脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展

1、關(guān)于脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展第一頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 是僅次于病毒性肝炎的第二位常見(jiàn)肝病，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)。對(duì)于脂肪肝的防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問(wèn)題。 第二頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片正常肝臟脂肪肝第三頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片狹義的定義 肝內(nèi)甘油三酯儲(chǔ)積肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見(jiàn)30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱(chēng)為脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，簡(jiǎn)稱(chēng)脂肪肝。第四頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片廣義的定義 脂肪肝是遺傳環(huán)境代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜

2、合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險(xiǎn)因素綜合征等。第五頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片相關(guān)臨床事件相關(guān)臨床事件 在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)脂肪肝呈高流行狀態(tài) 與內(nèi)臟性肥胖和代謝綜合征關(guān)系密切 健康體檢人群肝功能異常的首要原因 富裕地區(qū)慢性肝病的最常見(jiàn)的病因 隱源性肝硬化的重要前期病變 隱源性肝硬化肝移植后脂肪肝復(fù)發(fā)率高 中重度脂肪肝移植后極易發(fā)生原發(fā)性肝臟無(wú)功能第六頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片脂肪肝分類(lèi) 根據(jù)脂肪變性累及范圍 彌漫性脂肪肝（急性和慢性） 局灶性脂肪肝 彌漫性脂肪肝伴正常肝島。 第七頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片根據(jù)病因 酒精性脂肪肝 （alcoholic

3、liver disease ALD） 非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease NAFLD） 第八頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片根據(jù)病情進(jìn)展的疾病譜分為 單純性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver NAFL） 脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitis NASH） 脂肪性肝硬化 （Fatty cirrhosis ）第九頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對(duì)照研究示高脂飲食、運(yùn)動(dòng)過(guò)少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。 第十頁(yè)，共

4、57頁(yè)幻燈片局灶性脂肪肝對(duì)身體一般并無(wú)影響，而彌漫性脂肪肝往往有臨床危害。急性脂肪肝病情重，死亡率高達(dá)60；慢性脂肪肝中酒精性比非酒精性預(yù)后差。肝炎后脂肪肝的預(yù)后取決于肝炎本身進(jìn)程，但并存的肝脂肪變及其基礎(chǔ)疾病可促進(jìn)肝病進(jìn)展，并影響其對(duì)干擾素的治療效果。脂肪肝一旦發(fā)生肝硬化其預(yù)后同一般門(mén)脈性肝硬化，可發(fā)生肝細(xì)胞癌、肝功能衰竭和移植肝復(fù)發(fā)。第十一頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片年齡45歲，內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動(dòng)，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT正常值2倍，AST/ALT1TG1.7mmol/L 上述多項(xiàng)指標(biāo)并存時(shí)，發(fā)生重度肝纖維化和肝硬化的危險(xiǎn)性增加。 第十二頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第一次打擊學(xué)說(shuō) 胰島素抵抗

5、是第一次打擊的重要原因，肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。 第十三頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第一次打擊學(xué)說(shuō) 在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對(duì)脂肪酸的-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。由此可見(jiàn)胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動(dòng)因素 第十四頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第二次打擊學(xué)說(shuō) 第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時(shí)期。其機(jī)制和過(guò)程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過(guò)氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFA受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。 第十五頁(yè)，

6、共57頁(yè)幻燈片 脂肪肝的多重打擊學(xué)說(shuō)認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過(guò)氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。第十六頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維化?；?。 第十七頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第十八頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡具備下列第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為

7、非酒精性脂肪肝性肝病。 無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量每周40g。 除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致 脂肪肝的特定疾病 除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹 脹、肝區(qū)隱痛等癥狀 ， 可伴肝脾腫大。 第十九頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，增加為主，常伴有常伴有GT、TG等水平增高。等水平增高。 肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性單純性脂肪肝】 凡具備下列

8、第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即 可診斷。 具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。 肝功能檢查基本正常。 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 第二十一頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝炎】 凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即 可診斷。 具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。 血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時(shí)間 大于4周。 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十二頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝硬化】 凡具備下列第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷。 具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。 影像學(xué)提示脂

9、肪肝伴肝硬化。 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十三頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片影像學(xué)診斷脂肪肝【B超診斷依據(jù)】 肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾 臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。 遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。 肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。第二十四頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片影像學(xué)診斷脂肪肝【CT診斷依據(jù)】肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1。 輕度 肝/脾CT比值1 中度 肝/脾CT比值0.7，肝內(nèi)血管顯示不清。 重度 肝/脾CT比值0.5，肝內(nèi)血管清晰可見(jiàn)。第二十五頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第二十六頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第二十七頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片影像學(xué)診斷 肝硬化 影像學(xué)診斷依

10、據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號(hào)不均勻，各肝葉比例失常，門(mén)脈主干管徑增粗，門(mén)靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。第二十八頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片組織學(xué)診斷 非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。 第二十九頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第三十頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第三十一頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉(zhuǎn)疤痕組織形成疤痕組織無(wú)法逆轉(zhuǎn)結(jié)締組織生成破壞肝細(xì)胞病變不可逆轉(zhuǎn)第三十二頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片脂

11、肪肝的后果脂肪肝的后果 15%的患者可以從單純的脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)榈幕颊呖梢詮膯渭兊闹靖无D(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化、肝硬化肝纖維化、肝硬化 3的患者可能進(jìn)展為肝功能衰竭或需要的患者可能進(jìn)展為肝功能衰竭或需要進(jìn)行肝移植治療進(jìn)行肝移植治療第三十三頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 脂肪肝是由多種病因引起的并與生活習(xí)慣密切相關(guān)的疾病，因此提倡預(yù)防為主的基本原則。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。強(qiáng)調(diào)去除病因和誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，阻止慢性肝病進(jìn)展，肝移植治療終末期肝病，健康宣教，修正不良行為。 第三十四頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片戒除劣習(xí)合理膳食合理運(yùn)動(dòng)心情健康第三十五頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片戒除劣習(xí) 集中進(jìn)餐 快速進(jìn)餐 過(guò)量進(jìn)餐 夜間加餐 第三十六頁(yè)，共5

12、7頁(yè)幻燈片第三十七頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第三十八頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活習(xí)慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發(fā)生有關(guān)的劣習(xí)慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發(fā)生有關(guān)的劣習(xí)，比如：飲酒，過(guò)多攝食，偏食，挑食，習(xí)，比如：飲酒，過(guò)多攝食，偏食，挑食，零食，夜宵，油膩食品，進(jìn)餐過(guò)快，逃避運(yùn)零食，夜宵，油膩食品，進(jìn)餐過(guò)快，逃避運(yùn)動(dòng)等。動(dòng)等。第三十九頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的比例適當(dāng)。注意補(bǔ)充膳食纖維。一日三餐定量、定時(shí)。 烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。 第四十頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素的分配飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素的分

13、配蛋白質(zhì)15%20%脂 肪20%25%碳水化合物50%60%第四十一頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片脂肪肝病人食物蛋白的來(lái)源脂肪肝病人食物蛋白的來(lái)源動(dòng)物性蛋白質(zhì)（如魚(yú)類(lèi)、瘦肉、牛奶、雞蛋清動(dòng)物性蛋白質(zhì)（如魚(yú)類(lèi)、瘦肉、牛奶、雞蛋清等）的攝入量占蛋白質(zhì)總量的等）的攝入量占蛋白質(zhì)總量的30%30%50%50%之間之間限制膽固醇的病人應(yīng)補(bǔ)充大豆蛋白質(zhì)限制膽固醇的病人應(yīng)補(bǔ)充大豆蛋白質(zhì) 牛奶是最佳保健品之一，但因其熱量豐富，過(guò)多食牛奶是最佳保健品之一，但因其熱量豐富，過(guò)多食用會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病及肥胖。用會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病及肥胖。兔肉富含兔肉富含8 8種必需氨基酸，而脂肪與膽固醇含量很種必需氨基酸，而脂肪與膽固醇含量很低

14、，且脂肪又多為不飽和脂肪酸，為脂肪肝病人的低，且脂肪又多為不飽和脂肪酸，為脂肪肝病人的理想食物。理想食物。第四十二頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片脂肪酸的分類(lèi)脂肪酸的分類(lèi)飽和脂肪酸飽和脂肪酸豬油、牛油、羊油、黃油、奶油、椰子油、棕櫚油單不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸橄欖油、菜籽油、茶油、花生油多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸大豆油、玉米油、芝麻油、棉籽油、紅花油、魚(yú)油、葵花籽油第四十三頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片各種脂肪酸對(duì)脂肪肝病人康復(fù)的影響 脂肪攝入過(guò)多，可誘發(fā)肥胖、脂質(zhì)代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓 多不飽和脂肪酸容易形成過(guò)氧化脂質(zhì)，有產(chǎn)生細(xì)胞功能障礙的負(fù)效應(yīng)，且攝入過(guò)多，可引起脂肪肝、膽石癥并促進(jìn)乳腺癌和結(jié)腸癌的發(fā)生

15、 患者應(yīng)以低脂飲食為宜，每日脂肪攝入量不應(yīng)大于0.6g/kg，其中以植物性脂肪為主，盡可能多攝入單不飽和脂肪酸，極力限制飽和脂肪酸的攝取量。第四十四頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片中國(guó)居民膳食指南食物多樣、谷類(lèi)為主食物多樣、谷類(lèi)為主多吃蔬菜、水果和薯類(lèi)多吃蔬菜、水果和薯類(lèi)常吃奶類(lèi)、豆類(lèi)或其制品常吃奶類(lèi)、豆類(lèi)或其制品經(jīng)常吃適量魚(yú)、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油經(jīng)常吃適量魚(yú)、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重吃清淡少鹽的膳食吃清淡少鹽的膳食如飲酒應(yīng)限量如飲酒應(yīng)限量吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物第四十五頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片第四十六頁(yè)，共5

16、7頁(yè)幻燈片第四十七頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片合理運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶的水平，對(duì)于控制體重，改善體重指數(shù)，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。 第四十八頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，?yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，鍛煉?qiáng)度以心率為準(zhǔn)。鍛煉強(qiáng)度以心率為準(zhǔn)。20-30歲者要求達(dá)歲者要求達(dá)到到130次次/分，分，40-50歲者為歲者為120次次/分，分，60-70歲者為歲者為110次次/分，每次持續(xù)分，每次持續(xù)10-30分鐘，分鐘，每周每周3次以上。次以上。 第四十九頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片心情健康

17、保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個(gè)重要因素。 第五十頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 藥物治療 改善胰島素抵抗 噻唑烷二酮類(lèi)藥如文迪雅 調(diào)整血脂紊亂 減少活性氧的損傷作用 GSH前體、維生素E 減少肝臟脂質(zhì)含量 熊去氧膽酸、甘樂(lè) 減少腸源性?xún)?nèi)毒素血癥 抗生素、乳酸桿菌 修復(fù)細(xì)胞生物膜 易善復(fù)第五十一頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證 不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂 藥物治療 伴有高脂血癥的脂肪肝，根據(jù)脂肪肝的病因、高脂血癥類(lèi)型及其程度、以及可能并發(fā)心腦卒中的概率等眾多因素，綜合考慮是否需用降血脂藥物。 第五十二頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片 酒精性、藥物性高脂血癥和脂肪肝，去除病因是最好的治療，除非血脂為中、重度升高或去除病因無(wú)效。 肥胖糖尿病性高脂血癥和脂肪肝，除非并發(fā)或即將并發(fā)冠心病，否則僅對(duì)基礎(chǔ)治療（飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)、改變不良行為）3個(gè)月仍無(wú)效者，才考慮使用降血脂藥物。 原發(fā)性高脂血癥所致的脂肪肝在綜合防治的同時(shí)，可考慮應(yīng)用降血脂藥物治療。 第五十三頁(yè)，共57頁(yè)幻燈片降血脂藥物的合理選擇 膽酸結(jié)合樹(shù)酯