新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查表

1、附件2新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本信息縣級調(diào)查表一、目錄表 號表 名報告 期別報送單位報送日期報送方式主管單位B1新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會經(jīng)濟與參合情況調(diào)查表季報/年報新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級經(jīng)辦機構(gòu)季后15日內(nèi)/次年1月20日前逐級上報省級衛(wèi)生行政部門農(nóng)村衛(wèi)生/合作醫(yī)療處B2新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）基金籌集情況調(diào)查表季報/年報同上季后15日內(nèi)/次年1月20日前同上同上B3新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）基金分配與支出情況調(diào)查表年報同上次年1月20日前同上同上B4-1新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）補償情況調(diào)查表（住院補償）月報/季報/年報同上月后10日/季后15日內(nèi)/次年1月20日前同上同上

2、B4-2新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）補償情況調(diào)查表（門診補償）月報/季報/年報同上月后10日/季后15日內(nèi)/次年1月20日前同上同上B4-3新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）補償情況調(diào)查表（其他補償）月報/季報/年報同上月后10日/季后15日內(nèi)/次年1月20日前同上同上B5新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）經(jīng)辦機構(gòu)/人員情況調(diào)查表年報同上次年1月20日前同上同上二、指標解釋（以年報為例）B1表：1行政村數(shù)、農(nóng)村總戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)：指相應行政區(qū)域內(nèi)上一年度的行政村數(shù)、農(nóng)村總戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)，以當?shù)亟y(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)為準。2農(nóng)業(yè)人口數(shù)：指相應行政區(qū)域內(nèi)上一年度的農(nóng)業(yè)人口數(shù)，以當?shù)亟y(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)為準。無農(nóng)業(yè)人口統(tǒng)

3、計數(shù)字的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）可按當?shù)亟y(tǒng)計局公布的鄉(xiāng)村人口數(shù)填報。3貧困人口數(shù)：指相應行政區(qū)域內(nèi)上一年度由民政部門確定的貧困人口人數(shù)（包括五保戶、貧困人口、特困人口、農(nóng)村居民最低生活保障人口、重點優(yōu)撫對象等），以當?shù)孛裾块T公布數(shù)據(jù)為準。4參加新農(nóng)合的戶數(shù)：指根據(jù)本地新農(nóng)合的實施方案，到本年度新農(nóng)合籌資截止時，實際參加新農(nóng)合的戶數(shù)。5參加新農(nóng)合的人數(shù)：指根據(jù)本地新農(nóng)合的實施方案，到本年度新農(nóng)合籌資截止時，已繳納參加新農(nóng)合資金的人口數(shù)。B2表：6基金總額：指本年度的籌資總額（包括中央及地方財政配套資金、農(nóng)民個人繳納資金、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入、其他來源的資金）、新農(nóng)合基金上一年結(jié)轉(zhuǎn)金額（含家

4、庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)、風險基金結(jié)轉(zhuǎn)）的合計數(shù)。7本年度籌資總額：指為本年度籌集的，實際進入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額，包括本年的中央及地方財政配套資金、農(nóng)民個人繳納資金（包含民政部門及其他相關(guān)部門代繳的救助資金）、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入及其他渠道實際籌集到的新農(nóng)合基金額，籌資數(shù)額以進入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額為準，不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金。8中央財政、地方財政：指本年度籌資總額中，中央、地方財政（包括省、市、縣、鄉(xiāng)各級財政撥款）實際撥付進入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額。9個人繳納：指本年度籌資總額中，實際應由個人繳納的基金數(shù)額，包括農(nóng)民個人自付金額、由民政等相關(guān)部門代救助對象繳納的及由鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村集體代農(nóng)

5、民繳納的應由個人繳納的資金等。10醫(yī)療救助繳納：指本年度內(nèi)，由民政部門為符合規(guī)定的救助對象（如五保戶、貧困人口、特困人口、農(nóng)村居民最低生活保障人口、重點優(yōu)撫對象等）代繳參合費的資金總額。11其它資助：指本年度內(nèi)，由民政以外的其他政府相關(guān)部門、村集體、社會團體、企事業(yè)單位、個人等為參合農(nóng)民代繳參合費的資金總額。12利息收入：指新農(nóng)合基金在本年度所產(chǎn)生的全部利息收入。13其他：本年度籌資總額中，除各級財政補助、個人繳納的資金、利息收入外，其他所有來源的新農(nóng)合資金數(shù)額，如社會捐贈、鄉(xiāng)村集體出資等。14上年結(jié)轉(zhuǎn)：指上一年度新農(nóng)合基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合基金的資金數(shù)額（上年新農(nóng)合基金總額減去上年新農(nóng)

6、合基金支出總額），含家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)和風險基金結(jié)轉(zhuǎn)。15家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)：指根據(jù)新農(nóng)合基金管理辦法，上一年度新農(nóng)合家庭賬戶基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合家庭賬戶基金的資金數(shù)額。16風險基金結(jié)轉(zhuǎn)：指根據(jù)新農(nóng)合基金管理辦法，上一年度新農(nóng)合風險基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合風險基金賬戶的資金數(shù)額。B3表：17本年度基金分配：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級市）新農(nóng)合實施方案，對本年度實際到位的新農(nóng)合基金（即本年度籌資總額）按其不同使用目的劃分到統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶基金和風險基金的情況。18統(tǒng)籌基金：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級市）新農(nóng)合實施方案，從新農(nóng)合基金中劃分出來，以統(tǒng)籌的形式進行管理，用于對參合人員住院、門診或某些

7、特殊項目進行補償?shù)幕饠?shù)額。19門診家庭賬戶基金：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級市）新農(nóng)合實施方案，從新農(nóng)合基金中劃分出來，以家庭賬戶的形式進行管理，用于對參合人員門診進行補償?shù)幕饠?shù)額。20本年度計提風險基金：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級市）新農(nóng)合實施方案，本年度按規(guī)定比例從籌集的新農(nóng)合基金中提取的風險基金數(shù)額。21本年度基金支出：指本年度內(nèi)，實際從新農(nóng)合基金賬戶中支出用于新農(nóng)合補償?shù)慕痤~。22統(tǒng)籌基金支出：指本年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金實際支出金額。包括因統(tǒng)籌基金超支而使用的上年結(jié)轉(zhuǎn)。23門診家庭賬戶基金支出：指本年度內(nèi)，門診家庭賬戶基金的實際支出金額。24本年度動用風險基金：本年度由于新農(nóng)合基金非正常超支而造成新農(nóng)

8、合基金臨時周轉(zhuǎn)困難而動用風險基金數(shù)。發(fā)生基金超支，但從基金歷年結(jié)余中列支而沒有動用風險基金的，不填寫該項。B4-1表：25住院人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院正常分娩）的人次數(shù)，包括獲得住院補償和未獲得住院補償?shù)膮⒑先藛T的住院人次數(shù)。26住院總費用：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院正常分娩）發(fā)生的總費用，包括獲得住院補償和未獲得住院補償?shù)膮⒑先藛T的住院總費用。27住院補償人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院正常分娩給予的定額補償）的人次數(shù)。28獲得補償?shù)膮⒑先藛T住院總費用：指本年度內(nèi)，參合人員中

9、因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院正常分娩給予的定額補償）的人員住院發(fā)生的醫(yī)療總費用。29住院補償金額：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院正常分娩給予的定額補償）的金額。B4-2表：30門診補償人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員獲得門診補償?shù)娜舜螖?shù)。門診統(tǒng)籌和家庭賬戶兩種形式分別統(tǒng)計。31門診統(tǒng)籌總費用：指本年度內(nèi)，以門診統(tǒng)籌形式獲得門診補償?shù)膮⒑先藛T門診發(fā)生的總費用。32門診補償金額：指本年度內(nèi)，參合人員獲得的門診補償金額。門診統(tǒng)籌和家庭賬戶兩種形式分別統(tǒng)計。B4-3表：33住院正常分娩補償人次：指根據(jù)本地新農(nóng)合實施方案，本年度內(nèi)，對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)

10、住院正常分娩給予定額補償?shù)娜舜螖?shù)。34住院正常分娩的住院總費用：指本年度內(nèi)，獲得補償?shù)挠媱潈?nèi)住院正常分娩的參合孕產(chǎn)婦住院發(fā)生的總費用。35住院正常分娩補償金額：指根據(jù)本地新農(nóng)合實施方案，本年度內(nèi)，參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院正常分娩獲得的定額補償金額。36特殊病種大額門診補償人次：指根據(jù)本地新農(nóng)合實施方案，本年度內(nèi)，對參合人員患有特殊病種所產(chǎn)生的大額門診費用進行補償?shù)娜舜螖?shù)。特殊病種補償范圍參照本地新農(nóng)合實施方案。37特殊病種大額門診總費用：指本年度內(nèi)，參合人員中，獲得特殊病種大額門診補償?shù)娜藛T發(fā)生的大額門診費用。38特殊病種大額門診補償金額：指根據(jù)本地新農(nóng)合實施方案，本年度內(nèi)，參合人員獲得特殊病種大

11、額門診補償?shù)慕痤~。39體檢：指根據(jù)本地新農(nóng)合實施方案，本年度內(nèi)，對參合人員進行體檢的人次數(shù)及從新農(nóng)合基金中支出的費用。40其他補償：指根據(jù)本地新農(nóng)合實施方案，本年度內(nèi)，從新農(nóng)合基金中支出的，除住院、門診、住院正常分娩、體檢以及特殊病種大額門診之外，對參合人員的某些項目按規(guī)定補償?shù)那闆r。B5表：41定編人數(shù)：指由編辦行文確定的新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)級經(jīng)辦機構(gòu)工作人員數(shù)，包括新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構(gòu)下派到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定編人員。42實有人數(shù)：指新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)級經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)有專（兼）職工作人員數(shù)，包括新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構(gòu)下派到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的專（兼）職工作人員。43人員支出：指用于支付新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)級經(jīng)辦機構(gòu)人員工資、獎金等的支出。三、表式新

12、型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會經(jīng)濟與參合情況調(diào)查表 年 季 表 號： B1制表機關(guān)：衛(wèi)生部 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）名行政村數(shù)(個)農(nóng)村總戶數(shù)(戶)總?cè)丝跀?shù)（人）農(nóng)業(yè)人口數(shù)(人)貧困人口數(shù)（人）參加新農(nóng)合戶數(shù)（戶）參加新農(nóng)合人數(shù)（人）參加新農(nóng)合貧困人口數(shù)（人）鄉(xiāng)級財政補助資金（萬元）個人繳費（萬元）其他渠道籌集金額（萬元）五保戶人口數(shù)五保戶人口數(shù)合計個人自付醫(yī)療救助繳納其他資助甲乙12345678910111213141516123456合 計其他資料：本縣（區(qū)、市、旗）新農(nóng)合啟動時間 年，上年縣生產(chǎn)總值 萬元，上年縣

13、財政收入 萬元，上年縣財政支出 萬元，上年農(nóng)民人均純收入 元。注：12欄=13欄+14欄+15欄。單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）基金籌集情況調(diào)查表 年 季 表 號：B2 制表機關(guān)：衛(wèi)生部 省（自治區(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗） 填報單位（簽章）： 縣（區(qū)、縣級市） 名基金總額（萬元）本年度籌資總額（萬元）上年結(jié)轉(zhuǎn)（萬元）合計中央財政地方財政個人繳納利息收入其他合計家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)風險基金結(jié)轉(zhuǎn)合計省級財政市級財政縣級財政鄉(xiāng)級財政合計個人自付醫(yī)療救助繳納其他資助甲1234567891011121314151617注：1欄=2欄

14、+15欄；2欄=3欄+4欄+9欄+13欄+14欄；4欄=5欄+6欄+7欄+8欄；9欄=10欄+11欄+12欄；15欄=16欄+17欄單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）基金分配與支出情況調(diào)查表 年 表 號：B3 制表機關(guān)：衛(wèi)生部 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗） 填報單位（簽章）： 縣（區(qū)、縣級市）名本年度基金分配（萬元）本年度基金支出（萬元）本年度籌資總額統(tǒng)籌基金門診家庭賬戶基金本年度基金支出總額統(tǒng)籌基金支出門診家庭賬戶基金支出計提風險基金動用風險基金甲12345678注：1欄=2欄+4欄；5欄=6欄+8欄。單位負責人

15、填表人 報出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）補償情況調(diào)查表（住院補償） 年 季 月 表 號：B4-1 制表機關(guān)：衛(wèi)生部 省（自治區(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）名參合農(nóng)民住院參合農(nóng)民住院補償人次數(shù) （人次）總費用 （萬元）補償人次數(shù)(人次)住院總費用(萬元)補償金額(萬元)合計縣以上 醫(yī)療機構(gòu)縣級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)合計縣以上 醫(yī)療機構(gòu)縣級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)合計縣以上 醫(yī)療機構(gòu)縣級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)甲乙1234567891011121314123456合 計注：13欄=4欄+5欄+6欄；7欄=8欄+9欄+1

16、0欄；11欄=12欄+13欄+14欄；1欄3欄；2欄7欄。2月度/季度報表只填寫本月度/季度發(fā)生數(shù)。單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）補償情況調(diào)查表（門診補償） 年 季 月 表 號：B4-2制表機關(guān)：衛(wèi)生部 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）名門診統(tǒng)籌形式家庭賬戶形式補償人次數(shù)(人次)總費用(萬元)補償金額(萬元)補償人次數(shù)(人次)補償金額(萬元)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)村級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)村級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)村級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)村級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)村級醫(yī)療機構(gòu)甲乙1234567

17、89101112131415123456合 計注：月度/季度報表只填寫本月度/季度發(fā)生數(shù)。單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）補償情況調(diào)查表（其他補償） 年 季 月 表 號：B4-3 制表機關(guān)：衛(wèi)生部 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）名住院正常分娩特殊病種大額門診體檢其他補償人次數(shù)（人次）總費用（萬元）補償金額（萬元）補償人次數(shù)（人次）總費用（萬元）補償金額（萬元）人次數(shù)（人次）支出（萬元）補償人次數(shù)（人次）補償金額（萬元）項目 （請注明）甲乙1234567891011123456合 計