二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料科室分工

1、“二甲”復(fù)審相關(guān)支撐材料科室分工院 辦1、醫(yī)院文化建設(shè)實施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）3、深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施（1.2.1.1.B1）4、向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）5、保證醫(yī)院信息真實、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）6、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊伍，應(yīng)急信息報告和發(fā)布工作相關(guān)制度，新聞發(fā)言人制度。（1

2、.4.2.1）7、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)的實施方案與措施。（1.6.1.1 C1）8、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）（院辦、醫(yī)療部）9、院長接待日制度（2.7.1.1C1）10、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）11、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1）12、投訴處理程序（2.7.2.1C3）13、落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求具體措施（創(chuàng)建“平安醫(yī)院”實施方案）（2.8.6.1 C1）14、制度流程的管理規(guī)范（制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢流程）（4.2.2.1B2）15、法律法規(guī)培訓(xùn)計劃（6.1.2.2

3、 C1）16、醫(yī)院“三重一大”決策制度（6.2.1.2）17、醫(yī)院組織架構(gòu)圖（6.2.2.1C）18、醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核方案（6.2.2.3C1）19、跨部門工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制（6.2.3.1C1）20、醫(yī)院文化建設(shè)方案（6.7.4.1C1）（院辦、黨辦）21、醫(yī)院信息公開工作制度與程序（6.10.1.1C1）22、第三方開展社會評價的工作制度與數(shù)據(jù)庫（6.11.3.1C1）醫(yī)務(wù)科1、保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)（1.2.2.1.C1、2）2、醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C1）3、影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研

4、（1.2.4.1.C2）4、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。（1.2.6.1.C1）5、支援基層醫(yī)院工作計劃和具體實施方案（1.3.1.1.C1）6、醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報告（1.4.3.1.B）7、安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核（1.4.4.1.C1）8、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案（1.5.3.1 C1）9、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）10、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實施方案（1.6.2.1 B2）11、對口支援工作計劃，實施方案（1.6.

5、4.1 C1）12、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）13、與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）14、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）15、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）16、門診流量實時監(jiān)測措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）（醫(yī)務(wù)科、門診部）17、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制（2.2.4.1.C1）18. 輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案（2.3.1.3 B1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）19、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度（2.3.2

6、.1C4）20、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程（2.3.4.1C2）21、對需要緊急搶救的急危重癥患者，實行先搶救后付費(fèi)的制度與程序（2.3.4.1A）22、急診科對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，對重點(diǎn)病種救治流程有時限要求（2.3.4.2C1）（醫(yī)務(wù)科、急診科）23、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、流程（2.4.1.1C1）24、醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)診部門間協(xié)調(diào)機(jī)制（2.4.1.1C2）25、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施（2.4.1.1C3）26、科室沒有空床或

7、醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程（2.4.1.1C4）27、為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程（2.4.2.1C1）28、危重患者應(yīng)先行搶救的制度與流程（2.4.2.1C2）29、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施（2.4.2.2B）30. 雙向轉(zhuǎn)診制度與流程（2.4.3.1C1）31、改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施（2.4.3.1B1）32、出院患者健康教育相關(guān)制度（2.4.5.1C1）33、出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度（2.4.5.1C2）34. 基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施（2.5.1.1C1）（醫(yī)保科）35、醫(yī)療保險及新農(nóng)合參?；?/p>

8、者知情同意制度（2.5.3.1 C2）（醫(yī)?？疲?6、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度（2.6.1.1C1）37、保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）38、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）39、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）40、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）41、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）42、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識制度（3.1.1.1C）43、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序（3.1.2.1C）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）44、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1

9、C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）45、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部46、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與流程（3.3.2.1C1）47、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（3.3.3.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）48、臨床危急值報告制度與工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）49、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程（3.9.1.1C1）50、醫(yī)療安全（不良）事件主動報告激勵機(jī)制（3.9.1.1C1）51、醫(yī)療安全信息分析報告（3.9.3.1C1）52、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）53、邀請患者主動參與醫(yī)療安全

10、管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）54、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）55、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖（4.1.1.1C2）56、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（4.1.1.1C3）57、醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報告（4.1.2.2C2）58、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。（4.1.3.1C1（醫(yī)療部、護(hù)理部）59、醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度（4.1.3.1B3）60、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）61、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程（4.2.1.1C2）62、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（4.2.1.2C1）（

11、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）63、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度（4.2.3.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）64、醫(yī)療風(fēng)險管理方案（4.2.4.1C1）65、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)教育培訓(xùn)計劃（4.2.6.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）66、醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫（4.2.7.1）（醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)信息科）67、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序（4.3.1.1C3）68、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序（4.3.1.2C2）69、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4.3.2.1C1）70、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案（4.3.3.1C1）71、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度（4.3.3.2C1）72、醫(yī)療新技術(shù)臨

12、床應(yīng)用患者安全保障和風(fēng)險處置預(yù)案（4.3.3.2C2）73、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）74、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案（4.3.4.1C2）75、實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）76、患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）77、住院病人病情評估表（4.5.1.1）（醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)管科）78、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）79、出院指導(dǎo)與隨

13、訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）80、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）81、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）（醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）82、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（4.5.6.5 C1）83、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）84、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）85、患者術(shù)前病情評估制度（4.6.2.1C1）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）86、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）87、手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）88、落實患者知情同意管理的

14、相關(guān)制度與程序（4.6.3.1C1）89、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程（4.6.4.1C1）90、急診手術(shù)管理制度與流程（4.6.4.2C1）91、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制（4.6.4.2B1）92、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.6.4.2B1）93、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）94、手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程（4.6.6.2C1）95、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程（4.6.7.1C1）96、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險防范制度（4.6.7.2C2）97、 預(yù)防手術(shù)患者深靜脈栓塞及肺栓塞

15、的常規(guī)與措施（4.6.7.2C3）（醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室）98、醫(yī)院對手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.6.8.2C1）99、“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程（4.6.8.3C1）100、藥劑部門質(zhì)量與安全控制指標(biāo)（4.14.8.2 C1）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）101、 檢驗科新項目審批及實施流程（4.15.1.4 C1）（醫(yī)務(wù)科、檢驗科）102、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度（6.2.2.1 C3）103、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定（6.1.3.1 C1）104、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范（6.4.3.2C1）（醫(yī)務(wù)科、人事科）105、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服

16、務(wù)制度（6.5.7.1C1）質(zhì)控科1、本院臨床路徑實施方案（1.2.3.1.C1）2、單病種質(zhì)量實施方案（1.2.3.1.C2）3、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）4、臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）5、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）6、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）7、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬（4.4.6.1C1）防?？?、傳染病預(yù)檢、分診制度（1.3.2.1.C6）2、對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C

17、6）3、執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計劃和具體措施（2.8.5.1 C1）5、禁止吸煙的宣傳教育計劃（2.8.5.1 C2）6、 傳染病防控工作職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制及流程（4.9.1.1A）6、感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計劃（4.9.2.2C1）7、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程（4.9.4.1C1）8、傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲制度（4.9.4.1C4）9、全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃（4.9.5.1C1）總務(wù)科1、停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案（對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造

18、成的停電有應(yīng)急措施。）（1.4.4.2.C1）2、應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃（有必備物資儲備目錄）（1.4.5.1.C1）3、應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序（1.4.5.1.C2）4、必備物資儲備目錄（1.4.5.1.C2）5、安全管理、保潔管理措施（2.8.3.1C7）6、水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（6.8.2.1C1）7、水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案（6.8.2.1C5）8、醫(yī)院節(jié)能減排措施 （6.8.2.1B）9、物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程（6.8.2.2C1）10、醫(yī)院物資下送、下收制度（6.8.2.2B2）11、醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章

19、制度和崗位職責(zé)（6.8.4.1C1）12、醫(yī)療廢物安全防護(hù)制度（6.8.4.1C1）13、環(huán)境衛(wèi)生工作計劃（6.8.9.1C1）14、外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法（6.8.10.1C1）15、外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）門診部1、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）2、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）3、門診績效考評和分配政策（2.1.3.1.C2）4、對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）5、 門診管理制度（2.2.1.1.C1）6、縮短患者等候時間的措施。（2.2.1.1.C4）7、門診與

20、輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制（2.2.3.1.C3）8、門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案（2.2.3.2.C1）9、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）10、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）11、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）12、醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）急診科1、急診科年度培訓(xùn)計劃（2.3.1.3 C3）2、急診（含搶救）服務(wù)流程（2.3.1.4C1）3、急診病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、記錄（2.3.2.1C3）4、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核制度（2.3.5.3C2）（醫(yī)務(wù)科、急診科）5、急診檢診、分診制度（2.3.

21、3.1C1）6、急診留觀患者的管理制度與流程（2.3.3.2C1）7、急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)介入）與規(guī)范。（2.3.4.1C1）8、急診搶救和會診的相關(guān)制度（2.3.4.3C1）9、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（2.3.5.1A）院感科1、手術(shù)院感風(fēng)險評估表（3.3.3.1C3）（院感科、醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)信息科）2、手衛(wèi)生管理制度和實施規(guī)范（3.4.1.1C1）3、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材（4.19.2.1 C1） 4、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃（4.19.3.2 C1）藥劑科1、特殊藥品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）（藥劑科、護(hù)理部）2、特殊藥品

22、的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定（3.5.1.1C2）（藥劑科、護(hù)理部）3、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）（藥劑科、護(hù)理部）105、藥品安全性監(jiān)測制度（3.5.2.1B1）（藥劑科、護(hù)理部）4、醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門協(xié)調(diào)機(jī)制（4.14.1.1B2）5、藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)（4.14.1.1A1）6、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”（4.14.2.1C1）7、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）8、藥品采購供應(yīng)管理制度與流程（4.14.2.1C3）9、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報告途

23、徑與流程（4.14.2.2C2）10、藥品驗收制度與程序（4.14.2.2C3）11、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）12、“麻、精”藥品三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序（4.14.2.4C2）13、“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序（4.14.2.4C3）14、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）15、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）16. 藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）17、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制（4.14.5.1B1）18、抗菌藥物

24、分級管理目錄（4.14.5.3C1）19、特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌藥物遴選和定期評估制度（4.14.5.4）21、細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制（4.14.5.6 C2）22、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）23、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）24、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序（4.14.6.1 C1）25、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2 C1）26、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄（4.14.6.2 C2）27、臨床藥師工作制度和崗位職責(zé)（4.14.7.1 C1）28、醫(yī)用耗

25、材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序（6.9.7.1C1）29、醫(yī)用耗材不良事件監(jiān)測與報告制度與程序（6.9.7.1C4）護(hù)理部1、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程（3.2.1.1C2）（護(hù)理部、醫(yī)療部）2、緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（3.2.2.1C1）（護(hù)理部、醫(yī)療部）3、高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定（3.5.1.2C1）（護(hù)理部、醫(yī)療部）4、處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的制度與核對程序（3.5.2.1C1）5、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1C4）（護(hù)理部、藥劑科）6、防范患者跌

26、倒、墜床的相關(guān)制度（3.7.1.1C1）7、患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序（3.7.1.1C7）8、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C）9、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程（3.8.1.1C1）10、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（3.8.1.1C2）11、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）12、護(hù)理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，年度計劃（5.1.1.2 C1）13、護(hù)理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）14、護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃（5.1.4.5 C1）15、各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）16、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度（5.2.1

27、.5 C1）17、護(hù)理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）18、護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度（5.2.5.1 C1）19、?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃（5.2.5.2 C3）20、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（5.3.3.1 C2）21、優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障制度及考評激勵機(jī)制（5.3.3.1 C4）22、整體護(hù)理工作實施方案（5.3.1.1 C1）23、有落實“患者安全目標(biāo)”的措施（5.3.7.1 C1）24、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程（5.3.8.1B）25、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度（5.3.13.1 C1）26、護(hù)理會診工作制度（5.3.13.1 C2）27、護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）

28、報告安全（不良）事件制度與激勵機(jī)制（5.3.13.1 C1）28、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）29、護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（5.4.6.1 C1）30、手術(shù)患者交接制度（5.5.1.3 C1）（護(hù)理部、手術(shù)室）31、手術(shù)安全核查制度（5.5.1.3 C2）（護(hù)理部、手術(shù)室）32、手術(shù)中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（5.5.1.3 C3）（護(hù)理部、手術(shù)室）33、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3 C4）（護(hù)理部、手術(shù)室）34、手術(shù)物品清點(diǎn)制度（5.5.1.3 C6）（護(hù)理部、手術(shù)室）35、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制

29、標(biāo)準(zhǔn)（5.5.1.4 C1）（護(hù)理部、手術(shù)室）36、消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案（5.5.2.3 C1） （消毒供應(yīng)室、護(hù)理部）37、消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（5.5.2.4 C1）（消毒供應(yīng)室）38、消毒供應(yīng)室崗位培訓(xùn)計劃（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)）（5.5.2.5 C1）（消毒供應(yīng)室）各臨床科室1、科室質(zhì)量與安全管理小組，質(zhì)量與安全管理工作計劃，科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）2、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）3、出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）4、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）5、住院時

30、間超過30天患者的管理與評價制度（4.5.6.5 C1）6、患者術(shù)前病情評估制度（4.6.2.1C1）（各手術(shù)科室）7、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（各手術(shù)科室）8、手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（各手術(shù)科室）9、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）10、 預(yù)防手術(shù)患者深靜脈栓塞及肺栓塞的常規(guī)與措施（4.6.7.2C3）（手術(shù)科室）11、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）12、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）新生兒科1、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）

31、2、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）3、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（5.5.3.1 C2）4、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)（5.5.3.3 C1）護(hù)理部、5、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）6、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）麻醉科1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）2、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度及程序（4.7.1.2C1）3、麻醉前病情評估和麻醉前討論制度（4.7.2.1C1）4、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程（4.7.4.2C1）5、麻醉效果評定的規(guī)范與流程（

32、4.7.4.3C1）6、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程（4.7.4.3C1）7、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）8、手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程（4.7.7.1C1）9、麻醉科與輸血科溝通的制度與流程（4.7.7.1C2）10、麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫（4.7.8.4C1）重癥醫(yī)學(xué)科1、重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.8.2.1C1）2、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（4.8.2.1C2）3、重癥醫(yī)學(xué)科病人危重程度評分制度（4.8.2.1C3）4、重癥醫(yī)學(xué)科儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程（4.8

33、.2.1C4）5、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的制度與程序（4.8.3.1C1）6、重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理制度（4.8.3.1B）7、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）8、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制（4.8.3.2B）9、重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）10、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）11、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）12、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）13

34、、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（4.8.5.2C1）14、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.8.5.2C3）感染性疾病科1、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）2、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）3、感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)（4.9.2.1C1）康復(fù)科1、康復(fù)科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）2、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）3、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4.11.1.3C1）4、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程（4.11.1.3C2）5、康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（4.11.2.3C1）6

35、、綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程（4.11.2.3C2）7、康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程（4.11.2.3C4）8、康復(fù)科對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程（4.11.3.1C3）9、康復(fù)科加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）疼痛科1、疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范（4.12.1.1C1）2、癌癥疼痛量化評估規(guī)范（4.12.2.2C1）3、疼痛治療風(fēng)險防范與處置預(yù)案（4.12.4.1C1）檢驗科1、實驗室安全管理制度（包括各場所、崗位、環(huán)節(jié)人員安全準(zhǔn)則）和流程（4.15.2.1 C2）2、易燃、易爆物品的儲存使用制度（4.

36、15.2.5 C1）3、實驗室發(fā)生各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.5 C1）（檢驗科、院感科）4、實驗室廢棄物、廢水的處理流程（4.15.2.7 C）5、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程（4.15.2.8 C1）6、化學(xué)危險品的管理制度（4.15.2.9 C1）7、化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.9 C4）8、執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）9、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）（血庫）10、用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（4.18.4.1 C1）（血庫）11、有輸血前的檢驗和核對制度（4.18.4

37、.2 C1）（血庫）12、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）（血庫）13、輸血感染控制方案，報廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）（血庫）人力資源部1、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）2、人才梯隊建設(shè)計劃（6.4.1.2C2）3、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案（6.4.1.2C3）4、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）6、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）7

38、、高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）（人力資源部、各科室）8、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）9、新員工崗前培訓(xùn)制度（6.4.3.1C1）10、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）11、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案（6.4.3.3C1）12、重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（6.4.4.1C1）（人力資源部、醫(yī)務(wù)科）13、職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案（6.4.5.1C1）14、員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施（6.4.5.1C2）15、職業(yè)安全監(jiān)測制度（6.4.5.1C4）網(wǎng)絡(luò)信息科1、住院病人病情評估表（4.5.1.1）（醫(yī)務(wù)科設(shè)計表格，網(wǎng)

39、絡(luò)信息科負(fù)責(zé)安裝入醫(yī)生工作站）2、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制（6.5.1.1B1）3、醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃（6.5.1.2C1）4、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度（6.5.1.2C1）5、醫(yī)院落實國家信息安全等級保護(hù)制度的具體措施（6.5.4.1C1）6、信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案（6.5.4.1C2）7、信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度（6.5.4.2C2）8、信息值班、交接班制度（6.5.4.2C4）9、信息系統(tǒng)運(yùn)行事件應(yīng)急預(yù)案（6.5.4.2B1）財務(wù)科1、經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序（6.6.2.1C1）2、重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度（6.6.2.1C2）3、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）4、成本定額管理、費(fèi)用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）5、收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）6、流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）7、價格管理工作制度（6.6.4.1C1）8、價格管理專（兼）職人員的崗位職責(zé)（6.6.4.1C2）9、醫(yī)療收費(fèi)價格公示查詢制度（6.6.4.2C1）10、醫(yī)院價格管理工作流程（6.6.4.2C2）11