醫(yī)院門診就醫(yī)流程改進

1、基于信息技術的醫(yī)院門診流程再造研究1 引言牛津英語大辭典（Oxford English Dictionary）對流程（Process）的定義是，“一個或一系列連續(xù)有規(guī)律的行動，這些行動以確定的方式發(fā)生或執(zhí)行，導致特定結果的實現一個或一系列連續(xù)的操作（Operation）?！?Oxford University Press,1978)所謂的就醫(yī)流程，就是病人就醫(yī)開始到結束的一系列活動，它屬于醫(yī)院的內部行為，醫(yī)院安排作用較強。醫(yī)院的業(yè)務流程不同于一般企業(yè)，它是一個流程系統(tǒng)，由三大類流程作為支撐，分別為核心流程、支持流程和管理流程，其中核心流程又可以細分為門診流程、急診流程和住院流程。考慮到無論服務

2、的“面上”，還是“量上”，對病人影響最大的流程是門診流程。因此在本次就醫(yī)流程討論的重心放在“門診就醫(yī)流程”。The definition of word “process” in Merriam-Websters Collegiate Dictionary is “a natural phenomenon marked by gradual changes that lead toward a particular result”. Hospital process is defined by patient activities from beginning to end of hospit

3、alization. It is an internal behavior under the arrangement and control of hospital itself. The business process of hospitals is different from normal enterprises. It is a workflow system, supported by three categories of workflows, which are core workflow, supportive workflow and management workflo

4、w. The core workflow comprises outpatient workflow, emergency workflow and inpatient workflow. Taking into account the volume of outpatients and current service quality, outpatient workflow is essential to the patient satisfaction. Therefore this paper focuses on “outpatient workflow”.有學者通過問卷調查法隨機抽取

5、200名門診患者，對當日門診數據及門診各部門相關工作情況進行分析，研究發(fā)現目前我國大部分醫(yī)院人均掛號至就診時間平均為157.2 分鐘，診室診斷時間為18.89 分鐘，預約至檢查時間平均為106.4 分鐘，取藥等待時間平均為12.84 分鐘(何謙, 廖清書, 劉建萍, 2005)。以上數據直觀說明了醫(yī)院門診流程再造的緊迫性，如何從患者的角度考慮安排就診過程，簡化門診流程的各個環(huán)節(jié)，減少患者在門診的停留時間，以達到科學管理，提高門診整體服務水平。Some researchers interviewed 200 outpatients randomly by using questionnaires

6、 and analyzed the daily data from outpatient departments (OPD). It showed that in most hospitals in China, in average the waiting time from visit registration to doctor consultation is 157.2 minutes, the time of consultation is 18.89 minutes, the waiting time from appointment to examination is 106.4

7、 minutes, the waiting time for pharmacy dispensary is 12.84 minutes (何謙, 廖清書, 劉建萍, 2005). The above data explicitly illustrated the immediate urgency of hospital outpatient process reengineering. How we can re-arrange the process of outpatient visit and how we can simplify the steps to decrease wait

8、ing time are questions in order to improve OPD service by scientific management.由于“醫(yī)院流程再造(Hospital process reengineering)是一種有關作業(yè)改善的哲學，它在對原有流程深刻理解和科學分析基礎上，以病人為核心，通過對原有流程進行系統(tǒng)性重新整合或重組，增加流程中有價值的活動，減少無價值活動，以達到改善服務質量，提高對病人特殊需要的反應速度和降低工作成本的目的”(馮薇, 2005)，本研究主要從三部分來分析醫(yī)院流程再造活動：一是對現有流程的科學分析以及存在的問題剖析；二是找出現有問題原因

9、并提出再造分析思路；三是提出改進方案，給出流程再造后的流程圖。Hospital process reengineering is a philosophy to improve operations. It is based on the profound understanding and scientific analysis, to refactoring or regrouping previous workflow operations systematically from a patient centric point of view, to increase value add

10、ed activities and decrease valueless activities, for the purpose of improving service quality, accelerating response to patient and reducing cost. (馮薇, 2005). This paper analyzes the process reengineering activities in three folds. Firstly we analyze existent workflow and problems. Then we explore t

11、he reasons to the problems and paradigm to process reengineering. Thirdly, we propose improvement plan and workflow diagram after process reengineering. 2 醫(yī)院傳統(tǒng)門診流程現狀及存在的問題OPD workflow and existent problems 2.1現狀 Current situation一般看來，普通門診大致可以區(qū)分為“掛號-診斷-檢查-處方-取藥-治療”這幾個過程，但在實際過程中，醫(yī)院門診流程并不是清晰的呈現出以六個流程，而

12、出現了“五多一短”的現象，即1）醫(yī)院病人集中多，2）治療環(huán)節(jié)多，3）人群雜、病種多，4）應急變化多，5）醫(yī)生變換多，6）診療時間短。Theoretically, an outpatient visit can be divided into procedures of registration, diagnosis, examination, prescription, pharmacy dispensary and treatment. However, in practice, OPD workflow presents a more complicated process with a

13、phenomenon of 1) large volume of patients, 2) complex medical tasks, 3) mixed groups of patients and miscellaneous diseases, 4) various emergency cases, 5) variation of caregivers services and 6) short time of consultation.圖1：醫(yī)院門診流程現狀2.2問題與挑戰(zhàn)圖2：門診流程工序現狀分析表1 就診流程程序統(tǒng)計活動次數操作9移動8檢驗1等待98總計276由于病人到醫(yī)院就診時間是

14、一個隨機事件（取決于病人生病的客觀事實）且取決于病人的主觀意向，因此，就診時間往往比較集中，門診高峰現象是門診工作最顯著的特點之一。深層次的研究可以發(fā)現，導致這一現象的直接原因是患者有效就診時間很少（大約只占患者在醫(yī)院時間的10%），而如果將病人有效就診時間提高到30%，病人在醫(yī)院的停留時間將會減少三分之二；若提高到50%，則減少了將近五分之四的停留時間(韓煒, 2004)。為了醫(yī)院更好的實施門診流程再造，研究首先對現有流程進行了梳理(如圖1所示)，以更好的發(fā)現問題、解決問題，為下一步流程再造夯實基礎。由圖1不難發(fā)現，現有流程存在以下幾個方面的問題。Time of patient visit

15、is a random event depending on patient subjective intention. Patient visit time tends to be centralized. High peak phenomenon is one of the most significant characteristics in outpatient department. Another significant phenomenon is that effective time for seeing a doctor is very short, which only c

16、omprise 10% of patient time in hospital. If we can increase the effective consultation/treatment time to 30%, patient waiting time will be reduced by two thirds. If we increase it to 50%, patient waiting time will be reduced by four thirds(韓煒, 2004). In order to better implement OPD process reengine

17、ering, we first analyzed the existent workflow, as shown in figure 1, in order to analyze the problem and further solve the problem. (1) 自然過程長。完成一次看病過程，大致要排6次隊(掛號、候診、檢查劃價、付費、藥品劃價、取藥)，付三次費（掛號費、藥費、輔助檢查費）1. Large number of steps: in order to complete a hospital visit, a patient need to wait in lines fo

18、r six times (registration, waiting for consultation, pricing for examination, payment, medication pricing, pharmacy dispensary), and pay three times (registration fee, medication fee and examination fee).(2) 門診“三長一短”。掛號時間長、候診時間長、檢查取藥時間長以及診察時間短。2. OPD three longs and one short. Registration time is l

19、ong; waiting time for consultation is long; waiting time for medication/examination is long and consultation/treatment time is short. (3) 檢查過程過于煩瑣。部分檢查預約，如CT、B超等；部分檢查具有特殊要求，如空腹、腸道清理等；檢查場所分散。3. Examination process is overly complicated. Some examination needs on-site schedule, e.g. CT, Type-B Ultraso

20、nic. Some examinations have special requirements. e.g. limosis or intestinal requirement. Some examinations are remotely distributed. (4) 導醫(yī)服務欠缺，服務標識不清。病人盲目流動4. Lack of guide service and clear signs. Patients walk around without clear roadmap. 這些現象導致病人在門診無效、非診治時間延長(如圖2以及表1所示)，造成門診的擁擠，病人的煩躁，醫(yī)院和病人成本（金

21、錢、時間）增加，導致醫(yī)患矛盾增加，病人就醫(yī)滿意度下降，醫(yī)院服務受到社會多方指責。The phenomenon results in inefficient and long non-medical time, as shown in Figure 2 and Table 1, which further leads to OPD crowding, patient upset, hospital and patients cost increasing, medical disputes, patient satisfaction decreasing and hospital being c

22、riticized by public. 3. 醫(yī)院門診流程再造方案設計Hospital outpatient process reengineering plan3.1 流程再造的必要性Necessity of process reengineering 為了提高門診服務的運行效率，為患者提供優(yōu)質快捷的服務，流程再造以分析現有的門診流程為切入點，以減少門診流程的中間環(huán)節(jié)為突破口，提高病人的滿意度。具體而言，門診流程再造要把握三條原則：1）以病人為中心，優(yōu)化面向病人的就醫(yī)流程；2）以價值為導向，提高醫(yī)院經濟運行效率；3）以人為本，強調服務團隊的整合。In order to improve th

23、e operation efficiency of outpatient service and provide fast and high quality service, process reengineering starts from analyzing existent outpatient workflow, breaks through by reducing intermediate steps of outpatient visit to improve patient satisfaction. In this regards, outpatient process ree

24、ngineering is based on three principles. (1) Patient centric: optimize for patient hospitalization; (2) Value: guided by value to improve hospital economic efficiency; (3) People oriented: emphasize on integration of service team. 3.2分析Analysis(1) 首先明確流程中增值和非增值的環(huán)節(jié)1. Clarify value added and non value

25、 added steps.n 增值環(huán)節(jié)：就診、檢查、治療Value added activities: consultation, examination, treatmentn 非增值環(huán)節(jié)：掛號、候診、交費、取藥Non value added activities: registration, waiting, payment, pharmacy dispensary.(2) 把握病人的“排隊問題”2. Seize patient waiting problemn 每周的高峰期在星期一Peak time during a week is on Monday.n 每天的高峰期在上午Peak t

26、ime during a day is in the morning. n 上午的高峰期在9時至11時 Peak time during morning is from 9am to 11am. (3) 確定影響流程的瓶頸3. Find out the bottlenecks of processn 非增值環(huán)節(jié)耗費時間過長Non value added activities take too much time. n 空間布局不夠合理和人性化Spatial layout is not rational and humanized. n 標識不夠清晰Guiding signs are not c

27、lear enough. 門診患者就診流程中，非就診消耗時間長，存在問題多，制定相應的策略以優(yōu)化門診流程，縮短患者就診等待時間是非常必要的(何謙, 廖清書, 劉建萍, 2005)針對瓶頸，實行門診就醫(yī)流程再造或優(yōu)化In the process of outpatient visit, a large part of the time is consumed by non medical activities besides other problems. Its essential to make a strategy to optimize outpatient process and de

28、crease the waiting time of patient (何謙, 廖清書, 劉建萍, 2005)3.3 設計方法Methodology n 清除：清除對醫(yī)院服務增值無效的環(huán)節(jié)和步驟。Sweeping: clean the activities and steps not contributing to value of hospital service. n 簡化：在盡可能清除了非必要性任務之后，對于剩下的工作進行簡化。Simplification: make remaining tasks simple after cleaning unnecessary steps.n 整合

29、：經過簡化的任務應該進行整合，使其流暢、連貫，以滿足患者需求。Integration: integrate the simplified tasked to make them ease and smooth to satisfy patient requirements. n 自動化：也可稱為數字化，由于人力資源的短缺和為了使運營更有效率。Automation: also known as digitization, automate as many steps as possible to solve problem of human resource deficiency and mak

30、e operation more efficient. 4. 基于信息技術的醫(yī)院門診流程再造的措施Measures for hospital outpatient process reengineering 4.1 掛號系統(tǒng)的優(yōu)化(1) 增加咨詢和導診的服務臺。(1) Add service desk for consultation and guidance.增加了兩個環(huán)節(jié)“導診”和“預檢”是否應先講一下做什么用的？。 導診可以大大方便患者就診，減少患者因掛錯號造成的徒勞，同時由于導診的疏導和指示，可以減少醫(yī)生因患者掛錯號而進行的解答，讓醫(yī)生把更多的精力投入到診斷中。經過指示的患者在醫(yī)院的就

31、診更加順暢，事實上減少了對醫(yī)院資源的占用時間率。在診斷之前加上一個“預檢”環(huán)節(jié)，其作用是對每一個排隊的患者進行初步問診，讓必須進行輔助檢查的病人先去做檢查，待檢查結果出來之后再進行實質意義上的排隊診治。預檢則是考慮到醫(yī)生在詢問完病情后，往往需要輔助檢查手段才能下診斷結論，造成患者二次排隊得到正確診斷，患者第一次排的隊伍意義不大，患者花費很長時間的排隊其結果只是被轉移到另外一個地方，去另一次排隊。實際過程中，國內諸多醫(yī)院，醫(yī)生見到患者后略加詢問后就是開各種檢驗的單據。，但這兩個環(huán)節(jié)并非增加了患者的停留時間。從實際情況看，導診前不存在排隊環(huán)節(jié)，而預檢前的排隊要么與就診前的排隊屬同一個隊伍，要么由于

32、其對這個隊伍的疏導作用增加的時間將不會存在。把確定是否需要檢查的環(huán)節(jié)調整至預檢環(huán)節(jié)，理論上講這個環(huán)節(jié)的醫(yī)護人員完全有能力判斷是否需要進行輔助檢查，在不能判斷的情況下完全可以向醫(yī)生進行咨詢。這兩個環(huán)節(jié)的增加，其作用是抵消了就診前的排隊（將人流疏散至數個輔助檢查部門），減少了因掛錯號造成的資源浪費。We add two steps “guidance” and “pre-exam”, which will not increase the patients waiting time. In practice, (2) 網上或電話預約在通訊及網絡比較發(fā)達的地區(qū)與國家，還可以采取網絡或電話預約看病，可

33、以大大節(jié)省看病時間。以上變化帶來的結果是，減輕了醫(yī)院候診空間人群聚集的壓力，可以緩解改變醫(yī)院公共空間混亂繁雜的環(huán)境，節(jié)省醫(yī)院中的等候空間。(黃錫繆, 2003)具體實施方面，首先對公眾和病人進行教育，讓他們接受7 天內首診或復診預約觀念。在辦理預約手續(xù)交費后，當場向他們發(fā)放“實名預約票”，病人憑“實名預約票”。其次，按預約時段就醫(yī)。建議把兩個小時作為一個預約時段，例如上午8時10 時可為一個時段。再次，預約的時間最好安排在下午，這樣可在一定程度上緩解門診上午的人流高峰。它的本質是流程優(yōu)化的問題，即如何找到和解決瓶頸的問題。參考案例：餐廳18 時21 時是晚飯高峰期，為了調節(jié)人流，可以設立打折制

34、度：即18 時以前結賬的8 折，21 時以后點菜的7 折，那么顧客就會隨著價格杠桿自動調節(jié)分流。醫(yī)院可仿此做法來緩解上午門診人流高峰。建議下午就診的預約掛號費減半，這可吸引部分因為掛號費便宜而選擇下午就診的病人。這個建議不可行，醫(yī)院的掛號費都是物價局規(guī)定的，無法更改(3) 觸摸屏式自助掛號掛號、病人自助掛號，手按觸摸屏即可自己掛號，減少排隊等候。目前不論是三級醫(yī)院還是二級醫(yī)院，掛號收費環(huán)節(jié)掛號和收費是一起的，應該說掛號收費環(huán)節(jié)。自助掛號需要“自動收費”系統(tǒng)的支持。目前不論是三級醫(yī)院還是二級醫(yī)院, 在上午就診高峰時, 就診人員排長隊的現象還是比較普遍。引入門診自助掛號系統(tǒng), 可以實現自助掛號,

35、以此分流就診高峰時的就診人員在人流低谷時, 自助掛號機可以起到醫(yī)院宣傳和查詢的作用。所以適當增加門診自助掛號系統(tǒng)可以減少醫(yī)院人力成本的支出, 縮短就診高峰時段就診人員門診掛號排隊時間。4.2收費系統(tǒng)的優(yōu)化：醫(yī)院一卡通的運用醫(yī)院一卡通以磁條卡、條碼卡、卡Smartcard等識別卡為基礎, 通過使用識別設備將就診人員信息讀入醫(yī)院信息系統(tǒng)，主要是病人掛號預付費用或醫(yī)保帳戶鎖定，反應在實際操作中，門診就診卡可以避免人工輸入就診人員編碼時的錯誤其次在門診就診卡中引入現金儲值的方式，病人在接受各種輔助檢查時直接刷卡而無須付費，最終的結果是變3次收費為最后一次收費，以減少收費環(huán)節(jié)合排隊等候。此外，在應用一卡

36、通系統(tǒng)劃價等環(huán)節(jié)就一并取消了，大大的減少了病人的排隊次數，縮短了等待時間。在具體實施上，可以與本地銀行聯合，除在醫(yī)院設立沖值與取現的服務外，還應在合作銀行設立專門的沖值服務，方便病人對一卡通的管理。具體實施如下：圖3：一卡通系統(tǒng)在醫(yī)院門診的應用4.3 檢查系統(tǒng)的優(yōu)化(1) 候診優(yōu)化：候診拿號系統(tǒng)門診排隊候診系統(tǒng)排隊系統(tǒng)最早被應用于銀行系統(tǒng), 根據排隊心理學，等候時間不可知比可知等候較長時間更難以忍受。近些年來排隊系統(tǒng)逐漸在醫(yī)院得到廣泛的應用, 如門診?？频暮蛟\區(qū), 醫(yī)技檢查候診區(qū), 取藥等待區(qū)等。其主要的功能是, 通過屏幕顯示就診人員的排隊信息, 讓就診者能及時了解自己所處的候診位置以及等待的

37、大致時間，如果顯示屏采用的是等離子或液晶顯示器,還可以在顯示候診信息以外, 在空余的版面顯示娛樂或醫(yī)療信息, 減少就診人員的焦慮度。門診排隊候診系統(tǒng)的應用有效改善了候診區(qū)的秩序, 提高了就診的滿意度。(2) 建立醫(yī)囑傳輸系統(tǒng) 目前患者在診治過程中所產生的信息收集基本上都是以紙張和膠片為載體:如處方箋、檢驗單、CT 單等；患者擔負著各種單據的傳遞任務，攜帶和保存大量的單據，給醫(yī)生及醫(yī)院收集患者資料上帶來一定的困難。以患者為中心的第三代醫(yī)院信息管理系統(tǒng)OCS(Order Communication System) 即醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)就是緊緊圍繞就診過程中產生的醫(yī)療文書進行規(guī)范化管理。4.4藥房系統(tǒng)優(yōu)化

38、(1) 門診醫(yī)生站系統(tǒng)。門診醫(yī)生站系統(tǒng)是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的重要組成部分, 改變了早期醫(yī)院信息系統(tǒng)中, 由醫(yī)師手工開處方或醫(yī)技檢查單, 患者二次排隊后, 由收費員錄入處方及醫(yī)技費用的模式, 在醫(yī)師在與就診人員交流過程中, 直接通過醫(yī)生工作站錄入處方及醫(yī)技檢查單, 收費處無需錄入處方及醫(yī)技費用, 直接調取患者相關收費信息后結算, 加快了收費處的結算速度。尤其是對持儲值功能就診卡的患者, 醫(yī)師在門診醫(yī)生站中為其錄入處方或醫(yī)技檢查單, 系統(tǒng)自動從儲值金額中扣除, 患者無需二次排隊, 直接可以到相關科室獲得相應醫(yī)療服務, 直到確認結束就診, 一次性到收費處結算。門診醫(yī)生工作站在緩解收費處排隊擁擠的同時, 也提高了收費的準確性。由此可見門診醫(yī)生工作站可以顯著提高患者就診滿意度,在不改變醫(yī)院門診布局的情況下, 加速了就診速度, 增加了就診人次。因此門診醫(yī)生工作站在門診量大的醫(yī)院得到廣泛的應用。(2) 藥品自動包裝系統(tǒng)。藥品自動包裝系統(tǒng)通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)的軟件接口, 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取待發(fā)藥品的信息, 對于已使用門診醫(yī)生站的醫(yī)院信息系統(tǒng), 藥品自動包裝系統(tǒng)還可以獲得處方中藥品按頻次服用的信息, 因此在藥品自動包裝系統(tǒng)確認發(fā)藥時, 不但可以一次性包裝處方中的藥品, 而且可以按照每次服用劑量包裝藥品, 指導患者按劑量服用。藥品自動包裝系統(tǒng)的應用在提高藥品發(fā)放準確性的同時, 也增強了藥品的保存時間