職業(yè)健康檢查表19796

1、體檢序號 相 片 姓 名 單 位 單位電話 工 號 填表日期 年 月 日類 別：上 崗 前（ ） 在崗期間（ ） 離 崗 時（ ） 應(yīng) 急（ ）編 號：XKSZW/CX19A-2004職 業(yè) 健 康 檢 查 表職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)名稱： 地 址： 資格證書編號： 聯(lián)系電話： 中華人民共和國衛(wèi)生部制 說 明1、本表是根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部令第23號職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法附件2職業(yè)健康檢查表的基礎(chǔ)上制作的。2、體檢表應(yīng)張貼好相片，加蓋“錫礦山衛(wèi)生防疫站”鋼印或騎縫章。每次體檢都應(yīng)有受檢人、用人單位、體檢機構(gòu)和當(dāng)次體檢醫(yī)師的簽章，否則當(dāng)次體檢無效。3、職業(yè)健康檢查表的填寫按XKSZW/CX05-20

2、04記錄管理程序要求執(zhí)行。用人單位或受檢者應(yīng)對單位和受檢者的身份、職業(yè)接觸史、既往史、月經(jīng)史、生育史、煙酒史的真實性負(fù)責(zé)，體檢機構(gòu)對在本體檢機構(gòu)職業(yè)健康檢查的結(jié)果負(fù)責(zé)。4、職業(yè)健康檢查表存入本人職業(yè)健康監(jiān)護檔案中。如需借用或復(fù)印按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、用人單位或受檢者在30天內(nèi)向體檢機構(gòu)索取當(dāng)次體檢結(jié)果，用人單位或受檢者對當(dāng)次體檢結(jié)果有異議時，應(yīng)在發(fā)出體檢結(jié)果報告之日起15日內(nèi)向體檢機構(gòu)提出，也可以向省級體檢機構(gòu)申請復(fù)檢或在30天內(nèi)向設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生局提出申請鑒定。姓名： 性別： 出生： 年 月 日總工齡： 接害工齡： 婚姻狀況： 戶口所在地： 身份證號碼： 家庭住址： 單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系

3、電話: 毒害種類和名稱： 日 期受檢人簽名用人單位簽章用人單位簽章年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日一、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工 作 單 位車 間工 種有害因素防 護 措 施二、既往病史：病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 三、月經(jīng)史： （） 四、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 支/天、共 年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲 兩/日、共 年；六、其它：七、癥狀(一)項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1頭痛2頭(暈)昏3眩暈4失眠5嗜睡6多夢7記憶力減退8易激動9疲乏無力10低熱11盜汗1

4、2多汗13全身酸痛14性欲減退15視物模糊16視力下降17眼痛18羞明19流淚20嗅覺減退21鼻干燥22鼻塞23流鼻血24流涕25耳鳴26耳聾27口渴28流涎29牙痛30牙齒松動31刷牙出血32口腔異味項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日33口腔潰瘍34咽痛35氣短36胸悶37胸痛38咳嗽39咳痰40咯血41哮喘42心悸43心前區(qū)不適44食欲減退45消瘦46惡心47嘔吐48腹脹49腹痛50腹瀉51肝區(qū)痛52便秘53尿頻54尿急55尿血56皮下出血57皮膚搔癢58皮疹59浮腫60脫發(fā)61關(guān)節(jié)痛62肌肉酸痛63肌肉抽搐64四肢麻木65動作不靈活66月經(jīng)異常67其它（ ）68 醫(yī)生

5、簽名*有上述癥狀用“+”表示，無癥狀用“”表示八、體征（一）項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一般情況一般狀況脈 率次/分次/分次/分次/分血 壓/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg五官視力裸視力L RL RL RL R矯 正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶 體眼 底耳聽力左右鼻口 腔咽 喉鼻咽部檢查醫(yī)師（簽章）內(nèi)科心 臟肺腹部肝膽脾檢查醫(yī)師（簽章）八、體征（二）項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科身高(Cm) 體重(Kg) 甲狀腺淺表淋巴結(jié)四肢關(guān)節(jié)脊柱皮膚檢查醫(yī)師（簽章）神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃痕癥膝 反 射跟腱反射肌 力肌 張 力共濟運動感

6、覺異常三 顫病理反射檢查醫(yī)師（簽章）其它檢查醫(yī)師（簽章）九、實驗室檢查（一）：日 期血 液尿 常 規(guī)尿 糖Hbg/LRBC´1012/LWBC´109/LDCPLT´109/L蛋白RBCWBC管型NLEB九、實驗室檢查（二）：日期肝功能ALTlU/L乙 肝 兩 對 半血糖mmol/L總膽固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/LHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb九、實驗室檢查（三）：日期尿鉛（ ）尿砷（ ）尿鎘（ ） 尿汞（ ） CHEK/L AFP EB Vc -IgA九、其它（四）：日 期檢 查 項 目結(jié) 果十、超聲波、心電圖

7、檢查：日 期 B 超心 電 圖十一、X線檢查：日 期X 線 透 視X 線 攝 片十二、肺功能、純音聽力測試：日 期肺 功 能純音聽力測試十三、特殊檢查：日 期檢 查 項 目結(jié) 果十四、體檢結(jié)果與處理意見：（一） 醫(yī)師 年 月 日（二） 醫(yī)師 年 月 日（三） 醫(yī)師 年 月 日（四） 醫(yī)師 年 月 日十五、醫(yī)學(xué)觀察記錄：診 斷日 期診 斷 結(jié) 果復(fù) 查日 期復(fù)查結(jié)果及處理意見復(fù) 查 單 位十六、體檢單位審核蓋章：（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日（蓋章）年 月 日 十七、化驗及其它檢查報告粘貼處：中華人民共和國職業(yè)病防治法摘錄 第四條 勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護的權(quán)利。用人單

8、位應(yīng)當(dāng)為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護。 第十九條 （用人單位應(yīng)當(dāng)）建立、健全職業(yè)衛(wèi)生檔案和勞動者健康監(jiān)護檔案。 第三十條 用人單位與勞動者訂立勞動合同(含聘用合同)時，應(yīng)當(dāng)將工作過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇等如實告知勞動者，并在勞動合同中寫明，不得隱瞞或者欺騙。 第三十二條 對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果如實告知勞動者。職業(yè)健康檢查費用由用人單位承擔(dān)。 用人單位不得安排未經(jīng)上崗前職業(yè)健康檢查的勞動者從

9、事接觸職業(yè)病危害的作業(yè);不得安排有職業(yè)禁忌的勞動者從事其所禁忌的作業(yè);對在職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)有與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的勞動者，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原工作崗位，并妥善安置;對未進行離崗前職業(yè)健康檢查的勞動者不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。第三十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，并按照規(guī)定的期限妥善保存。勞動者離開用人單位時，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護檔案復(fù)印件，用人單位應(yīng)當(dāng)如實、無償提供，并在所提供的復(fù)印件上簽章。 第三十六條 （勞動者享有）獲得職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診療、康復(fù)等職業(yè)病防治服務(wù)（的權(quán)利）。 第四十三條 （用人單位）發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人或者疑似職業(yè)病病人時，應(yīng)當(dāng)及時向所在地衛(wèi)生行政部門報告。 第四十八條 職業(yè)病診斷、鑒定需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護等資料時，用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供，勞動者和有關(guān)機構(gòu)也應(yīng)