良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位

1、w w 鐘春燕良性發(fā)作性位置性眩暈的手法復(fù)位Benign Paroxysmal Positional Vertigo良性發(fā)作性位置性眩暈的多見性wBPPV是導(dǎo)致眩暈的常見原因大約20%的眩暈是BPPV引起的隨著年齡的增大，BPPV的發(fā)生率上升老年人中，50%的眩暈是由BPPV引起的調(diào)查顯示（Oghalai et al. 2000）w城市常住老年人中，9%被查出患有BPPV良性發(fā)作性位置性眩暈的概念良性發(fā)作性位置性眩暈的概念w良性發(fā)作性位置性眩暈（良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）是因特定）是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，亦稱管頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，亦稱管石癥，部分病因是耳石膜脫

2、落后進(jìn)入并沉淀石癥，部分病因是耳石膜脫落后進(jìn)入并沉淀于半規(guī)管，特別是后半規(guī)管，好發(fā)于中老年于半規(guī)管，特別是后半規(guī)管，好發(fā)于中老年人，女性多于男性。人，女性多于男性。良性位置性眩暈的病因圖示橢圓囊球囊良性發(fā)作性位置性眩暈的病因良性發(fā)作性位置性眩暈的病因w位于橢圓囊內(nèi)的“耳石”，因?yàn)槟昀?、外傷、感染或者其他?nèi)耳病變而脫落，進(jìn)入半規(guī)管而引起“良性位置性眩暈”（BPPV）。球囊內(nèi)也有“耳石”，即使脫落以后也不會(huì)進(jìn)入半規(guī)管，所以不會(huì)引起B(yǎng)PPV。正常情況下，“耳石“通過”DARK CELLs“（暗細(xì)胞）吸收，或者自然溶解。前庭部分解剖圖解剖圖前庭部分解剖圖解剖圖解剖可見后半規(guī)管-冠狀面，上半規(guī)管-矢狀面

3、，外半規(guī)管-水平面。前庭部分模擬解剖圖解剖圖“耳石”移位示意圖前庭部分解剖圖解剖圖前庭部分 w半規(guī)管是三個(gè)膜性管腔，它們依次排列形成協(xié)調(diào)的系統(tǒng)。水平半規(guī)管有兩個(gè)開口與橢圓囊相交通，與水平面形成30度夾角。另外兩個(gè)半規(guī)管都呈垂直位，彼此之間存在相切關(guān)系。上半規(guī)管朝向橢圓囊頂?shù)膬?nèi)外方向。兩個(gè)垂直的半規(guī)管共同構(gòu)成一個(gè)總開口與橢圓囊的后面連接。水平以及上半規(guī)管的前開口和后半規(guī)管下口都形成膨大部分，我們稱為壺腹。壺腹中央的I型毛細(xì)胞較周圍多，邊緣含有移行上皮，由含有很多皺折的細(xì)胞組成，據(jù)認(rèn)為這些細(xì)胞具有分泌功能，也就是所謂的暗細(xì)胞。出生后，毛細(xì)胞的再生能力很差，因此，一旦損害的話，功能的喪失可能是持久性

4、的。其中，三個(gè)半規(guī)管是相互垂直的，分別為外、后和上半規(guī)管。這些半規(guī)管含有能夠流動(dòng)的內(nèi)淋巴液，可以頭或身體的位置變化發(fā)生流動(dòng)，通過半規(guī)管的感受器使大腦感知三維空間的運(yùn)動(dòng)，即左右、前后和上下方向，而三個(gè)半規(guī)管都直接與橢圓囊相溝通，后者又通過球囊管與球囊相連接。 前庭部分解剖圖BPPV的臨床類型w二、BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV 、水平半規(guī)管BPPV 、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。良性發(fā)作性位置性眩暈的治療方法w門診的治療方法主要是 Epley氏耳石復(fù)位和 Semont 氏釋放療法，前者主要是針對(duì)后半規(guī)管型，而后者則對(duì)水平半規(guī)管型BPPV患者更為適宜，也有人將這兩種技術(shù)進(jìn)行整合改

5、良成為Epley氏改良耳石復(fù)位法，獲得了更好的效果。這兩種技術(shù)的目的都在于將脫落的耳石碎屑從耳的敏感部分移動(dòng)到不敏感的部位，以便隨著運(yùn)動(dòng)不引發(fā)前庭的激惹，緩解或消除眩暈癥狀。每種方法需要十五分鐘時(shí)間，其中Semont氏方法也稱為釋放療法，需要病人從一側(cè)臥位快速轉(zhuǎn)向另一側(cè)，反應(yīng)比較劇烈，因此，尚未得到普及。 我所講的是Epley氏改良耳石復(fù)位法，也就是最常用的。治療前的準(zhǔn)備w1.診斷清楚；w2.判定病變側(cè)；w3.設(shè)備準(zhǔn)備。一.診斷方面w診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.于重力作用方向相關(guān)的頭部運(yùn)動(dòng)或身體姿勢變動(dòng)誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作。眩暈呈旋轉(zhuǎn)性或漂浮感，可伴輕微頭痛.恐懼.及不穩(wěn)感等癥狀。2. Dix-Hallpik

6、e檢查引出特征性眼震伴眩暈。3.與椎基底動(dòng)脈供血不足.頸椎病和后顱窩腫瘤和其他中樞神經(jīng)紊亂之疾病鑒別。二.Dix-Hallpike檢查w患者由坐位變換為平臥位，頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)45度，平臥后頭部繼續(xù)向后仰20度。w可以發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生眼震。三.設(shè)備準(zhǔn)備w需診斷床.+15-20度凸透鏡.手表.手電筒等Dix-Hallpike檢查Dix-Hallpike檢查方法w該實(shí)驗(yàn)具體操作時(shí)由測試者手持患者頭部，幫助患者由坐位迅速平臥，在保持上部軀體水平條件下，頭向左右轉(zhuǎn)動(dòng)各一次，使一耳朝向地面。BPPV患者在經(jīng)過數(shù)秒潛伏期后，出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作和旋轉(zhuǎn)型眼震，通常持續(xù)20-30秒，患者復(fù)原至坐位時(shí)出現(xiàn)反方向旋轉(zhuǎn)型

7、眼震，上述位置重復(fù)數(shù)次后眩暈和眼震不再出現(xiàn)（眼震有疲勞感）。Dix-Hallpike 試驗(yàn) BPPV的眼震特點(diǎn)BPPV的眼震有以下共同的特點(diǎn)：短潛伏期（一般15秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）（1）后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min。（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（管結(jié)石）；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（嵴帽結(jié)石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒數(shù)分種不等。（3）前半規(guī)管BPPV的眼震特

8、點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min。Dix-Hallpike 試驗(yàn)的實(shí)際操作方法Dix-Hallpike 試驗(yàn)的實(shí)際操作方法Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程Dix-Hallpike檢查病變側(cè)的判定w病變側(cè)的判定依據(jù)Dix-Hallpike實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定，即頭偏向左側(cè)有眼震時(shí)判定為左側(cè)病變，偏向右側(cè)有眼震時(shí)判定為右側(cè)病變，雙側(cè)有眼震時(shí)判定為雙側(cè)病變，為雙側(cè)性BPPV。Dix-Hallpike檢查中患者出現(xiàn)眼震Epley氏改良耳石復(fù)位法具體過程w第1步 患者端坐于診斷床上，頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45，可

9、以背后放置一個(gè)枕頭以便仰臥時(shí)墊肩。第1步具體手法過程第2步 快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。對(duì)于后半規(guī)管來說，這個(gè)位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實(shí)驗(yàn)的體位，因此，這個(gè)位置時(shí)引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著。耳石從近壺腹的位置沉降到后半規(guī)管中部，內(nèi)淋巴離壺腹流動(dòng)，產(chǎn)生同側(cè)的眼震，伴隨眩暈癥狀。至少保持這種位置達(dá)30秒以上，或者直至眼震癥狀或眼震消失，這也意味著耳石已經(jīng)從原來的近壺腹部沉到了后半規(guī)管的中部，而沉降的過程也是引發(fā)眼震以及眩暈的基礎(chǔ)，反過來說 ，隨著眼震和眩暈的消失，我們也可以推知耳石已經(jīng)被移動(dòng)到了新的位置，沒有了前庭激惹的癥狀，也就意味著耳石

10、已經(jīng)穩(wěn)定在新的部位，而且，不再活動(dòng)。因此，保持這個(gè)位置上需要給予足夠的時(shí)間，以便耳石充分沉降在半規(guī)管的中部，為下一步向總腳的移動(dòng)奠定基礎(chǔ)。第2步由端坐到仰臥時(shí)耳石離開壺腹漂動(dòng) 具體手法過程w第3步 將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。由于后半規(guī)管與上半規(guī)管共同享有一個(gè)單腳，因此，耳石被移動(dòng)到總腳的時(shí)候，完全有可能誤進(jìn)上半規(guī)管形成上半規(guī)管的結(jié)石癥。在這個(gè)位置時(shí)，切記不要把患者的頭部后垂過低，否則，容易造成耳石脫落到上半規(guī)管內(nèi)。變位時(shí)耳石漂動(dòng)的模式具體手法過程w第4步 頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)135，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。解剖學(xué)上，水平半規(guī)管的單腳位

11、于總腳的前下方，因此，這個(gè)時(shí)候的耳石容易進(jìn)入水平半規(guī)管造成該管的耳石癥。尤其需要注意的是頭位的旋轉(zhuǎn)不要大于45度，而且，不要抬頭過高，否則，可能造成水平半規(guī)管的位置過低，耳石利用自身的質(zhì)量下沉到水平半規(guī)管內(nèi)。 具體手法過程w第5步 頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。其實(shí)，此時(shí)耳石已經(jīng)進(jìn)入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大，而且，面對(duì)著三個(gè)半規(guī)管的五個(gè)腳，所以誤進(jìn)入半規(guī)管形成前庭結(jié)石的可能性也最大，尤其是后半規(guī)管的前庭結(jié)石癥，因?yàn)樵摴艿膲馗棺羁肯旅?。至此，Epley耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。 具體手法過程圖示解剖圖BPPV注意事項(xiàng)wBPPV是“自限性”疾病，非致命性，癥狀一般在2BPPV是“自限性”疾病，非致命性，癥狀一般在2個(gè)月內(nèi)自行消失。兩個(gè)枕頭睡在健側(cè)晨起時(shí)動(dòng)作要慢，在床邊坐一會(huì)兒避免低頭撿東西，避免頭部過份后仰當(dāng)癥狀超過2個(gè)月時(shí)，要積極治療圖片Semont 手法復(fù)位療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定w療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定 Parnes等提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，患者在完成治療后2-4周復(fù)查。其中，I級(jí)為治愈；II-III為有效。I級(jí) 眩暈消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)（-）；II級(jí) 無體位性眩暈，但有頭昏,不平衡感，Dix-Hallpike試驗(yàn)（+）或（-）；III級(jí) 體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpike(+)