血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中應(yīng)用

1、血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中應(yīng)用血源性感染的臨床意義 在各項(xiàng)微生物檢驗(yàn)中，準(zhǔn)確及時的從血液中培養(yǎng)出病原微生物具有非常重要的意義 菌血癥的發(fā)生率 在美國，估計每年超過660，000例 死亡率20-25% 50% 延長住院時間 與社區(qū)獲得性感染相比，死亡率增加血培養(yǎng)陽性結(jié)果的重要性 診斷 明確感染的病原體 通過藥敏試驗(yàn)為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù) 預(yù)后 提示宿主防御系統(tǒng)不能把感染局限在原發(fā)灶 提示用清除、引流等方案治療原發(fā)感染灶的失敗什么情況要做血培養(yǎng)菌血癥的來源采血指征 發(fā)熱（38C）或低溫（36C）、寒戰(zhàn)、呼吸快 白細(xì)胞增多（計數(shù)大于10，000109/L，特別有“核左移” 未成熟的或桿狀核）、

2、CRP升高 皮膚粘膜出血 血壓降低、昏迷、多器官衰竭 血 液 病 ： 粒 細(xì) 胞 減 少 （ 成 熟 的 多 核 白 細(xì) 胞1000109/L）、血小板減少 影響血培養(yǎng)的因素一過性菌血癥（ Transient bacteremia） 對感染灶的處理：如：膿腫、癤、蜂窩組織炎 對污染粘膜的創(chuàng)傷性操作 易污染的外科手術(shù)間歇性菌血癥（Intermittent bacteremia） 常發(fā)生于膿腫未能及時引流 與早期的局部或全身系統(tǒng)感染有關(guān)持續(xù)性菌血癥（Continuous bacteremia） 血管內(nèi)感染的特征：感染性心內(nèi)膜炎等菌血癥的類型影響血培養(yǎng)陽性的關(guān)鍵因素 采血時間 采血次數(shù) 接種血液數(shù)量

3、 培養(yǎng)基 應(yīng)在用抗菌藥物治療前 最好在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期采血 更多依賴于病人當(dāng)時的狀態(tài)采血時機(jī)血培養(yǎng)次數(shù) 指南推薦2-3套質(zhì)控督查對提高血培養(yǎng)雙套送檢率的影響雙套送檢率, 2006, 14.8雙套送檢率, 2007, 81.6雙套送檢率, 2009, 90.2雙套送檢率周春妹等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, (12): 1813-1814雙套送檢合格的醫(yī)院比率也從43升至869采血間隔時間 每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在1530分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)） 懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集

4、3份血培養(yǎng)懷疑急性原發(fā)性菌血癥真菌菌血癥腦膜炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎肺炎 對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議 2或3份不明病源的發(fā)熱，如：隱性膿腫 采集2或3份 傷寒熱波浪熱 估計體溫升高之前 （下午） 再采2份以上 24h24h至至36h36h后后 1h2h內(nèi) 采集3份 24h后陰性 再采2份以上 前前2周周用抗生素用抗生素第第1天天 第第2天天 第第3天天2份份2份份2份份急性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎 通常血培養(yǎng)后2 5天不必重復(fù)進(jìn)行 例外 感染性心內(nèi)膜炎患者 非感染性心內(nèi)膜炎金黃色葡萄球菌菌血癥，48-96h 血培養(yǎng)再次陽性，可預(yù)測患者存在復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥采血量采血量 影響檢出率的

5、最重要因素，每增加1ml血量平均提高陽性率3.2%。 CLSI推薦成人每套采血量為2030ml，通常810ml/瓶，最少不低于5ml 嬰幼兒不超過血容量1%，通常嬰兒(1-2 mL)、幼兒(2-3 mL)及幼童(3-5 mL)。J Microbiol Immunol Infect, 2013, 46(1): 48-52 不同的肉湯效果不一定相同 不同廠家生產(chǎn)的同種培養(yǎng)基效果不一定相同 合適的添加劑 培養(yǎng)瓶的構(gòu)造及頂部空間氣體的影響培養(yǎng)基Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 ;73(3):239-42含樹脂與不含樹脂瓶的檢出率比較(Weinstein MP et al

6、, J Clin Microbiol, 29:879-882, 1991) Both Plus 26SeptiChekMicroorganisms Systems Only Only PStaphylococci 76 71 16 0.001Streptococci 15 6 5NSEnterococci 12 15 1 0.005Enterobacteriaceae 87 37 15 0.005P. aeruginosa 15 9 5 NSAnaerobes 0 4 1 NSFungi 34 12 14 NS ALL ORGANISMS 257 163 65 0.001BacT/Alert

7、含活性炭瓶與標(biāo)準(zhǔn)瓶細(xì)菌檢出率比較(McDonald LC et al, J Clin Microbiol, 34:2180-84, 1996) Standard FANMicroorganisms Only Only PS. aureus 4 42 0.0001Coagulase-negative staph 2 20 0.0005Enterobacteriaceae 5 22 0.005Non-fermenting GNRs 6 2 NSAnaerobic bacteria 5 5 NSFungi 7 7 NSPolymicrobial episodes 8 16 NS ALL EPISOD

8、ES 43 126 0.0001 每套含2瓶：需氧和厭氧 上世紀(jì)70年代厭氧菌檢出率高達(dá)25% 厭氧菌菌血癥目前不常見 Mayo Clinic (1990) ：15年內(nèi)下降45% Barnes Hospital (1992) ：1978-1990年下降3-4倍當(dāng)抽血量少于推薦的培養(yǎng)血量（10ml) ，血標(biāo)本應(yīng)接種到需氧瓶中，兒童推薦僅使用需氧瓶需氧瓶和厭氧瓶 抗凝劑 大部分系統(tǒng)使用SPS 干擾吞噬作用 抑制溶菌酶和補(bǔ)體活性 滅活氨基糖苷類藥物 對奈瑟菌、厭氧消化鏈球菌有抑制作用 肝素、乙二胺四乙酸（EDTA）和檸檬酸對微生物有毒 血液和肉湯比例 血液至少稀釋5倍(1:5至1:10) 減少抑制物

9、 巨噬細(xì)胞 補(bǔ)體 溶菌酶 免疫球蛋白 減少血液中抗菌藥物濃度 某些培養(yǎng)基允許更低的比率血培養(yǎng)的污染問題株數(shù)量, 凝固酶陰性葡萄酒, 674, 45%株數(shù)量, 大腸埃希菌, 180, 12%株數(shù)量, 肺炎克雷伯菌, 132, 9%株數(shù)量, 金葡菌, 74, 5%株數(shù)量, 鮑曼不動桿菌, 61, 4%株數(shù)量, 屎腸球菌, 55, 4%株數(shù)量, 銅綠假單胞菌, 49, 3%株數(shù)量, 糞腸球菌, 24, 2%株數(shù)量, 陰溝腸桿菌, 22, 1%株數(shù)量, 其他, 229, 15%凝固酶陰性葡萄酒大腸埃希菌肺炎克雷伯菌金葡菌鮑曼不動桿菌屎腸球菌銅綠假單胞菌糞腸球菌陰溝腸桿菌其他血培養(yǎng)最常見的微生物 (We

10、instein MP et al. Clin Infect Dis, 24:584-602, 1997)微生物微生物數(shù)量數(shù)量% “True”金黃色葡萄球菌17887大腸埃希菌14299凝固酶陰性葡萄球菌8712肺炎克雷伯菌65100腸球菌6570銅綠假單胞菌5396肺炎鏈球菌34100白色念珠菌2790草綠色鏈球菌2738陰溝腸桿菌25100血培養(yǎng)陽性的正確判讀 臨床因素 病史、體征、白細(xì)胞計數(shù)、影像學(xué)、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室因素 微生物鑒定 血培養(yǎng)陽性率（陽性瓶/總數(shù)） 每套血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù) 微生物陽性檢出時間 菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌） 分子分型技術(shù)（如脈沖場凝膠電泳） 傳

11、統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）CLINICAL SIGNIFICANCE OF S. epidermidis表皮葡萄球菌的臨床意義表皮葡萄球菌的臨床意義血液分離的70例凝固酶陰性葡萄球菌 瓶數(shù)瓶數(shù)PUMCH data 王輝 等污染菌的判定及處理excluding neonatal blood cultures, defined as those from patients aged 30秒鐘（）1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒,直徑3cm（）70%酒精脫碘 ANTT(Aseptic Non Touch Technique）Rowley,. Br J Nurs, 2011.

12、 20(14): p. S9-10, S12-4. 不同消毒劑的選擇 碘酊、二氧化氯和葡糖酸氯已定比聚維酮碘好 部分患者對碘過敏，新生兒不建議使用碘，葡糖酸氯已定不可用于2 個月以下的嬰兒 作用時間Impact of blood cultures drawn by phlebotomy on contamination rates and health care costs in a hospital emergency departmentJ Clin Microbiol. 2009;47(4):1021-4Effective strategy for decreasing blood cu

13、lture contamination rates: the experience of a veterans affairs medical centre（USA）J Hospital Infection，2012,81（4）： 288291措施：簽名、總結(jié)、反饋、培訓(xùn)采血方式不推薦標(biāo)本的運(yùn)輸和接收 血培養(yǎng)瓶應(yīng)在2h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室，不建議放冰箱或孵箱（除人工培養(yǎng)瓶） 建立拒收標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)記錯誤或無標(biāo)記培養(yǎng)瓶 破損或滲漏的培養(yǎng)瓶 管中有凝塊Diagn Microbiol Infect Dis, 2006, 54(3): 193-196孵育時間 手工方法建議培養(yǎng)7天，必要時延長 自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)孵

14、育時間為5天監(jiān)測頻率和傳代培養(yǎng) 人工血培養(yǎng)系統(tǒng)，前兩天每天檢查兩次渾濁度、溶血、產(chǎn)氣、表面菌落形成或血的顏色變化，第3-7 天則每天觀察一次 陰性培養(yǎng)沒有必要進(jìn)行盲傳，但如果臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，建議所有血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種巧克力平板結(jié)果報告 初級報告：陽性結(jié)果,立即口頭報告，包括： 革蘭染色特性和形態(tài)， 陽性瓶數(shù)及時間 鑒定信息: 革蘭陽性球菌疑似為葡萄球菌等 報告之前，應(yīng)該回顧一下患者近期標(biāo)本微生物培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物的來源。 記錄報告時間、內(nèi)容以及接受報告人的姓名。 臨床使用頭孢西丁銅綠假單胞菌血培養(yǎng)腸桿菌科細(xì)菌血培養(yǎng)腸桿菌科細(xì)菌腸球菌？結(jié)果報告 中級報告：報告直接抗菌藥物敏

15、感試驗(yàn)結(jié)果和細(xì)菌種屬的初步鑒定結(jié)果 最終報告：報告細(xì)菌種屬名和標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 陰性報告：普通或厭氧血培養(yǎng)5天無細(xì)菌生長可報告為：“5天培養(yǎng)未見細(xì)菌生長”生物安全 血培養(yǎng)標(biāo)本中的病原菌可以通過破損的皮膚或直接接觸工作人員的皮膚、眼睛或粘膜而引起感染 防止針刺傷、減少氣溶膠的產(chǎn)生 防護(hù)措施：吸收、防護(hù)屏障導(dǎo)管相關(guān)的血流感染導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI） 短期外周導(dǎo)管短期外周導(dǎo)管 (可以拔除）(1)通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）。(2)無菌操作拔去導(dǎo)管并用Maki半定量方法培養(yǎng)。 中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口(VAP) 方法一：方法一： 對懷疑患CRBSI的病人采集至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套采集自外周血靜脈并做好標(biāo)記，另一套應(yīng)該從導(dǎo)管口或VAP隔膜無菌采集，采集時間應(yīng)與外周血血培養(yǎng)相近，并做好標(biāo)記 方法二：1.獨(dú)立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng)2.拔掉可疑的導(dǎo)管，無菌手續(xù)剪5cm長的導(dǎo)管片斷，并送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Makis半定量真菌血癥 酵母菌在含氧肉湯中生長比在無氧肉