腹腔鏡胃腸外科手術(shù)前準(zhǔn)備

1、腹腔鏡胃腸外科手術(shù)前準(zhǔn)備基于人衛(wèi)版，潘凱主編腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué) 前言腹腔鏡胃腸外科手術(shù)前評估和準(zhǔn)備與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有相同之處，手術(shù)指征的把握和術(shù)式選擇均遵循外科基本原則。但因腹腔鏡手術(shù)須進(jìn)行氣管插管全麻和CO2氣腹，固有一些特殊的評估和準(zhǔn)備必須完善。一、一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備；生理準(zhǔn)備。1、心理準(zhǔn)備調(diào)整術(shù)前普遍存在的焦慮、緊張情緒；耐心講解腹腔鏡手術(shù)對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢和特點(diǎn)；同時應(yīng)說明此類手術(shù)適用范圍及中轉(zhuǎn)開腹的可能性；對可能行結(jié)腸造口術(shù)的患者應(yīng)特別重視其心理準(zhǔn)備；需要醫(yī)護(hù)配合說明手術(shù)必要性；術(shù)前讓一些經(jīng)驗豐富的造口患者現(xiàn)身說法可起到良好作用。2、生理準(zhǔn)備1）調(diào)整全身情況p糾正營養(yǎng)不良：腸外營養(yǎng)

2、液、無渣腸內(nèi)營養(yǎng)劑；p貧血；p水電解質(zhì)平衡紊亂；p治療和控制合并??；2）胃腸道準(zhǔn)備p常規(guī)術(shù)前2天改為全流質(zhì)飲食；術(shù)前12小時禁食；4小時禁飲水；p結(jié)直腸手術(shù)前2天起口服腸道不吸收抗生素，如甲硝唑等；p結(jié)直腸手術(shù)無腸梗阻患者，術(shù)前口服腹瀉藥（如甘露醇），必要時可加灌腸；p存在不完全腸梗阻者，術(shù)前5-7天始口服乳果糖等緩瀉藥，結(jié)合每天普通灌腸，術(shù)前1天及術(shù)晨清潔灌腸；p胃及小腸予飲食調(diào)整及簡單促排便措施，如估計可能涉及橫結(jié)腸時，應(yīng)預(yù)防性腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備為術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容3）術(shù)前留置胃管p胃管頂端到達(dá)胃腔中下部，距離賁門10-15cm，留置胃管最佳長度55-68cm；p幽門梗阻的患者，腸外營養(yǎng)同

3、時，術(shù)前須留置胃管1周；每天用高滲鹽水經(jīng)胃管灌洗胃腔，減輕粘膜水腫。 近年來興起的加速康復(fù)外科觀點(diǎn)：1、術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械灌腸；2、術(shù)前不再整夜禁食，反而鼓勵術(shù)前2小時喝糖水，可減少煩渴、饑餓及術(shù)后胰島素抵抗；3、不再等到術(shù)后4-5天腸道通氣或排便后進(jìn)食，而是術(shù)后第1天就開始少量進(jìn)食，術(shù)后3-4天完全恢復(fù)固體飲食；4、不再使用鼻胃管、腹腔引流管等各類導(dǎo)管。 我們的觀點(diǎn)：應(yīng)慎行以上加速康復(fù)外科處理。 特別是年老體弱、存在胃腸道梗阻及其他并發(fā)癥的患者，且手術(shù)所遇到的情況千差萬別，在很多情況下為吻合口減壓和術(shù)后觀察、引流，胃腸減壓管及腹腔引流管仍是必需措施。4）術(shù)前備皮除常規(guī)剔除手術(shù)區(qū)域體毛外，須重視臍

4、窩清洗。5）術(shù)前留置尿管 涉及盆腔的結(jié)直腸手術(shù)，利于暴露術(shù)野、監(jiān)控循環(huán)狀況及泌尿道損傷。6）血管通道準(zhǔn)備 p大血管靜脈留置針；pPICC留置中心靜脈導(dǎo)管。7）預(yù)防感染 重視預(yù)防性抗生素適用，避免濫用。 急診、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)，建議使用。8）其他p擇期手術(shù)術(shù)前如發(fā)熱、婦女月經(jīng)來潮等，推遲手術(shù)；p有活動義齒的應(yīng)取下；p術(shù)前戒煙，掌握正常的咳嗽咳痰方法；p提前適應(yīng)臥位大小便。二、特殊準(zhǔn)備 合并各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者不能耐受腹腔鏡手術(shù)，如惡性高血壓、心力衰竭、嚴(yán)重腎衰竭等，但輕度和可以控制的重要器官疾病并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。需行相關(guān)科室的評估及制定圍手術(shù)期的處理方案。p合并心血管疾??；p合并

5、慢性呼吸道疾病及肺功能不全；p合并糖尿病；p合并肝功能不全；p合并腎功能不全；p合并凝血功能異常；p其他。1、合并心血管疾病p冠心?。盒g(shù)前使用鈣通道阻滯劑、普萘洛爾、長效硝酸鹽類、復(fù)方丹參液等。（擴(kuò)冠、緩心率）p心肌梗死：6個月內(nèi)不適宜擇期手術(shù)；p房室傳導(dǎo)阻滯：安裝永久或臨時心臟起搏器后手術(shù)；p高血壓?。喊雌綍r規(guī)律服藥到術(shù)日晨，術(shù)后情況平穩(wěn)自第二日即可盡早恢復(fù)口服平時藥物，一般口服少量藥物并不威脅胃腸道吻合口安全；2、合并慢性呼吸道疾病及肺功能不全p長期的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、COPD、肺結(jié)核、肺心?。籶戒煙、禁酒，選擇有效的抗生素控制感染，祛痰、超聲霧化；p鼓勵咳嗽、排痰、深

6、呼吸，指導(dǎo)學(xué)會正確的咳嗽咳痰方法。3、合并糖尿病p與內(nèi)分泌科共同制定方案p術(shù)前規(guī)律使用降糖藥或注射胰島素控制血糖p控制血糖接近正常范圍（7.2-8.3mmolL），老年患者可放寬至9.4mmolL以下；p術(shù)晨停服藥和注射胰島素，以1U胰島素：46g葡萄糖配置含糖液維持靜脈滴注。p隱性糖尿?。簩崭寡窃?.7mmolL的可疑患者及老年患者，注意加強(qiáng)圍術(shù)期血糖檢測。4、合并肝功能不全p術(shù)前行Child分級，Child C級不宜擇期手術(shù)；pB級充分準(zhǔn)備轉(zhuǎn)為A級后可行手術(shù)；pA級也應(yīng)充分準(zhǔn)備；p方案：1）行營養(yǎng)支持時注意增加支鏈氨基酸比例， 2）糾正貧血及低蛋白血癥； 3）補(bǔ)充維生素K； 4）改善凝

7、血機(jī)制； 5）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂； 6）使用護(hù)肝藥； 7）抗生素預(yù)防感染。5、合并腎功能不全： 氣腹壓力對腎功能造成一定不利影響，正常情況下可代償恢復(fù)。p輕度尿素氮、肌酐升高而無明顯水腫和電解質(zhì)紊亂情況，可嚴(yán)密檢測下手術(shù)，但需控制手術(shù)時間，圍術(shù)期注意水電解質(zhì)平衡。p需透析患者，盡量不選擇腹腔鏡手術(shù)；如必要，可在透析第二日穩(wěn)定的狀況下盡快行腹腔鏡手術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，術(shù)中重視止血，嚴(yán)格控制手術(shù)時間（4小時），術(shù)后18小時后再行透析。6、合并凝血功能異常p腹腔鏡手術(shù)，在凝血功能不良造成術(shù)野大面積滲血時，處理非常困難，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。p有出血傾向的患者，與血液科協(xié)同處理，積極治療原發(fā)病，抗凝藥的使用及術(shù)前停用方案，將PT調(diào)整至正常范圍。 腹腔鏡手術(shù)一定程度上影響下腔靜脈回流，增加了術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險，而與此相關(guān)的肺栓塞等并發(fā)癥將造成嚴(yán)重后果。 所以對術(shù)前已存在靜脈血栓形成危險因素的患者，包括年齡40歲、肥胖、有血栓形成病史、靜脈曲張、吸煙、長期應(yīng)用雌激素類藥、術(shù)后可能長時間臥床等，應(yīng)重視深靜脈血栓形成的預(yù)防，提前制訂詳細(xì)的術(shù)后抗凝治療方案，如使用肝素、定時按摩四肢、穿彈力長襪等。7、