中醫(yī)肝病臨證輯要

1、中醫(yī)肝病臨證輯要第一頁，共49頁。由肝炎病毒感染引起。傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、由肝炎病毒感染引起。傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率高流行面廣泛、發(fā)病率高“黃疸黃疸”、“脅痛脅痛”、“臌脹臌脹”、“癥癥積積”干擾素（干擾素（IFNIFN）、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋及）、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋及干擾素干擾素-2a-2a 中藥復(fù)方、單味中藥或中成藥進(jìn)行抗病毒、調(diào)節(jié)免中藥復(fù)方、單味中藥或中成藥進(jìn)行抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、恢復(fù)肝功能疫功能、恢復(fù)肝功能 臨床表現(xiàn)：乏力、納差、腹脹、肝病面容、肝掌、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、腹脹、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸蜘

2、蛛痣、肝脾腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱，隱性感染較多見和發(fā)熱，隱性感染較多見 概 述第二頁，共49頁。肝炎分類：肝炎分類：HAVHAV（甲）（甲）HBVHBV（乙）（乙）HCVHCV（丙）（丙）HDVHDV（?。ǘ。〩EVHEV（戊）（戊）HFVHFV（己）（己） HGV/GBV-CHGV/GBV-C（庚）（庚）TTTT病毒病毒(TTV) SEN-V(TTV) SEN-V流行病學(xué)：流行病學(xué)：甲肝：傳染源為急性患者或隱性感染者。經(jīng)糞甲肝：傳染源為急性患者或隱性感染者。經(jīng)糞- -口途徑口途徑傳播，散發(fā)流行多為日常生活接觸，較多見；爆發(fā)流行多傳播，散發(fā)流行多為日常生活接觸，較多見；爆發(fā)

3、流行多為水源食物污染。好發(fā)于兒童或青少年，易獲得持久免疫為水源食物污染。好發(fā)于兒童或青少年，易獲得持久免疫乙肝：傳染源為急慢性乙肝患者或病毒攜帶者。經(jīng)注射乙肝：傳染源為急慢性乙肝患者或病毒攜帶者。經(jīng)注射或粘膜接觸含或粘膜接觸含HBVHBV的血液或分泌物傳播。垂直傳播，醫(yī)的血液或分泌物傳播。垂直傳播，醫(yī)源性傳播。感染率男多于女，年齡越小越易發(fā)展為慢肝、源性傳播。感染率男多于女，年齡越小越易發(fā)展為慢肝、肝硬化或病毒攜帶者肝硬化或病毒攜帶者 第三頁，共49頁。肝病病因肝病病因（一）濕熱郁結(jié)一）濕熱郁結(jié) 外感濕熱，濕熱交蒸，郁結(jié)肝膽，肝膽失于疏泄，而成黃疸，陽黃外感濕熱，濕熱交蒸，郁結(jié)肝膽，肝膽失于疏

4、泄，而成黃疸，陽黃之證以黃色鮮明如橘皮為特點(diǎn)，多伴有發(fā)熱征候。濕熱之邪為引起之證以黃色鮮明如橘皮為特點(diǎn)，多伴有發(fā)熱征候。濕熱之邪為引起慢性肝炎的主要成因，并始終貫穿慢性肝病的全過程慢性肝炎的主要成因，并始終貫穿慢性肝病的全過程（二）情志內(nèi)傷（二）情志內(nèi)傷情志過亢而導(dǎo)致肝的疏泄太過，肝氣有余，肝火上逆，表現(xiàn)情志過亢而導(dǎo)致肝的疏泄太過，肝氣有余，肝火上逆，表現(xiàn)為氣血逆亂之證為氣血逆亂之證憂思抑郁，導(dǎo)致肝的疏泄不利，氣機(jī)阻滯形成肝氣郁結(jié)，憂思抑郁，導(dǎo)致肝的疏泄不利，氣機(jī)阻滯形成肝氣郁結(jié)，表現(xiàn)為各種郁證表現(xiàn)為各種郁證悲哀、驚恐、思慮過度可損傷肝氣，導(dǎo)致肝氣虛而表現(xiàn)為肝悲哀、驚恐、思慮過度可損傷肝氣，導(dǎo)

5、致肝氣虛而表現(xiàn)為肝魂不藏、升發(fā)無力，疏瀉不及魂不藏、升發(fā)無力，疏瀉不及 第四頁，共49頁。肝病病因肝病病因（三）勞傷虛損（三）勞傷虛損勞神過度、勞力過度和房勞過度勞神過度、勞力過度和房勞過度大虛久病損傷大虛久病損傷（四）飲食失調(diào)（四）飲食失調(diào)過食油膩甘味，易積滯化熱，濕熱困于脾胃，過食油膩甘味，易積滯化熱，濕熱困于脾胃，熏蒸肝膽，影響肝之疏泄熏蒸肝膽，影響肝之疏泄-脂肪肝脂肪肝過度飲酒，損害肝臟過度飲酒，損害肝臟-酒精性肝病酒精性肝病 第五頁，共49頁。肝病病因肝病病因（五）病理產(chǎn)物致病因素（五）病理產(chǎn)物致病因素痰飲痰飲的形成，是肺、脾、肝、腎、三焦氣化功能痰飲痰飲的形成，是肺、脾、肝、腎、三

6、焦氣化功能失調(diào)，水液輸布障礙，停于體內(nèi)、聚濁而成。肝的疏失調(diào)，水液輸布障礙，停于體內(nèi)、聚濁而成。肝的疏泄不利，水道不暢，氣律不化可產(chǎn)生痰飲，而痰飲也泄不利，水道不暢，氣律不化可產(chǎn)生痰飲，而痰飲也是產(chǎn)生和加重肝病的主要因素是產(chǎn)生和加重肝病的主要因素其他臟腑病變，以及肝本身疏泄功能失常等形成其他臟腑病變，以及肝本身疏泄功能失常等形成瘀血。瘀血形成后，一方面可作用于肝，進(jìn)一步瘀血。瘀血形成后，一方面可作用于肝，進(jìn)一步影響肝的疏泄功能，另一方面則可產(chǎn)生各種并發(fā)影響肝的疏泄功能，另一方面則可產(chǎn)生各種并發(fā)癥。癥。（六）藥邪致病因素（六）藥邪致病因素誤補(bǔ)、誤瀉及苦寒攻伐誤補(bǔ)、誤瀉及苦寒攻伐 第六頁，共49頁

7、。肝的病理特點(diǎn)肝的病理特點(diǎn)肝氣易郁肝氣易郁氣滯：經(jīng)云：氣滯：經(jīng)云：“悲怒氣逆則傷肝。悲怒氣逆則傷肝?！崩罟谙烧摳螝饫罟谙烧摳螝庹f：說：“五臟之病，肝氣居多五臟之病，肝氣居多治病能治肝氣，治病能治肝氣，則思過半矣。則思過半矣?！睔饽妫簹庥籼^，就會(huì)產(chǎn)生氣機(jī)逆亂，在臨床上氣逆：氣郁太過，就會(huì)產(chǎn)生氣機(jī)逆亂，在臨床上主要表現(xiàn)為肝氣上逆和肝氣橫逆犯胃，引起胃氣主要表現(xiàn)為肝氣上逆和肝氣橫逆犯胃，引起胃氣上逆而產(chǎn)生嘔惡，上逆可擾及頭目而引起眩暈頭上逆而產(chǎn)生嘔惡，上逆可擾及頭目而引起眩暈頭脹、易怒、失眠等癥。治療則以平肝降逆為主脹、易怒、失眠等癥。治療則以平肝降逆為主血瘀：肝氣郁滯，導(dǎo)致血瘀。如肝脾大、蜘蛛痣

8、等，血瘀：肝氣郁滯，導(dǎo)致血瘀。如肝脾大、蜘蛛痣等，即都是血瘀的結(jié)果，治療就常以活血化瘀為主。即都是血瘀的結(jié)果，治療就常以活血化瘀為主。 第七頁，共49頁。肝的病理特點(diǎn)肝的病理特點(diǎn)肝火易熾肝火易熾濕熱蘊(yùn)結(jié)。戴思恭：濕熱蘊(yùn)結(jié)。戴思恭：“常者為氣，變者為火常者為氣，變者為火”，氣有余，氣有余便是火，肝氣郁久可以化熱。肝郁影響脾的健運(yùn)，水濕便是火，肝氣郁久可以化熱。肝郁影響脾的健運(yùn)，水濕不得運(yùn)化而停聚，濕與熱合則形成濕熱，發(fā)為黃疸，小不得運(yùn)化而停聚，濕與熱合則形成濕熱，發(fā)為黃疸，小便黃赤，大便粘膩等癥狀便黃赤，大便粘膩等癥狀肝火上擾。極熱化火，火性上揚(yáng)，則可見到目赤腫痛，肝火上擾。極熱化火，火性上揚(yáng)，

9、則可見到目赤腫痛，頭暈?zāi)垦；蚨@等癥頭暈?zāi)垦；蚨@等癥一是熱擾心神，輕者心悸怔忡，煩躁易怒，重者一是熱擾心神，輕者心悸怔忡，煩躁易怒，重者神昏譫語，如在重型肝炎和肝性昏迷中?？梢姷缴窕枳d語，如在重型肝炎和肝性昏迷中?？梢姷蕉歉位饘?duì)肺的危害，即木火刑金，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、二是肝火對(duì)肺的危害，即木火刑金，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、黃痰等黃痰等 第八頁，共49頁。肝的病理特點(diǎn)肝的病理特點(diǎn)肝風(fēng)易動(dòng)肝風(fēng)易動(dòng)內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”肝陽化風(fēng)。肝病日久，肝腎陰虛，水木涵木，肝陽浮越，肝陽化風(fēng)。肝病日久，肝腎陰虛，水木涵木，肝陽浮越，陽亢化風(fēng)。陽亢化風(fēng)。臨證指南臨證指南：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗

10、，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！睙針O生風(fēng)，多系肝郁熱久化火，熱極則生風(fēng)，表現(xiàn)為熱極生風(fēng)，多系肝郁熱久化火，熱極則生風(fēng)，表現(xiàn)為肢抽、項(xiàng)強(qiáng)，甚則角弓反張、神識(shí)昏糊等。又有因脾肢抽、項(xiàng)強(qiáng)，甚則角弓反張、神識(shí)昏糊等。又有因脾不健運(yùn)水聚者，肝火旺，則煎熬成痰，痰火交熾，風(fēng)不健運(yùn)水聚者，肝火旺，則煎熬成痰，痰火交熾，風(fēng)水相煽，出現(xiàn)痰聚中焦而上泛，火借風(fēng)力而飛揚(yáng)的病水相煽，出現(xiàn)痰聚中焦而上泛，火借風(fēng)力而飛揚(yáng)的病理表現(xiàn)，在治療上就重在清肝瀉火或鎮(zhèn)肝潛陽，或清理表現(xiàn)，在治療上就重在清肝瀉火或鎮(zhèn)肝潛陽，或清上填下以達(dá)到熄風(fēng)的目的上填下以

11、達(dá)到熄風(fēng)的目的 第九頁，共49頁。肝的病理特點(diǎn)肝的病理特點(diǎn)肝陰易虛肝陰易虛肝火素旺或肝郁久而化熱最易耗傷肝陰，引起肝陰肝火素旺或肝郁久而化熱最易耗傷肝陰，引起肝陰虧虛。虧虛。素問素問藏氣法時(shí)論藏氣法時(shí)論說：說：“肝病者肝病者虛則目虛則目荒荒無所見，耳無所聞，荒荒無所見，耳無所聞，” 。慢性肝病后期，多肝陰。慢性肝病后期，多肝陰虛的證候，如脅隱痛、耳鳴、多夢(mèng)、煩熱等，而且肝虛的證候，如脅隱痛、耳鳴、多夢(mèng)、煩熱等，而且肝陰虛日久?？衫奂澳I陰，使腎水虧竭，形成肝腎陰虛陰虛日久?？衫奂澳I陰，使腎水虧竭，形成肝腎陰虛肝血易虧肝血易虧肝病日久，最易耗動(dòng)肝血，引起肝血虛少。肝病日久，最易耗動(dòng)肝血，引起肝血虛

12、少。筆花醫(yī)鏡筆花醫(yī)鏡說：說：“肝之虛肝之虛血少也血少也”，靈樞靈樞：“年五十歲，年五十歲，肝氣始薄，膽汁始減，目始不明。癥見雙眼視物昏花、肝氣始薄，膽汁始減，目始不明。癥見雙眼視物昏花、干澀羞明、爪甲枯脆、乏力等。唐容川：干澀羞明、爪甲枯脆、乏力等。唐容川：“補(bǔ)血者總以補(bǔ)血者總以補(bǔ)肝為要。補(bǔ)肝為要?！钡谑摚?9頁。肝病病位肝病病位脾胃肝肺心腎侮傷犯乘沖“故肝病最雜，而治法最廣”“肝氣、肝風(fēng)、肝火，三者同出異名。沖心、犯肺、侮脾、乘胃。挾寒、挾痰。本虛、標(biāo)實(shí)?！?王旭高耗（傷）腎挾瘀、挾毒虛實(shí)交錯(cuò)證情多變第十一頁，共49頁。肝病的傳變肝病的傳變靈樞病傳靈樞病傳：“病先發(fā)于病先發(fā)于肝肝，三日而

13、，三日而之之脾脾，五日而之，五日而之腎腎”經(jīng)脈卷六經(jīng)脈卷六：“肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎”理瀹駢文理瀹駢文：”邪客于人，皮若弗治，邪客于人，皮若弗治，舍于肺，曰肺痹；肺傳于肝，曰肝癉；舍于肺，曰肺痹；肺傳于肝，曰肝癉；肝傳于脾，曰脾癉；脾傳于腎，曰疝瘕肝傳于脾，曰脾癉；脾傳于腎，曰疝瘕；腎傳于心，曰瘈；若弗治，心反傳于；腎傳于心，曰瘈；若弗治，心反傳于肺肺”。第十二頁，共49頁。病位多變病位多變肝病及膽肝病及膽：肝膽互為表里，生理關(guān)系密切，因在病理上，肝肝膽互為表里，生理關(guān)系密切，因在病理上，肝病最易影響及膽，導(dǎo)致膽病發(fā)生或肝膽同病病最易影響及膽，導(dǎo)致膽病發(fā)生或肝膽同病素問素問痿論痿

14、論說：說：“肝氣熱則膽瀉口苦肝氣熱則膽瀉口苦”，臨床，臨床上，肝氣郁滯或肝火都可以影響膽的肅降通順，上，肝氣郁滯或肝火都可以影響膽的肅降通順，使膽汁不能正常排泄，外溢則可發(fā)為黃疸使膽汁不能正常排泄，外溢則可發(fā)為黃疸同時(shí)肝熱往往膽亦熱，形成肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，出現(xiàn)嘔惡、同時(shí)肝熱往往膽亦熱，形成肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，出現(xiàn)嘔惡、厭油、溲赤、大便粘膩、腹脹等證候厭油、溲赤、大便粘膩、腹脹等證候第十三頁，共49頁。病位多變病位多變肝病及脾肝病及脾：內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝五臟受氣于其所生，傳之于其所勝”，“氣有余則制己所勝而侮所不勝氣有余則制己所勝而侮所不勝”生理上，肝依五行關(guān)系而克脾土，在病理情況下

15、生理上，肝依五行關(guān)系而克脾土，在病理情況下就可以乘脾。臨床上見肝郁脾虛的臨床證候，如就可以乘脾。臨床上見肝郁脾虛的臨床證候，如食欲差、乏力、腹脹、便溏等，甚至因脾虛水濕食欲差、乏力、腹脹、便溏等，甚至因脾虛水濕凝聚而發(fā)為水臌，濕與熱合發(fā)為黃疸凝聚而發(fā)為水臌，濕與熱合發(fā)為黃疸李冠仙提到：李冠仙提到：“肝氣一功，即乘脾土，作痛作脹，肝氣一功，即乘脾土，作痛作脹，甚則作泄甚則作泄第十四頁，共49頁。病位多變病位多變肝病及腎肝病及腎：肝腎同源，水能生木，一般也把肝病及腎稱之肝腎同源，水能生木，一般也把肝病及腎稱之為子病及母為子病及母臨床上肝病及腎的影響主要是肝郁久而化熱，熱盛傷臨床上肝病及腎的影響主要

16、是肝郁久而化熱，熱盛傷陰所引起的腎陰不足，如腰膝酸軟、夢(mèng)遺滑精、失眠陰所引起的腎陰不足，如腰膝酸軟、夢(mèng)遺滑精、失眠多夢(mèng)等多夢(mèng)等李中梓李中梓 醫(yī)宗必讀醫(yī)宗必讀：“血不足者濡之，水之屬也，血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴以榮。壯水之源，木賴以榮。氣有余伐之，木之屬也，氣有余伐之，木之屬也，伐木之干，水賴以安。伐木之干，水賴以安?！钡谑屙摚?9頁。病位多變病位多變肝病及肺肝病及肺：肝經(jīng)上行，貫膈注肺。肝病則不但不受肺金制肝經(jīng)上行，貫膈注肺。肝病則不但不受肺金制約，反過來侮肺，表現(xiàn)為為肝氣壅肺與肝火灼約，反過來侮肺，表現(xiàn)為為肝氣壅肺與肝火灼肺兩種情況，證見氣逆作咳、黃痰、胸痛甚或肺兩種情況，

17、證見氣逆作咳、黃痰、胸痛甚或咳血，也稱為咳血，也稱為“木火刑金，木火刑金，”在臨床上肝火犯在臨床上肝火犯肺或肝氣壅肺之嗆咳等癥肺或肝氣壅肺之嗆咳等癥肝火擾心肝火擾心：肝熱郁久，肝火上揚(yáng)，擾亂心神，使神明無主，肝熱郁久，肝火上揚(yáng)，擾亂心神，使神明無主，出現(xiàn)神志方面的改變，如重型肝炎或肝硬化、肝出現(xiàn)神志方面的改變，如重型肝炎或肝硬化、肝性昏迷性昏迷 第十六頁，共49頁。病位多變病位多變肝氣犯胃肝氣犯胃：胃主受納腐熟水谷，為水谷之海，其氣以和降為順。肝氣胃主受納腐熟水谷，為水谷之海，其氣以和降為順。肝氣郁結(jié)或疏瀉失常胃氣不降則上逆而嘔惡、噯腐，郁結(jié)或疏瀉失常胃氣不降則上逆而嘔惡、噯腐，類證治類證治裁

18、裁所謂的所謂的“肝木性升散，肝木性升散，”不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，飧泄、為匱疝，皆肝氣橫決也。飧泄、為匱疝，皆肝氣橫決也?！币蛳沼善⑸附倒餐瓿?，肝氣犯胃多兼有肝郁因消化吸收由脾升胃降共同完成，肝氣犯胃多兼有肝郁脾虛，而脾氣不升也直接影響胃氣的和降，臨床上是很脾虛，而脾氣不升也直接影響胃氣的和降，臨床上是很難截然分開。治療上多以疏肝和胃為主，所以有人稱為：難截然分開。治療上多以疏肝和胃為主，所以有人稱為：“治肝即可以安胃。治肝即可以安胃?！钡谑唔?，共49頁。病情多變病情多變肝病

19、擾及氣血：肝病擾及氣血：肝疏泄不及為肝氣郁，疏泄太過為肝氣逆，肝氣上逆則犯心肺，肝疏泄不及為肝氣郁，疏泄太過為肝氣逆，肝氣上逆則犯心肺，引起肺氣不宜，心氣逆亂；橫逆則乘脾犯胃，引起脾氣虛弱，引起肺氣不宜，心氣逆亂；橫逆則乘脾犯胃，引起脾氣虛弱，胃氣上逆，影響脾胃氣機(jī)的因素是多方面的。臨床上調(diào)理氣機(jī)，胃氣上逆，影響脾胃氣機(jī)的因素是多方面的。臨床上調(diào)理氣機(jī)，多從肝入手，也是這個(gè)道理多從肝入手，也是這個(gè)道理血是人體主要的營養(yǎng)物質(zhì)，血液的正常運(yùn)行依賴心的推動(dòng)，血是人體主要的營養(yǎng)物質(zhì)，血液的正常運(yùn)行依賴心的推動(dòng)，脾的統(tǒng)攝和肝的調(diào)節(jié)，肝與血的關(guān)系是非常密切的脾的統(tǒng)攝和肝的調(diào)節(jié)，肝與血的關(guān)系是非常密切的臨床

20、上肝病對(duì)血的病理影響主要反映在三個(gè)方面：一是臨床上肝病對(duì)血的病理影響主要反映在三個(gè)方面：一是肝病導(dǎo)致血虛，臨床表現(xiàn)為面色無華，乏力，爪甲枯脆，肝病導(dǎo)致血虛，臨床表現(xiàn)為面色無華，乏力，爪甲枯脆，停經(jīng)等。二是肝病導(dǎo)致血瘀，出現(xiàn)兩肋刺痛，肝脾腫大，停經(jīng)等。二是肝病導(dǎo)致血瘀，出現(xiàn)兩肋刺痛，肝脾腫大，肝掌、蜘蛛痣等。三是肝病引起出血：衄血、咳血、吐肝掌、蜘蛛痣等。三是肝病引起出血：衄血、咳血、吐血、齒衄血、齒衄 第十八頁，共49頁。肝病特點(diǎn)肝病特點(diǎn)“多多”：病因（濕、熱、痰、毒、瘀、虛）：病因（濕、熱、痰、毒、瘀、虛） 病位（肝、脾、腎、膽、胃、三焦）病位（肝、脾、腎、膽、胃、三焦） 病機(jī)（陰陽、氣血、

21、臟腑、經(jīng)絡(luò)）病機(jī)（陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)）“雜雜”：辨證分型，病情復(fù)雜，合并病證：辨證分型，病情復(fù)雜，合并病證“變變”：證型變化，治則治法：證型變化，治則治法第十九頁，共49頁。急性肝炎急性肝炎-濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃運(yùn)化失職，以及脾濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃運(yùn)化失職，以及脾病反侮肝木，致肝失疏泄條達(dá)，氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)失和病反侮肝木，致肝失疏泄條達(dá)，氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)失和甲型、乙型及戊型肝炎急性期甲型、乙型及戊型肝炎急性期慢性肝炎慢性肝炎-正虛邪戀為主。可出現(xiàn)肝郁脾虛、脾虛正虛邪戀為主?？沙霈F(xiàn)肝郁脾虛、脾虛濕困、肝腎不足、氣滯血瘀等病理變化濕困、肝腎不足、氣滯血瘀等病理變化乙型肝炎慢性期乙型肝炎慢性期 不同類型

22、肝炎的中醫(yī)證候特點(diǎn)第二十頁，共49頁。丙型肝炎丙型肝炎-常表現(xiàn)慢性肝炎過程常表現(xiàn)慢性肝炎過程n毒邪直入營血毒邪直入營血n表現(xiàn)出一種性質(zhì)屬陰的濕性毒邪，具有濕滯、表現(xiàn)出一種性質(zhì)屬陰的濕性毒邪，具有濕滯、陰凝、聚毒、阻絡(luò)和傷氣礙陽的性質(zhì)陰凝、聚毒、阻絡(luò)和傷氣礙陽的性質(zhì)n腎虛者易感，中老年多發(fā)。毒邪入營血之后往腎虛者易感，中老年多發(fā)。毒邪入營血之后往往留滯營血臟腑，藏伏深處，毒藏久聚成往留滯營血臟腑，藏伏深處，毒藏久聚成癥癥積積重癥肝炎重癥肝炎-急、危、重。急、危、重?！凹秉S急黃”、“疫黃疫黃”HBsAg或或HBeAg病毒攜帶者病毒攜帶者-病機(jī)變化與慢性肝病機(jī)變化與慢性肝炎基本相似，只是程度較輕炎基

23、本相似，只是程度較輕第二十一頁，共49頁。四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)n“肝苦急，急食甘以緩之肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！泵鞔_地明確地提出了甘緩、辛散、酸收提出了甘緩、辛散、酸收 n難經(jīng)難經(jīng)：“損其肝者，緩其中損其肝者，緩其中”n金匱要略金匱要略：“肝之病，補(bǔ)用酸，助于焦肝之病，補(bǔ)用酸，助于焦苦，益用甘味之藥調(diào)之苦，益用甘味之藥調(diào)之” n補(bǔ)肝用補(bǔ)肝用酸酸味、緩肝用味、緩肝用甘甘味、疏肝用味、疏肝用辛辛味、清味、清肝用肝用苦苦味味 酸甘化陰，辛甘化陽，苦寒酸甘化陰，辛甘化陽，苦寒瀉火，甘寒生津?yàn)a火，甘寒生

24、津 第二十二頁，共49頁。四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源金匱要略金匱要略n肝病實(shí)脾法，養(yǎng)血柔肝法，調(diào)肝安神法，培肝病實(shí)脾法，養(yǎng)血柔肝法，調(diào)肝安神法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、補(bǔ)肝止血法、柔肝軟堅(jiān)法、清肝利化瘀法、補(bǔ)肝止血法、柔肝軟堅(jiān)法、清肝利濕法濕法 李李冠仙冠仙知醫(yī)必辨知醫(yī)必辨肝病十法肝病十法n辛散；酸斂；甘緩；清心；補(bǔ)腎；清金降肺辛散；酸斂；甘緩；清心；補(bǔ)腎；清金降肺；平膽火；養(yǎng)陰潛陽；實(shí)脾；清肝火；平膽火；養(yǎng)陰潛陽；實(shí)脾；清肝火 第二十三頁，共49頁。四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源王旭高王旭高西溪書屋夜話錄西溪書屋夜話錄肝氣

25、八法：肝氣八法：疏肝理氣法疏肝通絡(luò)法柔肝法疏肝理氣法疏肝通絡(luò)法柔肝法緩肝法培土瀉木法瀉肝和胃法瀉肝法抑肝緩肝法培土瀉木法瀉肝和胃法瀉肝法抑肝法法肝風(fēng)五法：熄風(fēng)和陽法熄風(fēng)潛陽法培土寧風(fēng)法肝風(fēng)五法：熄風(fēng)和陽法熄風(fēng)潛陽法培土寧風(fēng)法養(yǎng)肝法暖肝法養(yǎng)肝法暖肝法肝火十法：清肝法瀉肝法清金制木法瀉子肝火十法：清肝法瀉肝法清金制木法瀉子法補(bǔ)母法化肝法溫肝法平肝法散肝法法補(bǔ)母法化肝法溫肝法平肝法散肝法搜肝法搜肝法通用七法：補(bǔ)肝法斂肝法鎮(zhèn)肝法補(bǔ)肝陰法補(bǔ)肝通用七法：補(bǔ)肝法斂肝法鎮(zhèn)肝法補(bǔ)肝陰法補(bǔ)肝陽法補(bǔ)肝血法補(bǔ)肝氣法陽法補(bǔ)肝血法補(bǔ)肝氣法第二十四頁，共49頁。治療原則兼顧標(biāo)本虛實(shí)兼顧標(biāo)本虛實(shí)補(bǔ)益虛損：益氣 養(yǎng)陰 溫陽 補(bǔ)

26、血調(diào)整臟腑：柔肝 疏肝 利膽 健脾 和胃 益腎祛除邪氣：清熱 解毒 化濕 祛痰 化瘀 散結(jié) 已病與未病已病與未病陽黃陰黃脅痛鼓脹積聚肝郁脾虛肝腎陰虧血瘀絡(luò)阻慢性肝炎肝硬化肝癌 辨證與辨病辨證與辨病第二十五頁，共49頁。一、辨證治療濕熱郁蒸濕熱郁蒸- -清熱利濕清熱利濕- -茵陳蒿湯加減茵陳蒿湯加減肝郁氣滯肝郁氣滯- -疏肝理氣疏肝理氣- -柴胡疏肝散加減柴胡疏肝散加減濕邪困脾濕邪困脾- -化濕健脾化濕健脾- -胃苓湯加減胃苓湯加減熱毒熾盛熱毒熾盛- -清熱解毒，涼血化瘀清熱解毒，涼血化瘀- -犀角地黃湯加減犀角地黃湯加減肝陰不足肝陰不足- -養(yǎng)陰柔肝養(yǎng)陰柔肝- -一貫煎加減一貫煎加減脾氣虛弱脾

27、氣虛弱- -補(bǔ)氣健脾補(bǔ)氣健脾- -參苓白術(shù)散加減參苓白術(shù)散加減氣滯血瘀氣滯血瘀- -活血化瘀，行氣止痛活血化瘀，行氣止痛- -血府逐瘀湯加減血府逐瘀湯加減 第二十六頁，共49頁。二、對(duì)癥治療 （一）退黃（一）退黃血瘀：血瘀：“治黃必治血，血行黃易卻治黃必治血，血行黃易卻”n血熱生瘀涼血活血血熱生瘀涼血活血- - 生地、丹皮、赤芍、生地、丹皮、赤芍、小薊、藕節(jié)、白茅根小薊、藕節(jié)、白茅根n血虛致瘀養(yǎng)血活血血虛致瘀養(yǎng)血活血- - 白芍、當(dāng)歸、丹參、白芍、當(dāng)歸、丹參、益母草、益母草、澤蘭澤蘭、紅花、郁金、香附、紅花、郁金、香附n寒凝血瘀溫通血脈寒凝血瘀溫通血脈- - 附子、桂枝、歸尾附子、桂枝、歸尾

28、第二十七頁，共49頁。（一）退黃（一）退黃 毒聚：毒聚：“治黃需解毒，毒解黃易除治黃需解毒，毒解黃易除”n上焦上焦芳化解毒芳化解毒- -藿香、佩蘭、川樸花、苡藿香、佩蘭、川樸花、苡仁、黃芩、黃連、野菊花仁、黃芩、黃連、野菊花n下焦下焦通利小便通利小便- -五苓散，金錢草、車前子、五苓散，金錢草、車前子、木通、扁蓄，六一散木通、扁蓄，六一散n濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié)陽明陽明通下解毒通下解毒- -大黃、黃柏、敗大黃、黃柏、敗醬草、白頭翁、秦皮醬草、白頭翁、秦皮n濕熱瘀阻濕熱瘀阻血分血分涼血解毒涼血解毒- -銀花、公英、板銀花、公英、板藍(lán)根、土茯苓、白茅根、青黛藍(lán)根、土茯苓、白茅根、青黛第二十八頁，共49頁

29、。（一）退黃（一）退黃 痰聚：痰聚： “治黃要治痰，痰化黃易散治黃要治痰，痰化黃易散” 治法：化痰通絡(luò)治法：化痰通絡(luò)- - 常用杏仁、瓜萎等常用杏仁、瓜萎等n食積成痰食積成痰- -加山楂加山楂n濕盛釀痰加半夏濕盛釀痰加半夏n脾虛生痰加白術(shù)脾虛生痰加白術(shù)n陰虛燥痰加麥冬、川貝陰虛燥痰加麥冬、川貝n熱郁頑痰加海浮石熱郁頑痰加海浮石n肝郁致痰加郁金肝郁致痰加郁金大黃、瓜蔞大黃、瓜蔞第二十九頁，共49頁。（二）降酶（二）降酶 (ALT/AST) (ALT/AST) 肝血瘀阻活血化瘀山楂、丹皮、葛根、赤芍、三肝血瘀阻活血化瘀山楂、丹皮、葛根、赤芍、三七、水牛角、蒲黃等七、水牛角、蒲黃等濕熱郁阻清熱化濕田

30、基黃、平地木、濕熱郁阻清熱化濕田基黃、平地木、夏枯草、夏枯草、蒲公英蒲公英、虎杖；熱甚龍膽草、黃芩、大黃等、虎杖；熱甚龍膽草、黃芩、大黃等肝血瘀滯，余毒未盡活血化瘀，清解余毒赤白芍、肝血瘀滯，余毒未盡活血化瘀，清解余毒赤白芍、丹參、郁金、三七、白花蛇舌草等丹參、郁金、三七、白花蛇舌草等肝陰不足酸甘養(yǎng)陰五味子、白芍、烏梅等肝陰不足酸甘養(yǎng)陰五味子、白芍、烏梅等 第三十頁，共49頁。（三）蛋白倒置（三）蛋白倒置蛋白倒置蛋白倒置( (A/G1.52.5:1) ) 多見于多見于“慢肝慢肝”及肝硬化患者，大多屬虛及肝硬化患者，大多屬虛n脾（胃）氣虛脾（胃）氣虛-四君子湯加柴胡、白芍，亦四君子湯加柴胡、白芍

31、，亦有用黨參、有用黨參、白術(shù)白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、白芍、黃芪、當(dāng)歸、白芍n肝腎陰虛肝腎陰虛-一貫煎合二至丸，白芍一貫煎合二至丸，白芍 第三十一頁，共49頁。1.1.乙肝病毒血清標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰乙肝病毒血清標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰 HBVMHBVMHBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg 常用方劑治療常用方劑治療 小柴胡湯合小建中湯；柴胡疏肝散合六君子湯；小柴胡湯合小建中湯；柴胡疏肝散合六君子湯；茵陳蒿湯；逍遙散；一貫煎茵陳蒿湯；逍遙散；一貫煎 自擬基本方隨癥加減治療自擬基本方隨癥加減治療虎芪丹桂飲（黃芪、太子參、茯苓、黃精、白術(shù)、薏仁、虎芪丹桂飲（黃芪、太子參、茯苓、黃精、白術(shù)、薏仁、桑寄生、桂枝、干姜、蛇舌草、敗

32、醬草、虎杖、黃柏、桑寄生、桂枝、干姜、蛇舌草、敗醬草、虎杖、黃柏、丹參、山楂）丹參、山楂）乙轉(zhuǎn)靈片（黃芪、山萸肉、何首烏、丹參等）乙轉(zhuǎn)靈片（黃芪、山萸肉、何首烏、丹參等）875875沖劑（黃芪、山藥、甘草、女貞子、白芍、制附片、沖劑（黃芪、山藥、甘草、女貞子、白芍、制附片、肉桂、干姜、丹參、柴胡）肉桂、干姜、丹參、柴胡）第三十二頁，共49頁。乙肝病毒血清標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰乙肝病毒血清標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰單方及中成藥治療單方及中成藥治療n南通蛇藥（南通蛇藥（60.060.0；75.075.0）n大黃大黃蟅蟅蟲丸（蟲丸（42.542.5；45.045.0）n山豆根片及肝炎靈（山豆根片及肝炎靈（37.537.5）其他

33、療法其他療法n采用針足三里、大椎、三陰交，灸氣海，隨采用針足三里、大椎、三陰交，灸氣海，隨癥加減針灸穴位癥加減針灸穴位 n肝炎貼膏（山豆根、白花蛇舌草等）外用貼肝炎貼膏（山豆根、白花蛇舌草等）外用貼敷足三里、三陰交、肝炎穴、肝俞以及腎俞敷足三里、三陰交、肝炎穴、肝俞以及腎俞 第三十三頁，共49頁。乙肝病毒血清標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰乙肝病毒血清標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰以解毒藥治療：以解毒藥治療：n清熱解毒類：貫眾、板藍(lán)根、黃芩、黃柏、清熱解毒類：貫眾、板藍(lán)根、黃芩、黃柏、黃連、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、連翹黃連、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、連翹n涼血化瘀解毒類：紫草、敗醬草、丹皮、赤涼血化瘀解毒類：紫草、敗醬草、丹皮、

34、赤芍、青黛、大黃芍、青黛、大黃n化濕解毒類：茵陳、土茯苓、苦參、蠶砂、化濕解毒類：茵陳、土茯苓、苦參、蠶砂、虎杖虎杖n“解毒當(dāng)扶虛解毒當(dāng)扶虛” 第三十四頁，共49頁。2 2、丙肝、丙肝(HC)(HC)治療治療活血解毒活血解毒n丙肝病毒直入血分，性質(zhì)陰凝、毒聚丙肝病毒直入血分，性質(zhì)陰凝、毒聚n活血通絡(luò)為主紫草、虎杖、丹皮、赤芍、活血通絡(luò)為主紫草、虎杖、丹皮、赤芍、大黃、郁金和白花蛇舌草之類。但在其大黃、郁金和白花蛇舌草之類。但在其ALTALT波動(dòng)期，選擇藥物時(shí)應(yīng)盡量避免毒副作用明波動(dòng)期，選擇藥物時(shí)應(yīng)盡量避免毒副作用明顯的藥物，并控制其劑量，防止加重肝臟損顯的藥物，并控制其劑量，防止加重肝臟損害害

35、第三十五頁，共49頁。2 2、丙肝治療、丙肝治療疏肝化痰疏肝化痰nHCVHCV毒邪性主聚斂，熱象不顯，氣滯、濕阻、毒邪性主聚斂，熱象不顯，氣滯、濕阻、痰凝往往與瘀血阻絡(luò)并存，形成痰凝往往與瘀血阻絡(luò)并存，形成毒、瘀、痰毒、瘀、痰濕交阻濕交阻的病機(jī)的病機(jī)n疏肝理氣柴胡、青皮、陳皮、香附、厚樸疏肝理氣柴胡、青皮、陳皮、香附、厚樸n化痰散結(jié)昆布、海藻、浙貝母、半夏化痰散結(jié)昆布、海藻、浙貝母、半夏, ,二陳二陳湯、小陷胸加枳實(shí)湯湯、小陷胸加枳實(shí)湯n化瘀解毒丹參、赤芍、板藍(lán)根、蛇舌草化瘀解毒丹參、赤芍、板藍(lán)根、蛇舌草第三十六頁，共49頁。2 2、丙肝治療、丙肝治療補(bǔ)益肝腎補(bǔ)益肝腎n腎氣虛、腎陽虛者較多腎氣

36、虛、腎陽虛者較多n宜選用小劑量的補(bǔ)陽藥物如巴戟天、仙靈脾、宜選用小劑量的補(bǔ)陽藥物如巴戟天、仙靈脾、仙茅、菟絲子、五味子、葫蘆巴藥仙茅、菟絲子、五味子、葫蘆巴藥n加滋補(bǔ)腎陰藥，一方面有陰中求陽，而且可加滋補(bǔ)腎陰藥，一方面有陰中求陽，而且可以防止陽藥助火之弊以防止陽藥助火之弊n一般來說，病程愈短，病情愈輕者，補(bǔ)益肝一般來說，病程愈短，病情愈輕者，補(bǔ)益肝腎之品愈宜少用；病程愈長，病位愈深，病腎之品愈宜少用；病程愈長，病位愈深，病情愈重者，補(bǔ)益肝腎之藥愈宜多用情愈重者，補(bǔ)益肝腎之藥愈宜多用第三十七頁，共49頁。1 1、柴胡解毒基礎(chǔ)方（劉渡舟）、柴胡解毒基礎(chǔ)方（劉渡舟）【組成組成】 柴胡柴胡1212克、

37、黃芩克、黃芩1010克、茵陳蒿克、茵陳蒿1212克、土茯克、土茯苓苓1212克、鳳尾草克、鳳尾草1212克、草河車克、草河車1515【功能功能】疏肝清熱、解毒利濕。疏肝清熱、解毒利濕?！局髦沃髦巍考毙愿窝谆蚵愿窝谆顒?dòng)期，表現(xiàn)為急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期，表現(xiàn)為ALTALT顯著顯著升高，證見口苦、心煩、脅痛、厭油食少、身升高，證見口苦、心煩、脅痛、厭油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白膩、脈弦倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白膩、脈弦 第三十八頁，共49頁。【加減加減】急慢性肝炎濕毒凝結(jié)不開者急慢性肝炎濕毒凝結(jié)不開者n證見口苦、口粘、脅脹痛、小便短赤、面色證見口苦、口粘、脅脹痛、小便短赤、面

38、色黧黑并帶有油膩，體重不減反增，肩背時(shí)發(fā)黧黑并帶有油膩，體重不減反增，肩背時(shí)發(fā)酸脹苔白膩或黃膩而厚，脈弦緩酸脹苔白膩或黃膩而厚，脈弦緩n基礎(chǔ)方加基礎(chǔ)方加滑石、寒水石、生石膏、竹葉滑石、寒水石、生石膏、竹葉增強(qiáng)增強(qiáng)清熱利濕的作用清熱利濕的作用n加加金銀花金銀花清熱解毒清熱解毒第三十九頁，共49頁。早期肝硬化，肝炎邪衰、氣病及血者早期肝硬化，肝炎邪衰、氣病及血者n證見面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以證見面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以夜間為甚，或伴有腹脹，體乏無力，肝脾腫夜間為甚，或伴有腹脹，體乏無力，肝脾腫大，舌暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白，脈弦而澀者大，舌暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白，脈弦而澀者n基礎(chǔ)方減

39、基礎(chǔ)方減茵陳蒿、土茯苓、鳳尾草、草河車茵陳蒿、土茯苓、鳳尾草、草河車n加加黨參、甘草黨參、甘草健脾益氣、培土抑木健脾益氣、培土抑木n半夏、生姜半夏、生姜和胃健脾、消腫散結(jié)和胃健脾、消腫散結(jié)n茜草、紅花茜草、紅花活血通絡(luò)活血通絡(luò)n牡蠣牡蠣化痰、軟堅(jiān)、散結(jié)化痰、軟堅(jiān)、散結(jié)n鱉甲鱉甲本經(jīng)本經(jīng)：“主心腹癥瘕塊積、寒熱主心腹癥瘕塊積、寒熱”，大明大明：“去血?dú)?，破癥結(jié)，惡血去血?dú)?，破癥結(jié)，惡血”，故，故為消積、散瘀益陰之上品為消積、散瘀益陰之上品第四十頁，共49頁。肝硬化失代償期；慢性肝炎晚期出現(xiàn)蛋白倒置；肝硬化失代償期；慢性肝炎晚期出現(xiàn)蛋白倒置；亞急性肝壞死亞急性肝壞死n證見肝脾腫大疼痛，夜間加重，腹

40、脹，口咽證見肝脾腫大疼痛，夜間加重，腹脹，口咽發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低燒不退，舌發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低燒不退，舌紅少苔、邊緣有瘀斑，脈弦細(xì)者紅少苔、邊緣有瘀斑，脈弦細(xì)者n前方減前方減黃芩；黨參、甘草；半夏、生姜黃芩；黨參、甘草；半夏、生姜n加加沙參、麥冬、生地、白芍沙參、麥冬、生地、白芍滋補(bǔ)肝陰滋補(bǔ)肝陰n加加土元、丹皮土元、丹皮活血、涼血活血、涼血 第四十一頁，共49頁。2 2、軟肝煎（鄧鐵濤）、軟肝煎（鄧鐵濤）【組成組成】太子參太子參3030克、白術(shù)克、白術(shù)1515克、茯苓克、茯苓1515克、菟絲克、菟絲子子1212克、楮實(shí)子克、楮實(shí)子1212克、萆克、萆薢薢1818克、丹參克、丹

41、參1010克、醋克、醋鱉甲鱉甲3030克、土元克、土元3 3克、甘草克、甘草6 6克克【功能功能】健脾護(hù)肝補(bǔ)腎，活血化癥軟堅(jiān)健脾護(hù)肝補(bǔ)腎，活血化癥軟堅(jiān)【主治主治】早、中期肝硬化。證見脅肋隱痛或不舒，早、中期肝硬化。證見脅肋隱痛或不舒，脘腹脹滿，頭暈神疲，納少咽干，面色晦暗少華，脘腹脹滿，頭暈神疲，納少咽干，面色晦暗少華，舌嫩紅少苔，脈弦細(xì)舌嫩紅少苔，脈弦細(xì)【加減加減】酒精肝加葛花；肝炎后肝硬化加黃皮樹葉；酒精肝加葛花；肝炎后肝硬化加黃皮樹葉；門脈高壓加炒山甲；牙齦出血加紫珠草、仙鶴門脈高壓加炒山甲；牙齦出血加紫珠草、仙鶴草；陰虛無濕者去萆草；陰虛無濕者去萆薢薢，加山藥，加山藥1515克、石斛克

42、、石斛1212克；克；腹水加大腹皮、澤瀉、車前子腹水加大腹皮、澤瀉、車前子 第四十二頁，共49頁。3 3、溫肝湯（關(guān)幼波）、溫肝湯（關(guān)幼波）【組成組成】附片附片1010克、紫河車克、紫河車1212克、黃芪克、黃芪3030克、黨參克、黨參1212克、白術(shù)克、白術(shù)1010克、香附克、香附1010克、茵陳蒿克、茵陳蒿1515克、白芍克、白芍1515克、克、當(dāng)歸當(dāng)歸1515克、杏仁克、杏仁1010克、橘紅克、橘紅1010克克【功能功能】溫補(bǔ)肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血柔肝溫補(bǔ)肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血柔肝【主治主治】慢性肝炎，早期肝硬化。證見面色萎黃，慢性肝炎，早期肝硬化。證見面色萎黃，神疲乏力，口淡不渴，小便清長，大便稀溏，神疲乏力，口淡不渴，小便清長，大便稀溏，腹脹陰腫，腰酸背寒，脅下痞塊，手腳發(fā)涼，腹脹陰腫，腰酸背寒，脅下痞塊，手腳發(fā)涼，舌淡苔水滑，脈沉弦弱舌淡苔水滑，脈沉弦弱第四十三頁，共49頁。4 4、健脾舒肝丸（關(guān)幼波）、健脾舒肝丸（關(guān)幼波）【組成組成】黨參黨參1212克、山藥克、山藥1212克、炒薏米克、炒薏米1212克、白術(shù)克、白術(shù)1010克、陳皮克、陳皮1212克、草寇克、草寇6 6克、當(dāng)歸克、當(dāng)歸1010克、白芍克、白芍1212克、克、柴胡柴胡1010克、郁金克、郁金1010克克