藥品經(jīng)營許可證(零售)申請表

1、受理編號：藥品經(jīng)營許可證（零售）申請表擬辦企業(yè)名稱：申 請 人： 填報日期： 2017年05月27日受理部門：受理日期：年月日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、本表用A4紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）下載粘貼一式三份，供申辦人在完成藥品零售企業(yè)（含連鎖門店）籌建后，申請核發(fā)藥品經(jīng)營許可證時填報；2、本表封面和表一“擬辦企業(yè)基本情況”欄的有關(guān)內(nèi)容，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報企業(yè)主要人員情況時，應提交學歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、身份證明等相關(guān)證明材料的有效復印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應真實、準確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的現(xiàn)場驗收申請材料，統(tǒng)一使用A4紙印制，自行編

2、制封面、目錄及頁碼，并裝訂成冊，連同填寫好的本表一式三份，一并逐級報送受理審查的食品藥品監(jiān)督管理部門；6、本表須填報一式三份：經(jīng)審批后企業(yè)自存一份，企業(yè)所在地的設(shè)區(qū)市、縣食品藥品監(jiān)督管理部門各存一份。申辦連鎖門店的，經(jīng)批準后，由負責審批的食品藥品監(jiān)督管理部門將簽署審批意見的本表復制一份，報省食品藥品監(jiān)督管理局備案。擬 辦 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊（經(jīng)營）地址郵編332400倉庫地址無經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍非處方藥、處方藥（禁止類、限制類藥品除外）：中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、中藥飲片。企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)個體企業(yè)類型民營投資金額（萬元）30聯(lián)系人辦公或住宅電話/手機企業(yè)主要人員情

3、況人員姓名性別年齡學歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)管機構(gòu)負責人或?qū)Ｂ氋|(zhì)管員人員構(gòu)成職工總數(shù)（人）從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)（人）質(zhì)管人員數(shù)驗收人員數(shù)養(yǎng)護人員數(shù)藥學技術(shù)人員數(shù)（總數(shù)：3人）執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師（從業(yè)藥師）藥士其他藥學中藥藥學中藥藥學中藥藥學中藥藥學中藥藥學中藥營 業(yè) 場 所、倉 庫 情 況營業(yè)場所面積(m2)100倉庫總面積(m2)無冷庫容積(m3)其中，常溫庫：m2，陰涼庫：m2倉庫、營業(yè)場所和輔助、辦公用房產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)情況說明見租賃合同（附后）主 要 設(shè) 施、設(shè) 備 情 況設(shè)施、設(shè)備名稱及數(shù)量目錄電腦（臺

4、）見設(shè)施設(shè)備目錄表（附后）總數(shù)2質(zhì)量管理用購進記錄用入庫驗收用儲存養(yǎng)護用銷售記錄用出庫復核用其他用初 審 意 見 及 現(xiàn) 場 驗 收 記 錄縣級藥監(jiān)部門初審意見年 月 日（公章）驗收小結(jié)及結(jié)論驗收人員簽字組長： 成員：驗收時間：年月日審 批 意 見公 示 情 況公示時間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日發(fā) 證 部 門 審 批 意 見審 查 意 見 經(jīng)辦人： 年 月 日審 核 意 見 科室負責人： 年 月 日審 批 意 見 局領(lǐng)導： 年 月 日（公章）許 可證 的 內(nèi) 容 、 事 項企業(yè)名稱修水縣*大藥房注冊地址修水縣城南*企業(yè)法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍非處方藥、處方藥（禁止類、限制類藥品除外）：中