個案護理 曹霞

1、感染性休克患者個案護理蘇州九龍醫(yī)院曹霞關(guān)鍵字 感染性休克 護理 【摘要】本文是通過對一例感染性休克患者，總結(jié)了相應的臨床實踐經(jīng)驗。目的：探討感染性休克護理中常見問題，分析感染性休克患者的護理措施，從而整理出一套感染性休克患者的護理措施。結(jié)果通過治療及有效的護理措施，積極預防并發(fā)癥發(fā)生,做好病人的心理護理等病人轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。實質(zhì)是病原微生物侵入機體導致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)。當

2、嚴重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。二、病例摘要1、病史患者張三男，男，64歲9月16 日 因“肺癌化療后6天，血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院診斷：左肺非小細胞癌非特殊型；血小板低下；10月14日 因血氧低轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入診斷：重癥肺炎；感染性休克；左肺非小細胞癌非特殊型；轉(zhuǎn)入時，患者神志清，T 39.0；R 24 次/分；P155 次/分；BP：96/46mmHg（多巴胺10ug/kg.min）; SpO2 80%;呈突眼征，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，經(jīng)口氣管插管下吸氧，雙肺呼吸音粗，可聞及中量粗濕羅音及中小水泡音。心律不齊。治療

3、：給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測cvp,留置右腔閉式引流管引出血性胸腔積液，給予抗炎、營養(yǎng)、增強抵抗力，抗心律失常、強心、血管活性藥物等治療。既往史 ： 膀胱結(jié)石手術(shù)史，前列腺增生史，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史個人史 ：吸煙史30多年，每天10支婚育史 ：已婚，配偶健康狀況良好，現(xiàn)有1子1女。過敏史：無輔助檢查：血常規(guī)項目10-1510-1610-1710-18白細胞40.5337.3325.7419.56中性粒細胞96.193.992.192.9紅細胞2.432.482.322.45Hb71726671血小板1591205654血氣分析項目10-1510-1610-1710-18PH

4、7.387.3847.357.31PaCO254.255.8057.551.1PaO265.164.393.269.6SB5.47.55.6-0.5氧合指數(shù)658511799.4腎功能項目10-1510-1610-1710-18BUN11.27.519.639Cr98.610891153 影像學檢查10月16（左邊）結(jié)果：兩肺多發(fā)滲出病變較前減少，右胸腔積液較前減少三、發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)及其處理發(fā)病機理：炎癥反應和多器官功能障礙學說 - 致病因素 應激激素分泌 組織缺血缺氧 血管收縮 炎癥細胞 兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制 腎上腺能受體敏感性下降 內(nèi)臟血管重新開放(再灌注) 炎癥介質(zhì)(TNF、血小

5、板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成 SIRS 瀑布效應微循環(huán)障礙、休克MODS臨床表現(xiàn)：休克早期：多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。 休克期：隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、反應遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30m

6、l/h。 休克晚期：可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。診斷標準1、有明確的感染灶；2、有全身炎癥反應存在；3、收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥物維持；4、伴有器官組織的低灌注；5、血培養(yǎng)有致病微生物生長。治療1、感染的集束化治療（sepsis bundle） （1）6h內(nèi)達到復蘇目標： 中心靜脈壓（CVP）812mmHg； 平

7、均動脈壓>65mmHg； 尿量>0.5ml/kg/h； 確診嚴重感染后立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施： 血清乳酸水平測定； 抗生素使用前留取病原學標本； 急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg； 持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復蘇使CVP>8mmHg。 時間緊迫，盡可能在12小時內(nèi)放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和，開始液體復蘇，6小時內(nèi)達到以上目標，“黃金6小時”（2）“白銀24小時”24小

8、時集束化治療內(nèi)容：積極的血糖控制，150mg/dl； 小劑量糖皮質(zhì)激素的應用；機械通氣患者的平臺壓30cmH2O；重組活化蛋白C的使用。 護理措施：（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征（2）輸液過程的護理 迅速擴容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。（3）積極控制感染 按醫(yī)囑及時應用抗生素，觀察其療效及副作用；按時霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時換藥，促進愈合。三、為病人進行體格檢查并診斷出其問題2012-10-18護理評估生命體征 ：體溫38.5度 呼吸22次/分 心率88次/分 血壓112/71mmHg spo2100%生理模式一級行為評估二級刺激評估1、呼吸系

9、統(tǒng)經(jīng)口氣管插管，機械通氣，采用SIMV+PSV型：FiO250% PEEP 7cmH2O，SpO2 100%，PaO293mmHg，PaCO2 57.5mmHg，氧合指數(shù) 117；聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及較多中小水泡音，吸出少量黃白粘痰。右側(cè)胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差與肺癌、肺部感染有關(guān)2、循環(huán)功能持續(xù)心電監(jiān)測,持續(xù)泵入去甲腎0.3ug/kg/min,血壓112/71mmHg,HR88次/分；CVP 8cmH2O；尿量：30-70ml/h。胸腔血容積高與血管外肺水多與感染性休克引起心收縮力減弱有關(guān)3、神經(jīng)系統(tǒng)神志清醒，精神疲倦，可寫字示意進行交流。四肢肢力正常 疲倦與感染消耗有關(guān)4、

10、水及電解質(zhì)雙上肢浮腫，尿量：30-70ml/h；PH：7.35；CVP：8cmH2OK：4.23mmol/L；Na：139.8mmol/LCl：102mmol/L；血白蛋白29mmol/L浮腫與低蛋白血癥有關(guān)5 消化系統(tǒng)患者留置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，能全力1000ml/ 每天，靜脈補充乳化脂肪。無腹脹，腸鳴音5次-分，血白蛋白29mmol/L血蛋白低與輔助呼吸、消耗增加有關(guān)6、泌尿系統(tǒng)術(shù)后留置導尿，尿液顏色黃色。尿量：30-50ml/hr無7、血液系統(tǒng)白細胞：25.74109/L；中性粒細胞比值：92.1%紅細胞：2.321012/L；Hb：66 g/L；血小板：56109/L白細胞高與感染有關(guān)；

11、貧血與肺癌引出血性積液有關(guān)8、皮膚完整性保護右耳廓紅皮膚受壓與氣管插管固定有關(guān)9、內(nèi)分泌功能Glu：13.1mmol/L血糖高與應激性高血糖有關(guān)經(jīng)過評估(體檢)后，患者被診斷出以下7個問題：(1組織灌注量不足（2）氣體交換受損（3）清理呼吸道無效（4）體溫過高（5）營養(yǎng)失調(diào)（6）預感性悲哀（7）潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的危險。下面詳細介紹相應的護理診斷、護理目標、護理措施和效果評價。四、護理計劃護理診斷護理目標護理措施評價1. 組織灌注量不足：與外周血管阻力低有關(guān)組織灌注量恢復正常1.保持靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補充血容量2.實行液體三級管理3.嚴密觀察病情變化， 4.注意使用血管活性藥的注意事

12、項10-19持續(xù)泵入去甲腎0.5ug/kg/min,血壓102/49mmHg,HR116次/分，CVP 9cmH2O10-21患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入呼吸科2 氣體交換受損與呼吸機輔助通氣有關(guān)維持足夠氧合及通氣1定時評估呼吸功能。2使用呼吸機輔助呼吸，定期測血氣。監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），維持SaO2>95%，如有下降，應及時尋找原因。3確?；颊邞煤粑鼨C的通氣參數(shù)設(shè)定。 4 預防VAP集束化護理5 做好胸腔閉式引流管的護理10-19經(jīng)口氣管插管，機械通氣，采用IPPV型：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%，PO2 70mmHg，PCO2 51.6m

13、mHg，氧合指數(shù) 99.4，PH：7.307，聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及較多中小水泡音，右側(cè)胸管引出大量血液胸液10-21患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入呼吸科3清理呼吸道無效：與機械通氣、肺感染有關(guān)氣道通暢1. 評估呼吸道痰液2 保持呼吸機的濕化溫濕度。3 按需吸痰，保持氣道通暢。 4 嚴密觀察病人缺氧改善情況5 每班聽診肺部 6鼓勵并協(xié)助患者定時翻身 7.床頭抬高30度， 每班協(xié)助病人翻身、拍背8.遵醫(yī)囑給予藥物治療并保證液體的輸入。10-19氣道通暢，吸出黃白色痰10-21患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入呼吸科4、體溫過高：與感梁有關(guān)體溫較前下降1.監(jiān)測生命體征變化， 2.體溫過高給予物理

14、降溫并告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑藥物應用3.遵醫(yī)囑給予冰毯持續(xù)使用4.及時更換汗?jié)竦谋环?5.遵醫(yī)囑使用抗生素 10-19體溫波動于37.238.610-21患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入呼吸科5、營養(yǎng)失調(diào)：與慢性病史，疾病消耗增大有關(guān) 病人血清白蛋白水平正常。出入量正常，無浮腫現(xiàn)象1、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，輸白蛋白等2、遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，做好腸內(nèi)外營養(yǎng)的護理3、準確記錄攝入量及出入量，定時監(jiān)測血糖值及血清生化指標，做好記錄 4、注意觀察患者的皮膚彈性，肌力等10-19患者血白蛋白：.g/l，四肢水腫，腹脹軟，10-21患者于20：15臨床死亡6、預感性悲衰：與肺癌、身體不適有關(guān)心理舒適，配合治療及護理1、給予耐心、細致的護理，關(guān)心體貼病人，取得病人的信賴 2、讓病人表達悲哀情緒。在病人悲哀時，應表示理解，并維護病人的自尊。10-19病人能配合治療及護理，求生欲望強烈。10-21患者于20：15臨床死亡7、皮膚完整性受損的危險。與長期臥床、使用邊帶固定有關(guān)皮膚完整經(jīng)常變換體位避免長時間的受壓固定氣管插管的邊帶輪流更換位置，避免長時間的受壓10-19皮膚完整五、總結(jié)（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征（2）輸液過程的護理 迅速擴容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。（3）積極控制感染 按醫(yī)囑及時應用抗生素，觀察其療效及副作用；按時霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護理，防止新