慢病考核信息采集表

1、2013年 保定 市 淶源 縣 淶源鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（社區(qū)） 北韓 村高血壓患者健康管理效果評估信息采集表樣本患者姓名或編號性別出生日期（年-月-日）身高（米）建檔時(shí)基線信息建檔日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況邢琴女1938-.0.181.512012-07-12120865700007不服藥許秀淑女1945-06-061.552010-10-271641006700006規(guī)律徐秀婷女1948-11-231.582010-10-021801009000006間斷張鳳梅女1935-08-101.50201

2、1-03-151801004500006規(guī)律王獻(xiàn)豐男1941-07-151.662011-03-1516010050100006規(guī)律王萬章男1943-12-251.642010-10-01120806900006規(guī)律王鳳明男1946-09-281.702010-10-091501006500006規(guī)律王志花女1947-12-221.582011-03-161881005000006規(guī)律趙金芝女1957-01-031.602011-12-041401087000006規(guī)律王月梅女1943-05-031.622012-07-17160905000007間斷2013年 保定 市 淶源 縣 淶源鎮(zhèn) 鄉(xiāng)

3、（社區(qū)） 北韓 村高血壓患者健康管理效果評估信息采集表（續(xù)）樣本患者姓名或編號年終一次隨訪時(shí)信息是否按時(shí)隨訪隨訪日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況邢琴2013-11-16124785700007不服藥是許秀淑2013-11-16134846500006規(guī)律是徐秀婷2013-11-16138889600006規(guī)律是張鳳梅2013-11-16136864400006規(guī)律是王獻(xiàn)豐2013-11-1610670531007306規(guī)律是王萬章2013-11-16116727100006不服是王鳳明2013

4、-11-16118826300006規(guī)律是王志花2013-11-16134865000006規(guī)律是趙金芝2013-11-16114746600006規(guī)律是王月梅2013-11-16136865200007規(guī)律是2013年保定 市 淶源 縣 淶源鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（社區(qū)） 北韓 村糖尿病患者健康管理效果評估信息采集表樣本患者姓名或編號性別出生日期（年-月-日）身高（米）建檔時(shí)基線信息建檔日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況侯改友女1941-06-181.632010-10-1514010

5、011.46700006間斷王金太男1946-08-061.582010-10-271308210.16400008規(guī)律郭銀梅女1948-11-241.542010-11-10164867.377007607規(guī)律胡寶平女1970-08-161.562011-12-04130906.57200007規(guī)律武秀梅女1952-05-011.482012-06-291561026.956007308間斷吳玉蓮女1946-11-271.622012-07-04150965.57200006規(guī)律王小剛男1976-09-201.672011-03-05110805.67500008規(guī)律韓貴芝女1949-08-

6、151.542012-09-21122789.76300006規(guī)律王三子女1958-08-011.602010-10-08140906.86900007規(guī)律張?jiān)鹿鹋?964-03-101.552012-07-0190605.66700008規(guī)律2013年 保定 市 淶源 縣 淶源鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（社區(qū)） 北韓 村糖尿病患者健康管理效果評估信息采集表（續(xù)）樣本患者姓名或編號年終一次隨訪時(shí)信息是否按時(shí)隨訪隨訪日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況侯改友2013-10-16124786.86

7、200006規(guī)律是王金太2013-10-16120786.86100008規(guī)律是郭銀梅2013-11-20128806.375007607規(guī)律是胡寶平2013-11-09116746.77000007規(guī)律是武秀梅2013-11-04110787.05500008規(guī)律是吳玉蓮2013-11-12126846.770005306規(guī)律是王小剛2013-11-0310686.27300008規(guī)律是韓貴芝2013-11-07124766.96300006規(guī)律是王三子2013-11-05124844.865005307間斷是張?jiān)鹿?013-10-31104688.968005308規(guī)律是填表說明：1.抽取

8、的高血壓、糖尿病病例須是2013年9月底以前建檔的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次隨訪；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期間的隨訪記錄須是完整的，沒有漏項(xiàng)，也就是規(guī)范填寫的。2.第一欄“患者樣本姓名或編號”統(tǒng)一填姓名。3.每鄉(xiāng)抽取3個(gè)村，每個(gè)村分別抽取10份高血壓，10份糖尿病檔案，隨訪表填當(dāng)年最后一次隨訪信息。4.所需抽取檔案總數(shù)為： 高血壓=3村*10份=30份 糖尿病=3村*10份=30份 共計(jì)60份檔案5. 此次考評是市疾控對各縣區(qū)統(tǒng)一考評，請各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院務(wù)必引起重視，按時(shí)上報(bào)。2013年 保定 市 淶源 縣 淶源鎮(zhèn)

9、 鄉(xiāng)（社區(qū)） 沿 村糖尿病患者健康管理效果評估信息采集表樣本患者姓名或編號性別出生日期（年-月-日）身高（米）建檔時(shí)基線信息建檔日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況趙小紅女1966-12-051.62010-09-26120809.15000007規(guī)律趙牛子男1945-10-072011-04-071401106.684200.5007不服藥梁小平女1971-06-221.572010-09-271209011.15900008規(guī)律張玉梅女1950-01-211.60201

10、1-04-081608015.57800006不服藥辛金鳳女1963-06-081.552011-08-18120809.563007308規(guī)律楊玉鳳女1954-08-081.542011-08-171208013.65800007規(guī)律劉剛男1964-05-291.722012-04-02156967.49150008規(guī)律王錄男1927-05-091.552010-09-241601004.76000006規(guī)律馬登山男1943-03-211.572011-04-07140906.35050006不服藥蘇保喜男1962-07-131.682011-12-0413092餐后17.96700008不

11、服藥2013年保定 市 淶源 縣淶源鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（社區(qū)） 沿 村糖尿病患者健康管理效果評估信息采集表（續(xù)）樣本患者姓名或編號年終一次隨訪時(shí)信息是否按時(shí)隨訪隨訪日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況趙小紅2013-10-1412676685300007規(guī)律是趙牛子2013-10-14134808.682200.5007間斷是梁小平2013-10-14124806.95700008規(guī)律是張玉梅2013-11-26130806.27500006規(guī)律是辛金鳳213-11-05132846.

12、760003308規(guī)律是楊玉鳳2013-11-03126726.65000007規(guī)律是劉剛2013-11-19128846.684001308規(guī)律是王錄2013-11-02136766.25800006規(guī)律是馬登山2013-11-12126707.15400006規(guī)律是蘇保喜2013-11-03128705.96500008規(guī)律是2013年 保定 市 淶源 縣 淶源鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（社區(qū)） 沿 村高血壓患者健康管理效果評估信息采集表樣本患者姓名或編號性別出生日期（年-月-日）身高（米）建檔時(shí)基線信息建檔日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周

13、）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況蘇繼仁男1941-09-181.63210-09-261508068007306規(guī)律馬志軍男1967-3-151.73211-12-041801307800007不服藥陶連有男1952-06-041.64210-9-301208560017306規(guī)律溫玉蘭女1955-02-221.632011-8-181509077007306規(guī)律張志廣男1942-11-081.602011-08-181609082200007間斷安秀梅女1951-02-051.55211-08-1816010062007606間斷蘇雙琴女1955-09-241.572011-4-071601

14、105700006間斷趙春峰男1950-4-141.682011-4-0818013065207006間斷郭玉堂男1957-3-171.65212-12-416011065020065間斷陳鳳英女1937-5-071.452011-8-18150908300006規(guī)律2013年 保定 市 淶源 縣 淶源鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（社區(qū)） 北韓 村高血壓患者健康管理效果評估信息采集表（續(xù)）樣本患者姓名或編號年終一次隨訪時(shí)信息是否按時(shí)隨訪隨訪日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況蘇繼仁2013-11-26130826500

15、7306規(guī)律是馬志軍2013-11-03120748100007規(guī)律是陶連有2013-11-131207059005406不服藥是溫玉蘭2013-11-07140847400006假的是張志廣2013-11-111288081152007規(guī)律是安秀梅2013-11-03128805900006規(guī)律是蘇雙琴2013-11-02132765700006規(guī)律是趙春峰2013-11-1213078701500006規(guī)律是郭玉堂2013-11-13136826100006.5規(guī)律是陳鳳英2013-11-26142907700006間斷是2013年 保定 市 淶源 縣淶源縣 鄉(xiāng)（社區(qū)）三甲 村糖尿病患者健

16、康管理效果評估信息采集表樣本患者姓名或編號性別出生日期（年-月-日）身高（米）建檔時(shí)基線信息建檔日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況徐以賢男1933-01-221.552011-07-1212078餐后185600007規(guī)律吳鳳亭女196402-281.592010-10-0912080餐后11.26400008規(guī)律王桂榮女1.582011-12-13116787.76000007不服藥高棟梁男1955-08-251.682010-10-121501104.07500.55

17、308間斷喬明為男1976-05-051.752011-11-30170110餐后1672104008不服藥白秀英女1956-11-201.562011-05-02130907.25500006不服藥王艷芬女1962-08-031.582010-10-1113080125800007規(guī)律喬領(lǐng)兄女1951-10-131.632010-10-191501004.78000006間斷李淑珍女1959-12-041.622011-07-14130907.17500006不服藥藺財(cái)男1944-04-251.742011-07-13120801172100006不服藥2013年保定 市 淶源縣 縣 淶源鎮(zhèn)

18、 鄉(xiāng)（社區(qū)） 三甲 村糖尿病患者健康管理效果評估信息采集表（續(xù)）樣本患者姓名或編號年終一次隨訪時(shí)信息是否按時(shí)隨訪隨訪日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周0）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況徐以賢2013-11-29120826.25500007規(guī)律是吳鳳亭2013-12-01110766.85900008規(guī)律是王桂榮2013-12-01124826.06000007規(guī)律是高棟梁2013-11-29128826.169005308規(guī)律是喬明為2013-11-29126806.272104008規(guī)律是白秀英20

19、13-11-29130846.45700006規(guī)律是王艷芬2013-11-29120806.25600007規(guī)律是喬領(lǐng)兄2013-12-01114826.18100006間斷是李淑珍2013-11-25130906.270005306規(guī)律是藺財(cái)2013-11-04120807.072005306規(guī)律是2013年 保定 市 淶源 縣 淶源鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（社區(qū)） 北韓 村高血壓患者健康管理效果評估信息采集表樣本患者姓名或編號性別出生日期（年-月-日）身高（米）建檔時(shí)基線信息建檔日期（年-月-日）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體重（公斤）日吸煙（支）日飲酒（兩）運(yùn)動(dòng)（次/周）運(yùn)動(dòng)（分/次）攝鹽情況服藥情況喬明為男1976-05-051.752011-11-3017011072104008不服藥王月男1939-08-081.662010-10-1414010667007306規(guī)律董和平女1954-09-141.532011-04-301421006300007規(guī)律王淑梅女1935-04-151.62211-05-02180806000006不服藥楊滿稱男1954-12-091.662010-10-08130907