流行性乙型腦炎病例個案調(diào)查表

1、 流行性乙型腦炎病例個案調(diào)查表 病例編碼一. 一般情況1.1 傳染病報告卡卡片編號*： 1.2 身份證號*： 1.3 報告日期*：20 年 月 日 /1.4 調(diào)查日期*：20 年 月 日 /1.5 患者姓名*： （患兒家長姓名： ）1.6 性 別*： 男 女 1.7 出生日期*： 年 月 日 /1.7.1（如出生日期不詳，實足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天） 1.8 病人屬于*：(1)本縣區(qū) (2)本市其他縣區(qū)（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳臺 (6)外籍 1.9患者職業(yè)*： （1） 幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學生（大中小學） (4)教師 (5)保育員及保姆 (6)餐飲食品業(yè)

2、 (7)商業(yè)服務(wù) (8)醫(yī)務(wù)人員 (9)工人 (10)民工 (11)農(nóng)民 (12)牧民 (13)漁（船）民 (14)干部職員 (15)離退人員 (16)家務(wù)及待業(yè) (17)其他 （18）不詳1.10 居住情況： 散居 集體（托幼、學校、工地） 流動人口 其他 不祥 1.11戶籍地*： 口 本縣區(qū)戶口 本省其他縣區(qū)戶口 外省戶 口 1.11.1 若是非本縣區(qū)戶口，本縣居住時間*： 25天 25天，3個月 311個月 1年 1.11.2發(fā)病前25天內(nèi)外出情況，及其外出范圍*： 到本市其它縣 到本省其它市 到外省(標明) 本省外省 無外出史1.12 聯(lián)系人*： 聯(lián)系電話： 工作單位： 1.13 家庭

3、現(xiàn)住址(詳填)*： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） （門牌號）二. 發(fā)病情況2.1發(fā)病日期*：20 年 月 日 （病原攜帶者填初檢日期或就診時間） /2.2 就診日期*：20 年 月 日 /2.3 發(fā)病地點：_ 2.4 病例報告單位： 2.5 病例報告單位級別：村級 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級 縣(區(qū))級 市(地)級 省級 其它 2.6 住院日期*：20 年 月 日 /2.7入院診斷*：疑似病例 臨床診斷病例 實驗室確診病例 其它 2.8 臨床診斷日期*：20 年 月 日 /2.9 臨床分型*： 輕型 中型 重型 極重型 2.10 出院日期*：20 年 月 日 /2.11 死亡日期* 2

4、0 年 月 日 /2.12出院診斷*：臨床診斷病例 實驗室診斷病例 排除病例 未定 其它 三臨床表現(xiàn) 3.1臨床癥狀3.1.1起病急*： 是 否 不詳 3.1.2 發(fā)熱*： 有 無 不詳 3.1.2.1 如有發(fā)熱*：39 3940 >40 3.1.3頭痛* 劇烈 輕微 無 年齡小，難以判斷 不詳 3.1.4頭暈* 有 無 年齡小，難以判斷 不詳 3.1.5腹痛* 有 無 年齡小，難以判斷 不詳 3.1.6腹瀉 有 無不詳 3.1.7惡心 有 無年齡小，難以判斷 不詳 3.1.8嘔吐* 有 無不詳 3.1.8.1如有嘔吐， 噴射性嘔吐* 有 無 不詳 3.1.9精神萎靡* 有 無 不詳 3

5、.1.10易激惹 有 無不詳 3.1.11嗜睡* 有 無 不詳 3.1.12煩躁* 有 無 不詳 3.1.13驚厥 有 無不詳 3.1.14意識障礙* 有 無 不詳 3.1.15抽搐* 局部肌肉小抽搐 反復(fù)抽搐 反復(fù)或持續(xù)性強烈抽搐 無 不詳 3.1.16呼吸衰竭* 有 無 不詳 3.1.17循環(huán)衰竭* 有 無不詳 3.2 臨床體征3.2.1血壓改變* 升高 降低 正常 不詳 3.2.2 呼吸節(jié)律改變 有 無 不詳 3.2.3 瞳孔大小改變 有 無 不詳 3.2.4腦膜刺激征* 有 無 不詳 3.2.5 前囪膨隆 * 有 無 不詳 3.2.6 腹壁反射 有 無 不詳 3.2.7 提睪反射 有

6、無 不詳 3.2.8 病理反射* 3.2.8.1肌張力增強* 有 無 不詳 3.2.8.2 巴彬斯基征* 有 無 不詳 3.3 并發(fā)癥*3.3.1支氣管肺炎* 有 無 不詳 3.3.2肺不張* 有 無 不詳 3.3.3敗血癥* 有 無 不詳 3.3.4胃腸道出血* 有 無 不詳 3.3.5尿路感染* 有 無 不詳 3.3.6 其它（請注明）： 四. 乙腦疫苗免疫史4.1乙腦疫苗接種史*: 有 無 不詳 4.2接種依據(jù)*: 接種證 接種卡 家長回憶 其它 4.3若接種,則疫苗種類*: 減毒活疫苗 滅活疫苗 二者皆有 不詳 4.4若接種過乙腦疫苗,則接種次數(shù) 1次 2次 3次 4次 5次 6次 不

7、詳 4.5乙腦疫苗接種時間*:4.5.1乙腦滅活疫苗*:a.第1次接種時間: 年 月 日 /b.第2次接種時間: 年 月 日 /c.第3次接種時間: 年 月 日 /d.第4次接種時間: 年 月 日 /e.最后1次接種時間: 年 月 日 /4.5.2乙腦減毒活疫苗*:a.第1次接種時間: 年 月 日 /b.第2次接種時間: 年 月 日 /c.第3次接種時間: 年 月 日 /d.最后1次接種時間: 年 月 日 /4.5.3未接種或未全程接種的主要原因 未接到通知 因病未種 無接種人員 家長拒絕 經(jīng)濟原因 8個月 未到全程免疫時間 其它 五.實驗室常規(guī)及輔助檢查5.1血清檢測5.1.1 醫(yī)院實驗室檢

8、測用血清* 采集 未采集 5.1.1.1 采集時間*： 20 年 月 日 /5.1.1.2 報告結(jié)果時間*： 20 年 月 日 /5.1.1.3白細胞計數(shù)（×109 /L）* ： .5.1.1.4中性粒細胞比例(%)* ： .5.1.1.5 實驗室檢測方法*： 酶聯(lián)免疫吸附試驗 血凝抑制試驗 反向血凝抑制試驗 間接熒光試驗 抗體中和試驗5.1.1.6 乙腦特異性抗體IgM*： 陰性 陽性 可疑 未做此項檢查 5.1.1.7 乙腦特異性抗體IgG*： 陰性 陽性 可疑 未做此項檢查 5.1.1.7.1 乙腦特異性IgG的效價： 1: 5.1.2 疾病預(yù)防控制機構(gòu)檢測用第1份血清* 采集

9、 未采集 5.1.2.1 采集時間*： 20 年 月 日（可與5.1.1.1相同） /5.1.2.2 報告結(jié)果時間*： 20 年 月 日 /5.1.2.3 實驗室檢測方法* 酶聯(lián)免疫吸附試驗 血凝抑制試驗 反向血凝抑制試驗 間接熒光試驗 抗體中和試驗5.1.2.4 乙腦特異性抗體IgM *： 陰性 陽性 可疑 未檢測 5.1.2.5 乙腦特異性抗體IgG *： 陰性 陽性 可疑 未檢測 5.1.2.5.1 乙腦特異性IgG的效價*： 1: 5.1.3 疾病預(yù)防控制機構(gòu)檢測用第2份血清： 采集 未采集 5.1.3.1 采集時間*： 20 年 月 日 /5.1.3.2 報告結(jié)果時間*： 20 年

10、月 日 /5.1.3.3 實驗室檢測方法* 酶聯(lián)免疫吸附試驗 血凝抑制試驗 反向血凝抑制試驗 間接熒光試驗 抗體中和試驗5.1.3.4 乙腦特異性抗體IgM*： 陰性 陽性 可疑 未檢測 5.1.3.5 乙腦特異性抗體IgG*： 陰性 陽性 可疑 未檢測 5.1.3.5.1 乙腦特異性IgG的效價*：1: 5.2 腦脊液檢測* 采集 未采集 5.2.1 采集時間* ： 20 年 月 日 /5.2.2 報告結(jié)果時間* ： 20 年 月 日 /5.2.3 物理檢測 * ： 無色透明 血性 米湯樣混濁 微混 其它 5.2.4 生化檢測5.2.4.1細胞數(shù)(正常值015/l) * ： 5.2.4.2蛋

11、 白(正常值<0.45 g/l) * ： .5.2. 4.3 糖(mmol/L) * ： 正常 減少 增高 5.2.4.3.1 糖檢測值： mmol/L .5.2.4.4 氯化物(mmol/L) * ： 正常 減少 增高 5.2.4.4.1 氯化物檢測值： mmol/L 5.2.4.5 乙腦特異性抗體IgM* ： 陰性 陽性 可疑 未檢測 5. 3 病毒分離： 開展 未開展 5.3.1 病毒分離標本 腦脊液 第一份血液標本 第二份血液標本 5.3.2 病毒分離時間* ： 20 年 月 日 /5.3.3病毒分離結(jié)果* ： 陰性 陽性 5.3.4病毒鑒定結(jié)果: 待定 5.3.5 聚合酶鏈反應(yīng)

12、(PCR)結(jié)果: 陰性 陽性 未檢測 六.結(jié)論*6.1最終病例分類* 疑似病例 臨床診斷病例 實驗室確診病例 排除病例 未定 6.2如為排除病例，依據(jù)為： 腮腺炎病毒性腦炎 柯薩奇病毒性腦炎 單純皰疹性病毒性腦炎 急性播散性腦脊髓膜炎 其他 被調(diào)查人(與患者關(guān)系): 調(diào) 查 人： 調(diào)查單位: （以下各項隨訪時填寫）7 隨訪結(jié)果*7.1隨訪日期： 20 年 月 日 /7.2 病情轉(zhuǎn)歸* 痊愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥 死亡 其它 7.2.1 意識障礙* 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷 無 7.2.2 語言遲鈍* 有 無 年齡小，不能判斷 不詳 7.2.3 失語* 有 無 年齡小，不能判斷 不詳 7.2.4 癡

13、呆* 有 無 不詳 7.2.5 癱瘓* 有 無 不詳 7.2.6 扭轉(zhuǎn)性痙攣* 有 無 不詳 7.2.7 記憶力及理解減退* 有 無 年齡小，不能判斷 不詳 7.2.8 耳聾* 有 無 不詳 7.2.9 癲癇* 有 無 不詳 7.2.10吞咽困難* 有 無 不詳 7.2.11 視神經(jīng)萎縮* 有 無 不詳 7.2.12 流涎* 有 無 不詳 7.2.13精神失常* 有 無 不詳 7.2.14 其它* 7.3死亡原因* 呼吸衰竭 循環(huán)衰竭 昏迷 抽搐 休克 電解質(zhì)紊亂 其它 7.4隨訪調(diào)查方式： 調(diào)查住院病人 入戶調(diào)查病人 未見到病人，詢問家人 電話詢問家人 其它 調(diào)查人： 流行性乙型腦炎病例個案

14、調(diào)查表填表說明一、請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內(nèi)。二、凡是數(shù)字，均填寫阿拉伯數(shù)字如：0、1、2、3、。三、省、市、縣國標碼：為6位國標碼（行政區(qū)劃代碼），前2位代表省，中間2位代表市，后2位代表縣，該編碼由縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)統(tǒng)一填寫。如吉林省為 2 2 0 1 0 0 。四、病例編號：共11位，前6位為縣級國標碼，7、8位表示病例發(fā)病年份，911位為縣級單位的病例順序編號。將編碼依次填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。0 0 1 表示第1例病例。五、所有日期需填寫到日，填寫公歷時間，如入院時間為2004年5月5日, 則在相應(yīng)的欄目中填寫2 0 0 4 0 5 0 5 ；時間不詳，則填寫9 9 9 9 9 9 9 9，以下相同。六、報告日期：為縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防保科負責調(diào)查人員以任何形式（書面、電話或口頭）收到病例報告的日期。七、出生日期：如果出生日期為陰歷，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為公歷日期。如果出生日期不詳，則填寫年齡或月齡。八、職業(yè)：如選擇職業(yè)為，則在填寫時加0，如填寫0 1。九、病情轉(zhuǎn)歸一項中，“不詳”指調(diào)查時失訪病例。十、最后一次接種時間：指發(fā)病前最后一次接種乙腦疫苗的日期。十一、2.5項中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細填寫醫(yī)院名稱，如果是個體診所，應(yīng)注明詳細地址。十三、臨床分型輕型：發(fā)熱，體溫一般39；頭痛、嘔吐、精神萎糜，