外周動脈疾病的基本物理檢查

1、外周動脈疾病的基本物理檢查 近年來，周圍動脈的檢查技術飛速發(fā)展、日新月異。但基本物理檢查對于某些病例來說，仍具有實用價值，常為臨床醫(yī)生采用。在此，我們對這些檢查進行詳細描述。一、皮膚顏色的檢查 皮膚顏色主要是動靜脈通暢情況及血液氧合程度來決定的。在動脈閉塞的病例，肢體末梢可表現(xiàn)為蒼白，運動及肢體抬高后表現(xiàn)尤為明顯。在嚴重缺血的病例可以發(fā)生充血，皮膚變?yōu)樯罴t色。觀察皮膚顏色的改變，應盡量在溫度適宜、自然光線的條件下進行。檢查時應注意和肢體對稱部位的顏色相對照以便發(fā)現(xiàn)顏色的差異。 1指壓試驗 用手指壓迫患者的指（趾）腹或甲床，觀察毛細血管充盈情況，壓迫時局部蒼白，松開后應迅速恢復粉紅色。如局部動脈

2、血液循環(huán)障礙，則表現(xiàn)為解除壓迫后局部充盈緩慢或局部蒼白或發(fā)紺。 2肢體抬高試驗（Buerger試驗） 病人仰臥，顯露下肢，雙下肢伸直。檢查者將病人足跟抬高使其雙下肢呈70。80。檢查上肢時，病人取坐位或站立位，雙上肢伸直高舉過頭部。1分鐘后，正常皮膚顏色保持淺紅色或稍發(fā)白，肢體缺血時則呈蒼白或蠟白色。如果肢體抬高皮色變化不明顯，可囑病人將抬高的兩足反復屈伸30秒或兩手快速握拳及放松56次后再觀察。抬高肢體后的蒼白程度與動脈阻塞的嚴重程度呈正比。蒼白范圍隨阻塞部位而異，一般略低于阻塞動脈的平面。 3肢體下垂試驗 肢體抬高試驗后立即囑病人雙下肢垂于床邊，或雙上肢下垂于身旁，觀察皮膚顏色的變化。抬高

3、肢體所出現(xiàn)的皮膚顏色的改變，正常人在10秒內即可復原。肢體缺血者可延遲到4060秒或更長時間，而且膚色不均勻呈斑塊狀。當肢體處于持續(xù)下垂位時，正常人的皮膚顏色無特殊改變或僅出現(xiàn)輕度潮紅。肢體缺血者可呈重度發(fā)紺，這是由于缺氧，肢端血管及反應性充血所致。若伴有靜脈曲張時，靜脈瓣功能不全，肢體下垂后靜脈血倒流入皮膚乳頭下層靜脈叢內，使皮膚顏色立即恢復，可以掩蓋由于動脈血循環(huán)障礙所致皮膚顏色恢復延遲的征象。 4橈、尺動脈功能試驗（Allen試驗） 先在患者的手腕處用指壓法阻斷橈動脈的血流，同時令病人進行握拳和松手交替動作若干次，促使靜脈血進一步回流，然后將手放到心臟平面，囑患者手放松，但手指不一定完全

4、伸直，觀察手指和手掌的皮色改變。如果尺動脈無梗阻，皮膚蒼白在30秒左右即轉為潮紅色；如果尺動脈梗阻，或尺動脈與手掌動脈網(wǎng)解剖異常，則皮色可以持續(xù)蒼白，直至解除橈動脈指壓以后才恢復正常。同樣方法亦可檢查橈動脈的通暢情況。由于有些病人皮色改變不容易被發(fā)現(xiàn)，故此試驗要反復進行，一般要連續(xù)進行3次。指壓橈動脈后的手指及手掌皮色蒼白，長時間不恢復，這不僅說明橈動脈本身的病變，而且提示尺動脈遠端及其分支阻塞的存在。同樣，指壓閉塞的尺動脈，也能了解橈動脈遠端及其分支的通暢情況。二、皮膚溫度的檢查 皮膚溫度也可受血液循環(huán)的調節(jié)，因個體差異較大，故個體間不能用絕對值來比較，另外身體不同部位的溫差出入較大，在同一

5、個個體對稱部位的溫差不應超過2，超過2以上或有顯著降低，提示局部肢體循環(huán)障礙，測定肢體皮溫時，應在室溫恒定(2027)的室內，安靜休息20分鐘后，取肢體不同平面的對稱部位定點測量。 三、外周動脈搏動的檢查 對于考慮有動脈疾病的患者都要對全身主要動脈的波動進行常規(guī)檢查。動脈痙攣、狹窄、阻塞或動脈瘤性擴張，都會從遠側動脈反映出來。 動脈的強度可分為增強(+)、正常(+)、減弱(+)及消失（一）。主要的動脈檢查部位是頸動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈、股動脈、胭動脈、頸后動脈以及足背動脈。動脈搏動的減弱或消失，是近心端動脈狹窄或阻塞的主要體征，可據(jù)此進一步估計動脈阻塞的病變和范圍。如果動脈搏動減弱或消失

6、是由動脈痙攣引起，則可用交感神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯或口含硝酸甘油以鑒別。檢查動脈搏動還應注意到動脈搏動的性質、硬度、結節(jié)、壓痛情況和局部的震顫，以便估計病變的硬化、狹窄、炎癥的程度，除此以外，還應除外有無心力衰竭、心律失常、縮窄性心包炎、主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進或其他非血管疾病，如皮膚增厚、皮下結節(jié)、皮下脂肪沉著以及水腫等。這些疾病都可以影響動脈搏動的傳導，檢查時都應該鑒別除外。 檢查四肢所有的主要動脈，必須雙側對比性進行觸及。觸診動脈搏動時，需要了解其深淺而施加不同程度的壓力。如橈動脈位置淺表，不加壓就可捫及，而胭動脈位置較深，檢查者檢查時應使患者膝關節(jié)稍微屈曲，雙手手指置于胭窩

7、中線稍微偏外側，并逐漸加壓。即使對同一動脈，亦應該施加不同程度的壓力，如搏動較弱的動脈，施加重壓，即可使搏動消失。重壓時，檢查者可能將自己手指動脈搏動誤認為病人的動脈搏動，為了避免這種錯誤，檢查者可與對側進行對比性檢查，或計算動脈搏動次數(shù)，即可明辨。檢查足動脈時，應注意在正常人群中約有8%的人足背動脈先天缺如。檢查時還應該注意周圍環(huán)境的溫度和檢查者手指的溫度，冰冷的手指會激起動脈痙攣，給診斷帶來困難。 四、血管雜音 在檢查所有的主干動脈時，不應忽略動脈的聽診，如有雜音，可以提示近側動脈有不同程度的病變或狹窄。血流通過病變的狹窄血管段，產生壓力階差，血流增速，產生震顫，通過淺層組織的傳遞，可在相

8、應受累段血管的體表位置聽到雜音。如狹窄明顯，即使在靜息時也會產生震顫。雜音在收縮期前半段逐漸增強，后半段降低。如果在靜息時聽到收縮期雜音延伸到舒張期，說明狹窄病變嚴重，而且側支循環(huán)也不足。在考慮有動脈硬化閉塞癥的患者，聽診范圍應當包括整個腹主一髂動脈段、股胴動脈及胭窩部位。 五、節(jié)段性肢體血壓測定 一般應用便攜式多普勒探測器（多普勒聽診器），它可測定四肢各相應部位血管的收縮壓，也可應用上述儀器測定手指或足趾血壓。測壓時應用的氣囊?guī)挾葘⒂绊憸y壓的數(shù)值，氣囊?guī)挾纫源笥诒粶y肢體周徑的20%為標準。如氣囊?guī)н^大，測得血壓將偏低；反之，如寬度過窄，血壓將偏高。標準氣囊?guī)В荷媳邸⑿⊥群王撞繎?2cm

9、×40cm的氣囊?guī)?，大腿應?9cm×40cm的氣囊?guī)В氨蹜?0cm×40cm的氣囊?guī)?，指（趾）應?. OcmX2.5cm的氣囊?guī)?。也可應?2cm×40cm氣囊?guī)Х謩e測定大腿近端和遠端血壓，但測得的數(shù)值可較上臂高2030mmHg。應用19cmX 40cm氣囊?guī)鶞y定的股動脈壓可與上臂肱動脈壓相仿。 在正常情況下，兩側肢體對稱部位所測得的血壓是相仿的。如兩側肢體對稱部位的血壓差異大于20mmHg，提示壓力降低的一側肢體動脈近端有狹窄或阻塞。 下肢節(jié)段性測壓中，常用的指標為踝肱指數(shù)( ankle/brachial index，ABI)，正常時踝肱指數(shù)

10、1.0，趾血壓為踝部血壓的60%以上ABI是動脈粥樣硬化閉塞是否明顯侵害下肢動脈的一個很好的指標。正常人與通過動脈造影術確診的外周動脈疾病患者的比較研究發(fā)現(xiàn)，ABI<O. 97對診斷周圍動脈疾病的特異性為99%，敏感性為94%。在一般人群中，將ABI定為o97可能使嚴重病變檢出的特異性減低，因此許多實驗室使用ABI0. 90作為診斷PAD的標準。 有下肢動脈阻塞性病變的患者平時踝部血壓可正常，而運動后踝部血壓明顯下降且恢復時間延長，據(jù)此產生了測壓運動試驗。常用的為平板車運動試驗( treadmill exercise)。常規(guī)將平板車坡度定在12%，轉速2km/h。運動前檢測患者在平臥位時

11、的踝部血壓。讓患者在平板車上行走，直到下肢疼痛或行走5分鐘為止。迅速讓患者平臥，每隔30秒至1分鐘測踝部血壓，直至血壓恢復到運動前水平或測30分鐘左右為止。運動后正常反應是踝部收縮壓較運動前稍有增高或無變化。有中度間歇性跛行的患者雖也能完成行走5分鐘，但ABI有明顯下降，恢復時間在10分鐘以內，重度的間歇性跛行患者則常不能完成行走5分鐘，除ABI也有明顯下降外，恢復時間也大于10分鐘。對年齡較大或患有心臟病者，在進行運動試驗時，需使用心電圖監(jiān)護。 另一種為反應性充血試驗(reactive hyperaemia)。用氣囊?guī)Лh(huán)繞股部，將氣囊加壓到大于收縮壓50mmHg，持續(xù)5分鐘后松開氣囊壓。前4

12、分鐘每隔30秒測踝部血壓一次，4分鐘之后每1分鐘測踝部血壓一次，直至血壓恢復到試驗前水平或測10分鐘為止。當阻斷股部動脈血流后，遠端組織缺血、酸性代謝產物蓄積，使局部血管擴張，周圍血管阻力降低。該試驗主要觀察踝壓下降的程度和踝壓恢復所需要的時間。在正常肢體，股部血壓帶放氣后，踝壓也有暫時的輕度下降，但很快即恢復。有中度和重度間歇性跛行患者的肢體，踝壓均有明顯下降，踝壓恢復也較慢。但與運動試驗相比，本試驗踝壓下降的程度相近，而踝壓恢復的時間則較快。正常肢體ABI下降后應大于o8，股部血壓帶放氣后1分鐘內ABI應恢復到原來的90%。如肢體有輕度間歇性跛行，在第一分鐘內應恢復到80%90%，如恢復慢

13、說明病變較重。本試驗優(yōu)點是無需特殊的設備，臥床的病人也可在床上進行，但試驗可給患者帶來一定痛苦，并可加重肢體缺血。目前在各種影像學檢查的支持下，測壓運動試驗的作用正在逐漸減少。六、脈搏容積記錄 用于檢測階段血壓的套囊可與體積描記設備相連，以記錄肢體隨著每次脈搏搏動發(fā)生的體積變化以及脈搏體積變化。脈搏體積波形可用于評估發(fā)生鈣化部位的動脈血流，因為這種方法不依賴于套囊對鈣化動脈的阻斷。每只套囊依次被充氣至預先設定的壓力值，一般大于65mmHg。在每一個心動周期，肢體體積發(fā)生的變化會引起相應套囊的壓力變化。脈搏體積記錄(pulse volume recording，PVR)要求校正套囊內的體積量。 每一側肢體都要記錄脈搏體積波形，PVR分析以波形形狀、信