脂肪栓塞綜合癥的預(yù)防及護(hù)理 (1)

1、第一頁，共27頁幻燈片脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom， FES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。第二頁，共27頁幻燈片脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。骨折骨折 主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5

2、倍。骨折手術(shù)骨折手術(shù) 在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。軟組織損傷軟組織損傷其他原因其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。一、原發(fā)因素一、原發(fā)因素第三頁，共27頁幻燈片1休克休克 低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子的機(jī)會(huì)。 2播散性血管內(nèi)凝血播散性血管內(nèi)凝血 常與脂肪栓塞并存。播散性血管內(nèi)凝血必然加重脂肪栓塞的病理改變，但脂肪栓塞綜合征是否一定會(huì)導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血，尚不能肯定。 3感染感染 特別是革蘭陰性桿菌敗血癥可加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征。第四頁，共27頁幻燈片1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或

3、昏迷，呼吸困難，通常有心動(dòng)過速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實(shí)。第五頁，共27頁幻燈片一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2和和PCO2；二)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點(diǎn)皮膚粘膜出血點(diǎn)。其它癥狀：1)心率120次min；2)體溫

4、39；3)血小板計(jì)數(shù)150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。第六頁，共27頁幻燈片 發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣暴風(fēng)雪樣”改變改變，尤其在肺的上中部多見。 第七頁，共27頁幻燈片胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)第八頁，共27頁幻燈片發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全

5、恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。 大大 腦腦 表表 現(xiàn)現(xiàn)第九頁，共27頁幻燈片發(fā)生在大約50%-60的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍。 瘀瘀 點(diǎn)點(diǎn)第十頁，共27頁幻燈片1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長骨骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位過程中強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作有效的制動(dòng)和輕柔的操作。2）早期

6、制動(dòng)早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血及時(shí)補(bǔ)充血容量容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢抬高患肢，持續(xù)牽引。5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等第十一頁，共27頁幻燈片一、糾正休克：糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補(bǔ)充有效血容量。二、呼吸支持：呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。 1、對(duì)亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg 2、重癥臨床脂栓 迅速建立通暢氣道，呼吸機(jī)治療。三、三、減輕腦損傷：減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可

7、用高壓氧治療。四、四、抗脂栓的藥物治療：抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。 第十二頁，共27頁幻燈片1.組織灌注異常組織灌注異常2.軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙3.高熱高熱4.氣體交換障礙氣體交換障礙5.有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)6.煩躁、恐懼、依賴煩躁、恐懼、依賴第十三頁，共27頁幻燈片(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機(jī)等, 并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩

8、吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺。 (2)控制肺部感染控制肺部感染，及時(shí)吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。 (3)減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：肢體固定要確切，盡量少搬動(dòng)患者，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要輕柔。第十四頁，共27頁幻燈片(4)控制輸液速度：控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時(shí)，要嚴(yán)格控制輸液速度，4060滴/分，以免加重病情。（5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格24 h 液體出入量統(tǒng)計(jì)（6）加強(qiáng)營養(yǎng)：加強(qiáng)營養(yǎng)：

9、給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機(jī)體免疫力。（7）心理護(hù)理：心理護(hù)理： 對(duì)清醒患者要做好解釋工作, 緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療 搶救時(shí)護(hù)士應(yīng)集中精力,鎮(zhèn)定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒。第十五頁，共27頁幻燈片（8）觀察用藥反應(yīng)：觀察用藥反應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護(hù)士要熟悉各種藥物作用的不良反應(yīng)和配伍禁忌，注意觀察是否有應(yīng)激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。 （9）預(yù)防褥瘡：預(yù)防褥瘡：病情嚴(yán)重時(shí)，患者大小便失禁，應(yīng)及時(shí)給予更換被單、衣褲、擦澡，保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，受壓處皮膚定時(shí)給予按摩

10、。（10）高熱患者高熱患者給予冰枕、冰帽或冬眠療法以降低腦細(xì)胞耗氧, 保持室內(nèi)清潔、安靜及合適的溫度和濕度, 及時(shí)更換被汗?jié)竦囊路捅蝗臁＃?1）患者病情允許的情況下及時(shí)指導(dǎo)并鼓勵(lì)功能鍛煉。第十六頁，共27頁幻燈片第十七頁，共27頁幻燈片1.栓塞最常見的類型是栓塞最常見的類型是 ( )A.氣體栓塞氣體栓塞B.血栓栓塞血栓栓塞C.羊水栓塞羊水栓塞D.脂肪栓塞脂肪栓塞E.瘤細(xì)胞栓塞瘤細(xì)胞栓塞第十八頁，共27頁幻燈片2.脂肪栓塞病人死亡原因常見于下列哪一種脂肪栓塞病人死亡原因常見于下列哪一種情況：情況： ( )A.急性右心衰竭急性右心衰竭B.急性左心衰竭急性左心衰竭C.腎功能衰竭腎功能衰竭D.腦出血

11、腦出血E.心肌梗死心肌梗死第十九頁，共27頁幻燈片3.脂肪栓塞易發(fā)生于脂肪栓塞易發(fā)生于 ( ) A.靜脈注射時(shí)靜脈注射時(shí) B. 分娩時(shí)分娩時(shí) C. 外傷骨折時(shí)外傷骨折時(shí)D. 輸血時(shí)輸血時(shí) E. 潛水作業(yè)時(shí)潛水作業(yè)時(shí)第二十頁，共27頁幻燈片4.脂肪栓塞綜合征不常發(fā)生于以下哪個(gè)部脂肪栓塞綜合征不常發(fā)生于以下哪個(gè)部位位 （ ） A.腓骨腓骨 B.股骨股骨C.脛骨脛骨D.肩胛骨肩胛骨 第二十一頁，共27頁幻燈片5.脂肪栓塞綜合征常見的肺部表現(xiàn)是（脂肪栓塞綜合征常見的肺部表現(xiàn)是（ ）A.墜積性肺炎墜積性肺炎 B.毛玻璃樣毛玻璃樣 C.暴風(fēng)雪樣暴風(fēng)雪樣 D.腺泡性結(jié)節(jié)影腺泡性結(jié)節(jié)影 第二十二頁，共27頁幻

12、燈片6.以下哪個(gè)癥狀不屬于脂肪栓塞綜合征以下哪個(gè)癥狀不屬于脂肪栓塞綜合征 （ ） A.呼吸困難呼吸困難 B.低氧血癥低氧血癥 C.血尿血尿 D.意識(shí)障礙意識(shí)障礙第二十三頁，共27頁幻燈片7.以下哪種藥物不能用于脂肪栓塞綜合征以下哪種藥物不能用于脂肪栓塞綜合征的治療（的治療（ ） A.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 B.谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶 C.腎上腺腺皮質(zhì)激素腎上腺腺皮質(zhì)激素 D.抑肽酶抑肽酶 第二十四頁，共27頁幻燈片8.對(duì)于已經(jīng)發(fā)生脂肪栓塞綜合征的患者對(duì)于已經(jīng)發(fā)生脂肪栓塞綜合征的患者，以下護(hù)理措施中，不正確的是，以下護(hù)理措施中，不正確的是 ( )A.鼓勵(lì)患肢多做鍛煉鼓勵(lì)患肢多做鍛煉B.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢C.控制肺部感染控制肺部感染D.輸液速度不宜過快輸液速度不宜過快第二十五頁，共27頁幻燈片9.下列哪種因素與血栓形成無關(guān)下列哪種因素與血栓形成無關(guān) （ ）A. 血流緩慢血流緩慢 B.