內(nèi)或在給藥前先測(cè)試導(dǎo)管內(nèi)張力，方法：使用l0ml注射器或更大的注射器注射0.9%氯化鈉溶液，如未遇阻力，則可使用小

12、規(guī)格注射器，緩慢輕柔注射藥物。如遇阻力應(yīng)立即放棄這種操作方法并通知醫(yī)師。絕不應(yīng)用力注射任何注射液。嚴(yán)禁使用用于放射造影的注射泵。通常輸液容器在重力輸液下的高度為90cm,壓力為1.3psi或70mmHg。表2-5各類注射器壓力表注射器規(guī)格壓力（單位psi）1ml注射器1503ml注射器1205ml注射器9010ml注射器60.操作流程（1）用物次血：絡(luò)合碘、無菌棉片或棉簽1名、清潔手套1副、10ml注射器2支、肝素鈉稀釋液（010U/ml稀釋肝素液）。（2）操作步驟1）洗手，戴口罩、手套。2）無菌方法抽取l0ml以上的0.9%氯化鈉溶液，用絡(luò)合碘棉片或棉簽擦拭消毒輸液接頭表面。3）肝素帽沖管法

13、：使用脈沖正壓封管技術(shù)，先用脈沖方法沖管，在注射器內(nèi)還有最后2ml封管液時(shí)，用正壓方式以邊推注藥液邊退針的方法，分離注射器。4）無針輸液接頭沖管法：前端開口式使用脈沖正壓封管技術(shù)。先用脈沖方法沖管，在注射器內(nèi)還有最后2ml封管液時(shí)，用正壓方法邊推注封管液邊分離注射器。9 .注意要點(diǎn)(1)在每次輸液前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，并抽回血來判斷導(dǎo)管功能。(2)INS2011版指南推薦一次性使用裝置，包括單劑量小瓶和預(yù)充式?jīng)_洗器是沖洗導(dǎo)管和封管的首選。(3)當(dāng)藥物與不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液和(或)肝

14、素封管液。(4)對(duì)于使用任何濃度的肝素封管液的術(shù)后患者，建議從第4天起到第14天，或直到停止使用肝素鈉這一段時(shí)間內(nèi)，每2-3天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)1次。(5)建議在治療間歇期，最好使用10U/ml的肝素封管液來封管。四、輸液接頭更換1 .目的防止導(dǎo)管內(nèi)污染。2 .原則(1)7天更換1次。(2)如輸液接頭損壞或有血漬時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，輸液接頭取下時(shí)必須重新更換。(3)對(duì)使用前端開放型導(dǎo)管時(shí)，注意導(dǎo)管與輸液接頭分離時(shí)，關(guān)閉導(dǎo)管，避免氣栓。3.操作步驟(1)用物準(zhǔn)備：無菌棉片或棉簽1包、乙醇、輸液接頭1個(gè)(圖2-39)、10ml注射器1支、10ml0.9%氯化鈉溶液1支。(1)操作流程1)無菌方法打開輸液接頭

15、，0.9%氯化鈉溶液預(yù)沖排盡空氣備用。2)取下舊的輸液接頭：前端開放型導(dǎo)管先關(guān)閉導(dǎo)管，然后取下舊輸液接頭，再用乙醇棉片或乙醇棉球螺旋消毒導(dǎo)管螺紋口及外圍15遍，連接輸液接頭；三向瓣膜型導(dǎo)管直接取下舊輸液接頭，用乙醇棉片或乙醇棉球螺旋消毒導(dǎo)管螺紋口外圍15遍，連接輸液接頭。3)用10ml0.9%氯化鈉溶液(或肝素鈉鹽水)注射器脈沖正壓封管。五、導(dǎo)管的修復(fù)1 .目的恢復(fù)導(dǎo)管的完整性，使其能輸注通暢，無滲漏。2 .原則(1)嚴(yán)格無菌操作。(2)前端開口式導(dǎo)管體外部分發(fā)生破損或斷裂時(shí)只能拔管。(3)三向瓣膜式導(dǎo)管體外部分破損或斷裂可進(jìn)行修復(fù)。3.操作步驟(1)用物準(zhǔn)備：清潔手套1副、無菌手套1副、換藥

16、包，無菌剪刀1把、絡(luò)合碘、乙醇、棉簽、透明敷料(10mlX12cm)、接頭、連接器1個(gè)、10ml注射器1支、100ml0.9%氯化鈉溶液l袋。(2)操作流程1)洗手，戴口罩、戴清潔手套。2)患者平臥，置管側(cè)上肢外90。小心地拆除原有敷料，檢查導(dǎo)管的破損部位，以確定剪斷導(dǎo)管的位置。3)打開無菌換藥包，戴無菌手套，按穿刺部位消毒方法消毒導(dǎo)管外露部分和穿刺點(diǎn)周圍法消毒導(dǎo)管外露部分和穿刺點(diǎn)周圍20cm的范圍3遍。4）用無菌剪刀以直角剪斷導(dǎo)管破損部分，去掉受損導(dǎo)管。5）抽取10ml0.9%氯化鈉溶液預(yù)沖連接器，安裝連接器（圖2-40）,確定減壓套筒與金屬柄鎖牢。6）在連接器上接好注射器，抽回血確定導(dǎo)管通

17、暢，用20ml0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管，連接輸液接頭后再次沖管。7）用透明貼膜及膠布妥善固定導(dǎo)管，拍片定位：8）做好相關(guān)護(hù)理記錄。4.注意事項(xiàng)導(dǎo)管尖端如在上腔靜脈，則可繼續(xù)使用，如導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈則作為中期或短期導(dǎo)管使用。六、導(dǎo)管的拔除1 .目的完整安全地拔除導(dǎo)管。2 .原則（1）原PICC留置時(shí)間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用（2）導(dǎo)管拔除應(yīng)遵醫(yī)囑。3 .操作步驟（1）用物準(zhǔn)備：清潔手套、無菌手套、絡(luò)合碘、換藥包、小紗（2）透明敷貼（10cmXl2cm）。（2）操作流程1）核對(duì)拔管醫(yī)囑。2）洗手，戴口罩、手套。3）患者平臥，戴清潔手套，撕下貼膜。打開換藥包，用無菌手套，用絡(luò)合碘消毒并濕潤(rùn)穿

18、刺點(diǎn)，輕柔勻速地拔由導(dǎo)管。4）用紗布按在穿刺處23分鐘壓迫止血。5）無由血后，用敷料封閉式固定皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，告知患者24小時(shí)后才能取下。6）檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度、有無損傷或斷裂，必要時(shí)剪下前端做細(xì)菌培養(yǎng)（圖2-41）。4.注意事項(xiàng)導(dǎo)管的留置時(shí)間應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的有效期與治療時(shí)間決定，在沒有由現(xiàn)并發(fā)癥指征時(shí)，PICC管可一直用作靜脈輸液治療至留置有效時(shí)間。（1）導(dǎo)管拔除時(shí)，患者平臥，做好解釋工作，從穿刺點(diǎn)部位緩慢勻速撥由導(dǎo)管，切勿過快過猛。（2）立即壓迫止血，封閉皮膚創(chuàng)口，防止空氣栓塞，用敷料封閉式固定。(3)測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無操作或斷裂。(4)做好相關(guān)護(hù)理記錄。附2-10PICC維護(hù)操作【

19、目的】1 .遵守標(biāo)準(zhǔn)操作流程，保證導(dǎo)管局部的無菌狀態(tài)，預(yù)防感染。2 .妥善固定敷料，避免松脫。3 .保持導(dǎo)管通暢，防堵塞?！静僮髑皽?zhǔn)備】.評(píng)估患者并解釋(1)評(píng)估：檢查穿刺點(diǎn)局部有無腫脹、滲生物、發(fā)紅；觀察外露導(dǎo)管刻度；測(cè)量臂圍，臂圍與PICC置管時(shí)相比大于2cm懷疑血栓的發(fā)生。(2)解釋：操作前向患者及家屬解釋更換敷料的目的、方法及注意事項(xiàng)，獲得患者的配合。1 .患者準(zhǔn)備了解敷料更換的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。(2)排空大小便，取合適體位。2 .護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩，戴手套。3 .用物準(zhǔn)備PICC換藥包（小藥杯2個(gè)分別放入棍球5個(gè)和4個(gè)，彎盤1個(gè)，鉗子2把，紗布2塊、無菌巾1塊）、無菌手套l副、清潔手套1副、75%乙醇、絡(luò)合碘、透明敷貼、輸液接頭1個(gè)、10ml注射器2支、10ml0.9%氯化鈉溶液1支、稀釋后的肝素鈉溶液、膠布、尺、砂輪、無菌持物鉗、無菌紗布、筆。PICC維護(hù)操作步驟步驟具體操作壯思點(diǎn)撕脫敷料1 .患者手外展，與身體呈45。90。，暴露穿刺位置情況2 .操作者洗手、戴口罩3 .一只手固定住導(dǎo)管連接器，另一只手以穿刺點(diǎn)為中心，將敷貼從四周向中央剝離，從穿刺點(diǎn)由卜至上撕卜敷貼據(jù)出血情況戴手套，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防固定導(dǎo)管，防導(dǎo)管脫出