股骨粗隆間骨折常護(hù)理查房楊子

1、股骨粗隆間骨折常護(hù)理查房楊子l復(fù)習(xí)“股骨粗隆骨折”的相關(guān)知識(shí)；l請(qǐng)?？漆t(yī)生結(jié)合病例進(jìn)行知識(shí)拓展；l探討該患者護(hù)理工作中需完善之處；l請(qǐng)各位給予指導(dǎo)、幫助。 患者，杜文清，男，75歲。因“摔倒致左髖部活動(dòng)受限2小時(shí)”于2015年8月12日12時(shí)24分入院。測(cè)T：，P:80次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg。查體：神清，心率不齊，腹部見(jiàn)手術(shù)切口瘢痕。左下肢短縮，外旋畸形，左屈曲髖部壓痛（+），叩擊痛（+），伸屈活動(dòng)受限，內(nèi)外旋活動(dòng)疼痛明顯，末梢血運(yùn)良好，骨盆平片示：左股骨粗隆間可見(jiàn)骨折線，移位明顯。l既往史：l有高血壓，血壓最高達(dá) 180/100mmHg,l2003年有心肌梗死病史

2、，l2008年曾行膽囊切除術(shù)凝血系列心電圖肝功能血常規(guī)、血型D-二聚體下肢血管彩超影象學(xué)檢查：X線檢查、CT等初步診斷： 1.左股骨粗隆間粉碎性骨折 2.高血壓病3級(jí)，很高危險(xiǎn)組 3.心肌梗死l焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)l生活自理缺陷：與活動(dòng)障礙有關(guān)l牽引無(wú)效的可能：牽引錘著地、牽引套松脫l皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床、活動(dòng)受限有關(guān)l排尿形態(tài)改變：與臥床、留置導(dǎo)尿有關(guān)l疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)l潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成l缺乏知識(shí)：缺乏疾病和康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)等l是股骨頸基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆間骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常見(jiàn)的為粗隆間骨折。l骨折多為間接外力引起。

3、l下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生。l因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。l老年人骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒等均易造成骨折。 l1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見(jiàn)皮下瘀血斑，傷后患肢活動(dòng)受限，不能站立、行走。l2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90外旋。還可伴有內(nèi)收畸形。l1.有外傷史。l2.上述臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等。l線攝片可見(jiàn)骨折。l股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折l多見(jiàn)于老年人l屬于關(guān)節(jié)囊外骨折l很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死lEvans型骨折的骨折線由小轉(zhuǎn)子向上外方延

4、伸，型為逆向斜行骨折，主要骨折線由小轉(zhuǎn)子向外下方延伸 l上界肋緣、下界小腿下1/3（前后周圍）軀干前后過(guò)中線，并剃陰毛。l骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。l1.牽引療法l2.閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定l3.釘-板類內(nèi)固定l釘固定l釘固定l6.外固定架固定l釘固定等l系統(tǒng)性疾病 ：甲亢、電解質(zhì)紊亂等l有器質(zhì)性心臟?。喊昴げ?、冠心病、高血壓等,老年人部分是心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。l無(wú)器質(zhì)性心臟病：情緒激動(dòng)、手術(shù)等。發(fā)生在中青年為特發(fā)性或孤立性房顫。l微小折返激動(dòng)l (1) 心室率150次/分可發(fā)生心絞痛、

5、心衰。l（2）心排血量可減少25%以上。l（3）可并發(fā)體循環(huán)栓塞。l（4）三大體征：心律絕對(duì)不齊，心音絕三大體征：心律絕對(duì)不齊，心音絕對(duì)不等，脈搏短絀。對(duì)不等，脈搏短絀。l心電圖找不到P波，代之以細(xì)小的鋸尺波lR-R間期絕對(duì)不等lQRS波群形態(tài)通常正常，心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。l降低心輸出量：心房失去前向供血l血栓栓塞并發(fā)癥：致殘率高l病因治療l轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律l控制心室率l抗凝治療l（一）急性心房顫動(dòng)： 初次發(fā)作的房顫且在2448h之內(nèi)。治療目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑( 心力衰竭與低血壓忌用) 安靜心室率在60-80次/分。輕微活動(dòng)

6、6月，經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效。不可能恢復(fù)竇律治療以長(zhǎng)期控制心室率及抗凝為主l（三）預(yù)防栓塞并發(fā)癥l 1：需要積極抗凝的人群：過(guò)去有栓塞病 史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等。l 2：華法林：維持在之間。房顫不超過(guò)兩天，復(fù)律前無(wú)需抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林，待轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)服3-4周。急性者可使用低分子肝素鈣。l3:阿司匹林：無(wú)以上危險(xiǎn)因素和不適應(yīng)服用華法林的患者。100300mg/qd. 根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2010心房顫動(dòng)治療指南(以下簡(jiǎn)稱新指南） l導(dǎo)管消融治療 l起搏器

7、治療：安裝起搏器l埋藏式心內(nèi)復(fù)律除顫器l外科手術(shù)治療 術(shù) 前： P1 疼痛：與骨折有關(guān) I1 1、給予患者正確體位 2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力 3、保持病房環(huán)境安靜，操作時(shí)作輕柔 4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激 5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，糾正牽引位置 O1 患者主訴疼痛較前緩解 P2 生活自理缺陷：與活動(dòng)障礙有關(guān) I2 1、“四送”至床頭 2、協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、床上大 小便等生活護(hù)理 3、將患者的生活用品放于易取處方便取用 4、了解患者生活習(xí)慣，盡可能滿足所需 O2 患者生活一直得到護(hù)士協(xié)助 P3 有皮膚完整性受損的可能：與體位受限有關(guān) I3 1、予氣墊床使用 2、保持床單位平

8、整干燥 3、協(xié)助患者抬臀，防長(zhǎng)期受壓 4、予紅花酒精按摩骨突處2次/日 5、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班 6、鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 O3 患者目前未發(fā)生皮膚完整性受損 p4 焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān) I4 1、了解患者焦慮的原因,與患者加強(qiáng)溝通給予心理疏導(dǎo) 2、向患者及家屬介紹醫(yī)院醫(yī)療水平和成功案例，并介紹目前患者的病情及預(yù)后效果，以消除患者的緊張及擔(dān)憂 3、做好家屬工作，給予患者親情支持 O4 患者焦慮好轉(zhuǎn) 術(shù)后： P5 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后注意事項(xiàng) I5 1、告知患者及家屬術(shù)后：6小時(shí)內(nèi)禁食水，6 小時(shí)內(nèi)去枕平臥，頭偏一側(cè)。 2、給予患者正確的體位，并告知家屬正確的體位：平臥，骨盆方

9、正，患肢膝下墊軟枕，抬高患肢20-30，兩膝間置軟枕，保持患肢外展中立位 3、交待患者身上的各個(gè)導(dǎo)管，以及防脫管注意事項(xiàng) 4、氧流量以2-3L/min, 5、心電監(jiān)護(hù)儀是監(jiān)測(cè)患者術(shù)后6小時(shí)的血 壓 、心率、呼吸、血氧飽和度，家屬 不能隨意調(diào)節(jié) 6、飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)日6小時(shí)后進(jìn) 食清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，從 術(shù)，后第1日起逐漸進(jìn)食高熱量、高蛋白、 高鈣、低鹽低脂，且容易消化的食物，鼓勵(lì)多飲水，多食新鮮的水果蔬菜 O 5 患者及患者家屬了解了注意事項(xiàng) P6 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成 I6 1、觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、溫度、顏色、腫脹程度、 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生 2、

10、告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預(yù)防措施：加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝藥物的使用 3、告知功能鍛煉的目的、重要性及正確方法，防止下肢深靜脈血栓形成。 4、遵醫(yī)囑用抗凝藥物肝素鈣，并觀察藥物療效及副作用，觀察切口是否有出血，皮膚粘膜是否有出血點(diǎn) O6 患者目前無(wú)下肢深靜脈血栓形成 P7 潛在并發(fā)癥：髖內(nèi)翻 I7 1、向患者說(shuō)明保持正確體位的重要性和必要性 2、保持患肢外展、中立位、切忌內(nèi)收 3、骨盆方正，必要時(shí)給與雙下肢牽引 4、避免過(guò)早離拐，術(shù)后12周X線片檢查骨 折已堅(jiān)固愈合方可棄拐負(fù)重行走 O7 患者目前未出現(xiàn)髖內(nèi)翻術(shù)后6小時(shí)后 S9 疼痛 I9 1、給予患者正確體位 2、心理疏導(dǎo)，

11、指導(dǎo)放松的技巧分散注意力 3、保持病房環(huán)境安靜，操作時(shí)作輕柔 4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激 5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物如凱酚 O9 患者主訴疼痛較前緩解術(shù)后第一天 P10 潛在并發(fā)癥：肺部感染 I10 1、指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2、協(xié)助患者翻身叩背 3、鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量 4、遵醫(yī)囑給予霧化吸入 O10 患者目前未出現(xiàn)肺部感染術(shù)后第二天 P11 潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染 I11 1、告知患者預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的 重要性 2、鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水至 少1500ml 3、予尿道口擦洗每日2次 O11 患者尿管拔除，未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染 P12 便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I

12、12 1、指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器 2、給予開(kāi)塞露納肛 3、協(xié)助患者行腹部按摩 4、指導(dǎo)患者多食蔬菜水果保持大便通暢 O12患者開(kāi)塞露納肛后排便一次 P13 潛在并發(fā)癥：出血 I13 1.觀察皮膚黏膜有無(wú)淤點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血等；觀察尿、便、痰的顏色等 2.各種治療、護(hù)理操作要輕柔，延長(zhǎng)針眼按壓時(shí)間 3.做好肢體被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán) 4.備好止血藥物，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)（D-dimer） O13 未見(jiàn)患者出血表現(xiàn)l初期： 術(shù)后12周，以患肢的肌肉舒縮活動(dòng)為主，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長(zhǎng)。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主。 手術(shù)當(dāng)日6小時(shí)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1-2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個(gè)；指導(dǎo)患肢股四頭肌的等長(zhǎng)舒縮（靜力舒縮）運(yùn)動(dòng)，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個(gè)。有條件可行空氣壓力波治療，每次30分鐘，2次/日。術(shù)后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔，被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)。同時(shí)可進(jìn)行全身的功能鍛煉，如手拉吊環(huán)等