建設(shè)工程消防設(shè)計備案申報表

1、建設(shè)工程消防設(shè)計備案申報表建設(shè)單位（印章）： 填表日期 年 月 日建設(shè)單位 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址開工日期計劃竣工日期類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)工程投資額（萬元）施工許可文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲 量儲存

2、物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途消防設(shè)施 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 室外消火栓系統(tǒng) 火災(zāi)自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) 其他滅火系統(tǒng) 疏散指示標(biāo)志 消防應(yīng)急照明 防煙排煙系統(tǒng) 消防電梯 滅火器 其他：其他需要說明的情況：說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負(fù)責(zé)，

3、不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。5.申報建設(shè)工程消防設(shè)計備案，應(yīng)同時提交下列材料：（1）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（2）設(shè)計單位資質(zhì)證明文件；（3）消防設(shè)計文件；（4）施工許可文件；（5）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依法需要辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可的，應(yīng)提供建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件；

4、依法需要城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn)的臨時性建筑，屬于人員密集場所的，應(yīng)提供城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn)的證明文件；有建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定第十六條所列情形之一的，應(yīng)提供特殊消防設(shè)計文件，或者設(shè)計采用的國際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，以及其他有關(guān)消防設(shè)計的應(yīng)用實例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料；按照建設(shè)部門的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行施工圖審查的，應(yīng)提供施工圖審查機構(gòu)出具的審查合格文件。提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“許可文件”、“合格文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求

5、提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。 樣表范本建設(shè)工程消防設(shè)計備案申報表建設(shè)單位（印章）： * 填表日期:2013年*月*日建設(shè)單位太原市XX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人 陳XX聯(lián)系電話139351XXXXX工程名稱XX小區(qū)1#樓聯(lián)系人陳XX聯(lián)系電話139351XXXXX工程地址太原市XXX路XX號開工日期*年*月*日計劃竣工日期*年*月*日類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)住宅工程投資額（萬元）施工許可文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位太原市XX設(shè)計有限公司甲級楊XX陳XX139351XXXXXX施工單位XX

6、建設(shè)集團(tuán)有限公司甲級蘇XX王XX139351xxxxx監(jiān)理單位（未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目）單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX小區(qū)1#樓鋼混一級161481000016000950儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲 量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì) 原有用途消防設(shè)施 室內(nèi)

7、消火栓系統(tǒng) 室外消火栓系統(tǒng) 火災(zāi)自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) 其他滅火系統(tǒng) 疏散指示標(biāo)志 消防應(yīng)急照明 防煙排煙系統(tǒng) 消防電梯 滅火器 其他：其他需要說明的情況：本次申報的圖紙為，XX小區(qū)1#樓工程，建筑面積：16000平方米，層數(shù)：16-1層，高度：48米說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字

8、跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。5.申報建設(shè)工程消防設(shè)計備案，應(yīng)同時提交下列材料：（1）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（2）設(shè)計單位資質(zhì)證明文件；（3）消防設(shè)計文件；（4）施工許可文件；（5）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依法需要辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可的，應(yīng)提供建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件；依法需要城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn)的臨時性建筑，屬于人員密集場所的，應(yīng)提供城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批

9、準(zhǔn)的證明文件；有建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定第十六條所列情形之一的，應(yīng)提供特殊消防設(shè)計文件，或者設(shè)計采用的國際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，以及其他有關(guān)消防設(shè)計的應(yīng)用實例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料；按照建設(shè)部門的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行施工圖審查的，應(yīng)提供施工圖審查機構(gòu)出具的審查合格文件。提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“許可文件”、“合格文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。授權(quán)委托書(參考模板)委托人： ，地址（詳細(xì)到門牌號）： 法定代表人： ，性別： ，身份證號： 受