慢病制度及轉(zhuǎn)診單

1、慢性病登記報告制度1、是做好慢性病管理工作的基礎，鎮(zhèn)、村級醫(yī)療單位是慢性病報告的責任單位，醫(yī)療單位的醫(yī)務人員是責任報告人。2、慢性病報告定期逐級上報。即村衛(wèi)生室按旬上報、我院按月（季）匯總本級及村級資料上報縣疾控中心。3、我院及村衛(wèi)生室建立慢性病病人登記薄，發(fā)現(xiàn)病人及時登記。4、慢性病病人發(fā)現(xiàn)采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進行。5、門診應對所有35歲以上病人實行首診測量血壓制度，測血壓率100%；對確診的高血壓患者，及時建立高血壓患者管理卡。6、我院定期開展高血壓等慢性病人的篩查工作。對發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)的慢性病人及時建檔及時納入系統(tǒng)管理。7、村衛(wèi)生室醫(yī)生每月入戶走訪，將本地發(fā)現(xiàn)慢病

2、病人（含本級診斷、市級醫(yī)院診斷、外地其他醫(yī)院確診后回家休養(yǎng)治療的所用病人）分類登錄慢性病非傳染病登記薄。轄區(qū)人口覆蓋率達100%。8、我院明確專職慢性病診斷醫(yī)生負責本院對村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的慢性病人的確診及診療方案制定，及時將診斷的慢性病病例分類登錄慢性非傳染病登記薄，上報縣疾控中心。9、我院于村衛(wèi)生室建立慢性病報告雙向反饋制定，村衛(wèi)生室每旬將發(fā)現(xiàn)的慢性病病人上報鎮(zhèn)醫(yī)院，醫(yī)院將其診斷的慢性病病人按時按旬反饋給各村衛(wèi)生室，以便及時建檔及時管理。10、村衛(wèi)生室建立疑似慢性病病人轉(zhuǎn)診制定，對其無法確診的慢性病病人，應轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)醫(yī)院進行確診。同時填寫轉(zhuǎn)診單和轉(zhuǎn)診登記薄。11、醫(yī)院防保所相關人員搜集鄉(xiāng)村醫(yī)生和本院

3、醫(yī)生報告病例，填寫慢病月報表，于每月25前，報送至縣疾控中心。吳灘衛(wèi)生院2017年1月7日?？h中醫(yī)醫(yī)院慢性病登記報告制度2017-04-22 20:54 | #2樓1、慢性病登記報告制度是做好慢性病管理工作的基礎，我院是慢性病報告的責任單位，本單位的醫(yī)務人員是責任報告人。2、慢性病報告定期逐級上報。即各科室按旬上報、我院按月（季）匯總各科室資料上報縣疾控中心。3、我院及各科建立慢性病病人登記薄，發(fā)現(xiàn)病人及時登記。4、慢性病病人發(fā)現(xiàn)采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進行。5、門診應對所有35歲以上病人實行首診測量血壓制度，測血壓率100%；對確診的高血壓患者，及時建立高血壓患者管理

4、卡。6、我院定期開展高血壓等慢性病人的篩查工作。對發(fā)現(xiàn)就診的慢性病人及時建檔及時納入系統(tǒng)管理。7、將本院發(fā)現(xiàn)慢病病人（含本級診斷、市級醫(yī)院診斷、外地其他醫(yī)院確診后回家休養(yǎng)治療的所用病人）分類登錄慢性病非傳染病登記薄。就診病人覆蓋率達100%。8、我院明確專職慢性病診斷醫(yī)生負責本院各科轉(zhuǎn)診的慢性病人的確診及診療方案制定，及時將診斷的慢性病病例分類登錄慢性非傳染病登記薄，上報縣疾控中心。9、我院于各科室建立慢性病報告雙向反饋制定，各科室每旬將發(fā)現(xiàn)的慢性病病人上報防保科，醫(yī)院將其診斷的慢性病病人按時按旬反饋給院防?？?，以便及時建檔及時管理。10、科室建立疑似慢性病病人轉(zhuǎn)診制定，對其無法確診的慢性病病

5、人，應轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行確診。同時填寫轉(zhuǎn)診單和轉(zhuǎn)診登記薄。11、醫(yī)院防?？葡嚓P人員搜集本院醫(yī)生報告病例，填寫慢病月報表，于每月5號前報上月報表，報送至縣疾控中心。2017年2月28日高血壓患者登記報告制度、先是做好高血壓管理工作的基礎，各醫(yī)療單位是慢性病報告的責任單位，各醫(yī)療單位的醫(yī)務人員是責任報告人。2、高血壓報告實行定期上報。即衛(wèi)生院門診按天上報，各村衛(wèi)生室按月上報衛(wèi)生院慢性病管理科。3、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室建立高血壓病人登記簿，發(fā)現(xiàn)病人及時登記4、高血壓病人發(fā)現(xiàn)采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進行。5、門診應對所有35歲以上病人實行首診測血壓制度，測血壓率100%；6、村衛(wèi)生

6、室醫(yī)生每季度入戶走訪，將本地新發(fā)現(xiàn)慢病病人（含本級診斷、本市各級醫(yī)院確診、外地其他醫(yī)院確診后回家休養(yǎng)治療的所有病人）分類登錄慢性非傳染病登記簿。季轄區(qū)人口隨訪覆蓋率達100%。8、衛(wèi)生院明確專兼職高血壓診斷醫(yī)生負責本衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的高血壓病人的確診，及時將診斷的高血壓患者分類登記簿，上報衛(wèi)生院慢性病科；9、衛(wèi)生室每月將發(fā)現(xiàn)的高血壓病人上報衛(wèi)生院，衛(wèi)生院將本院診斷的高血壓病人按村按月反饋給各村衛(wèi)生室，以便及時建檔及時管理。10、村衛(wèi)生室建立疑似高血壓病人轉(zhuǎn)診制度，對村衛(wèi)生室無法確診的高血壓病人，應轉(zhuǎn)至衛(wèi)生院進行確診。10、衛(wèi)生院慢性病科搜集鄉(xiāng)村醫(yī)生和本院醫(yī)生報告病例，納入高血壓患者管理。吳

7、灘衛(wèi)生院2017年元月糖尿病患者登記報告制度 一、糖尿病高危人群登記報告是做好糖尿病管理工作的基礎，各醫(yī)療單位門診對測血糖過程中發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進行登記管理。 二、認真填寫糖尿病高危人群登記簿，發(fā)現(xiàn)病人及時登記。 三、糖尿病高危人群發(fā)現(xiàn)可采取日常門診、定期體檢、上門訪問等方式進行。 四、糖尿病高危人群報告實行月報。 五、設專職人員管理2型糖尿病工作。 六、建立轄區(qū)人口登記資料，掌握去全鄉(xiāng)居民的人口分布狀況。 七、建立2型糖尿病人的個人檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄，進行長期的動態(tài)管理。 八、對轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者人群，進行各種形式的有針對性的健康干預和生活行為因素定期檢測。 九、對

8、2型糖尿病人群監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解2型糖尿病發(fā)生發(fā)展趨勢。 吳灘衛(wèi)生院2017年元月高血壓隨訪管理工作制度 社區(qū)責任醫(yī)生負責組織實施社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。 1、掌握社區(qū)高血壓及相關疾病、危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社區(qū)高血壓防治的實施計劃； 2、開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握高血壓防治知識，轉(zhuǎn)變對高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣； 3、通過對35歲以上首診患者測量血壓、建立居民健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式檢出社區(qū)高血壓患者； 4、建立高血壓患者管理信息庫，對高血壓患

9、者進行分級和危險因素分層，同時對病情和管理效果進行評估； 5、對高血壓患者實施分級分層隨訪管理，并為患者開具健康處方； 6、督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向患者預警，督促患者到醫(yī)院進一步治療； 7、早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況，并及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行救治； 8、對社區(qū)高血壓防治工作進行質(zhì)量控制和效果評價。吳灘衛(wèi)生院2017年元月糖尿病病人隨訪制度1、準確記錄登記的內(nèi)容，除姓名性別外，最主要的記錄盡可能詳細的聯(lián)系電話，辦公室、住家、手機等聯(lián)系號碼，家庭住址、郵政編碼等，真實準確的記錄、既往病史及分

10、類。2、科學管理建立糖尿病患者隨訪檔案的目的是隨訪和服務為主要形式為三級預防、保健、治療、急救及養(yǎng)身于一體的全程，系列有效優(yōu)的醫(yī)療保健服務。3、保護隱私糖尿病人隨訪檔案的管理要遵循保密的原則4、簡潔實用為使隨訪檔案方便實用，又能滿足醫(yī)療方面工作的需要。隨訪檔案包括兩方面：一是病人一般情況登記、包括姓名、年齡、常住地址、聯(lián)系電話等。二是隨訪記錄必須做到詳細記錄患者的一般情況過敏史、家庭史、生活習慣、體格檢查等。特別是血尿糖情況、用藥情況、有無并發(fā)癥以及治療保健指導和追蹤隨訪記錄等，資料錄入電腦實行計算機管理。對于既往病史記錄力求真實詳細每次體檢內(nèi)容包括測體溫、腰圍、臀圍、尿糖、血糖、糖化HB、血

11、壓及心肺功能必須逐一準確的登記，以免遺漏。將檢查結果及患者的飲食運動、用藥情況、病情的變化等記錄入檔，為動態(tài)觀察病情提供資料。每次病人來院門診診治情況都必須認真記錄以作備忘。認真記錄住院診治情況。吳灘衛(wèi)生院2017年元月糖尿病雙向轉(zhuǎn)診標準1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者.（2）兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者（4）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥：疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）（5）反復發(fā)生低血糖（6）血糖、血壓、血脂長期治療（3-6個月）不達標者（7）糖尿

12、病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者（8）糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管??；糖尿病腎病導致的腎功能不全糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降;糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）（9）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者（10）出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。（11）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應由專科醫(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估 （12）醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時 2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準 （1）初次

13、發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定 （2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定 （3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制 （4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標：1.血糖達標：FPG7.0mmol/L，餐后2小時血糖10.0mmol/L 2.血壓達標：140mmHg/80mmHg 3.血脂達標：LDL-C2.6mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診制度為了確保患者安全和有效的治療，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和?？漆t(yī)療機構各自的優(yōu)勢。轉(zhuǎn)診對象轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。兒童和年輕

14、（年齡8.0%者；血壓控制不達標，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3個月后血壓140/80mmHg；血脂不達標，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個月后低密度脂蛋白2.6mmol/L。糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者，包括急性心腦血管病，糖尿病腎病導致的腎功能不全，糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降，糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀，糖尿病足。血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素治療方案者。出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 初次發(fā)現(xiàn)血

15、糖異常者，已明確診斷和確定治療方案。糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估。經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標者。血糖達標：糖化血紅蛋白7.0%，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖10.0mmol/L；血壓達標：140/80mmHg；血脂達標：低密度脂蛋白2.6mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。轉(zhuǎn)診流程有糖尿病急性并發(fā)癥或急性靶器官損害者（圖2） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生接診后，迅速評估病情，同時呼叫急救車，給予緊急處理，如吸氧、建立靜脈通路、對癥用藥，與家屬溝通并填寫病情記錄及轉(zhuǎn)診單，由家屬、全科醫(yī)生和（或）護士及急

16、救人員共同將患者轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。評估及救治情況詳細記錄于健康檔案接診記錄中。2周內(nèi)隨訪患者病情，記錄于健康檔案接診記錄中。病情穩(wěn)定后，患者持上級醫(yī)院治療方案轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，全科醫(yī)生繼續(xù)隨訪管理，必要時與?？漆t(yī)生聯(lián)系。無急性并發(fā)癥和急性靶器官損害 全科醫(yī)生接診初步評估病情，填寫轉(zhuǎn)診單及病情記錄，向患者或家屬交代轉(zhuǎn)診事宜，患者到上級醫(yī)院就診，2周內(nèi)了解患者轉(zhuǎn)診情況，明確診斷及治療方案后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)隨訪管理。對存在認知障礙或行動困難者，向患者及家屬交代轉(zhuǎn)診事宜，在家屬的陪護下轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。 附件1 阜寧縣醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診書 - 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系

17、電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機構名稱）： 現(xiàn)有患者: 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱） 年 月 日 - 填表說明 1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 3.主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。 4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。附件2阜寧縣醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診書存 根患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于