急診登記本格式樣本

1、附件一急 診 患 者 就 診 登 記 本×××××醫(yī)院××醫(yī)院急診患者就診記錄序號日期時間（×時 ×分）姓 名性別年齡工作單位或家庭住址癥狀體征接診護士接診科室接診時間診斷及處置情況醫(yī)生簽字患者去向注：時間以24小時制書寫，具體到分鐘；患者去向：住院、轉(zhuǎn)診、回家、死亡、留觀、手術(shù)室、監(jiān)護室附件二 科室：_門 診 患 者 就 診 登 記 本××××××××××醫(yī)院門 診 患 者 就 診 登 記 本日期患者姓名

2、性別年齡職業(yè)工作單位或家庭住址聯(lián)系電話初診復(fù)診癥狀體征診斷處置接診醫(yī)師附件三 科室：_死 亡 病 例 討 論 記 錄 本××××××××醫(yī)院科室： 病區(qū)：主 持 人記 錄 人討論地點討論時間病 案 號死亡患者姓名死亡患者年齡主管（經(jīng)治）醫(yī)師參加人員病例匯報：討論意見：附件四 科室：_疑 難 病 例 討 論 記 錄 本××××××××醫(yī)院疑 難 病 例 討 論 記 錄科室： 病區(qū)：主 持 人記 錄 人討論地點討論時間病 案 號患者姓名患者

3、年齡經(jīng)治（主管）醫(yī)師參加人員病例匯報：討論意見：附件五科別：_醫(yī) 師 交 接 班 記 錄 本××××××××醫(yī)院交 接 班 記 錄科室： 病區(qū)： 交班日期 年 月 日交班時間 時 分交班人接班日期 年 月 日接班時間 時 分接班人原有 病人數(shù)現(xiàn)有 病人數(shù)出院人數(shù)新入院人數(shù)病危人數(shù)病重人數(shù)手術(shù)人數(shù)ICU人數(shù)交 班 記 錄接 班 記 錄醫(yī) 師 外 出 會 診 登 記 本××××××××醫(yī)院醫(yī)師外出會診記錄外 院 請 會 診 情 況派 出 專

4、 家 會 診 情 況請會診醫(yī)院名稱請會診專業(yè)（或科室）患者姓名會診類型請會診時 間會診費用會診手續(xù)姓名專業(yè)職稱派出時間會診回執(zhí)會診完成情況邀請院外專家會診登記本××××××××醫(yī)院邀請院外專家會診記錄邀 請 外 院 專 家 會 診 情 況來 院 專 家 會 診 情 況被邀請會診醫(yī)療機構(gòu)名稱被邀請專業(yè)（或科室）患者姓名會診類型請會診時 間會診費用會診手續(xù)姓名專業(yè)職稱會診時間會診回執(zhí)會診完成情況檢驗科危急值報告登記本×××××××醫(yī)院“危急值”報告制

5、度為加強臨床檢驗“危急值”的管理，確?！拔＜敝怠奔皶r反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度，請各科室遵照執(zhí)行。第一條 “危急值”是指檢驗結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。第二條 各醫(yī)技科室在確認檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并填寫檢驗科危急值報告登記本，詳細記錄檢驗日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報告人等項

6、目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。臨床科室接到“危急值”報告后，并填寫詳細臨床科室危急值報告處理登記本，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。第三條 “危急值”報告程序1、檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗“危急值”時，在確認儀器設(shè)備和檢查過程正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫檢驗科危急值報告登記本，詳細記錄檢驗日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報告人等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。2、臨床科室接到檢驗科“危急值”報告后，應(yīng)立即報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師并在臨床科室危急值報告處理登記本詳細記錄，主管醫(yī)師或值班醫(yī)生接到通

7、知時應(yīng)立即確認標本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，可重新留取標本送檢復(fù)查。檢驗科必須立即復(fù)檢，及時向臨床報告“危急值”復(fù)檢結(jié)果。確認出現(xiàn)危及生命的“危急值”報告時，下級醫(yī)師應(yīng)立即報告上級醫(yī)師并進行相應(yīng)處理。3、接到“危急值”電話報告后，臨床科室在進行相應(yīng)處理的同時應(yīng)立即派人前往檢驗科領(lǐng)取簽收危急值報告單。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師按照規(guī)定用紅筆標明異常項目及異常值，并粘貼在住院病歷中，將相應(yīng)分析、處置情況在病程記錄中反映。4、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。5、“危急值”報告科室包括：檢驗科、核醫(yī)學(xué)科、輸

8、血科、病理科、放射科、CT室、超聲醫(yī)學(xué)科、藥劑科等科室。檢驗項目危急值及臨床意義檢驗項目生命警戒線低值危險性生命警戒線高值危險性正常參考值電解質(zhì)血清K+2.8mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常6.2 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+1.75 mmol/L低血鈣性手足抽搐3.5 mmol/L甲狀旁腺危象血清Na+120 mmol/L低滲狀態(tài)160 mmol/L高滲狀態(tài)腎功能血肌酐530umol/L急性腎功能衰竭血尿素氮35.7mmol/L糖代謝血糖成人2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀、低血糖性昏迷成人22.2mmol/L糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷新生兒1.6mmol/L新

9、生兒16.6mmol/L心肌標志物肌紅蛋白110.0 ug /L急性心肌梗死肌鈣蛋白1.5 ug /L急性心肌梗死血常規(guī)血紅蛋白50 g/L急性大量失血或嚴重貧血白細胞0.5×109 /L高度易感染30×109 /L急性白血病，嚴重感染1.0×109 /L血液病患者有可能引發(fā)致命性感染2.0×109 /L普通患者有引發(fā)致命性感染的可能血小板30×109 /L嚴重出血傾向；臨床輸注血小板閾值血氣分析PH7.2酸中毒7.5堿中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝血功能凝血酶原時間30sDI

10、C活化部分凝血酶原時間70s血小板100×109 /LDIC細菌培養(yǎng)法定傳染病細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，無菌部位細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性其他HIV陽性注：各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院實際制定其它檢查項目的“危急值”項目檢驗科危急值報告登記表 專業(yè)組 負責人 日期患 者 信 息實 驗 室 操 作報告時間臨床聯(lián)系標本處理患者姓名住院號病區(qū)床號檢驗項目標本接收時間結(jié)果操作人簽字審核人簽字復(fù)核結(jié)果復(fù)核人簽字接電話人姓名結(jié)果與臨床是否一致分析原因 注：“危急值”項目、“危急值”及其正常參考值由各醫(yī)院根據(jù)實際情況確定。科室 臨 床 科 室 危 急 值 記 錄 本XXXXXXXX 醫(yī) 院“危急值”報告制度為加強臨床檢驗“危急

11、值”的管理，確?！拔＜敝怠奔皶r反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度，請各科室遵照執(zhí)行。第一條 “危急值”是指檢驗結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。第二條 各醫(yī)技科室在確認檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并填寫檢驗科危急值報告登記本，詳細記錄檢驗日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報告人等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。

12、臨床科室接到“危急值”報告后，并填寫詳細臨床科室危急值報告處理登記本，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。第三條 “危急值”報告程序1、檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗“危急值”時，在確認儀器設(shè)備和檢查過程正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫檢驗科危急值報告登記本，詳細記錄檢驗日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報告人等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。2、臨床科室接到檢驗科“危急值”報告后，應(yīng)立即報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師并在臨床科室危急值報告處理登記本詳細記錄，主管醫(yī)師或值班醫(yī)生接到通知時應(yīng)立即確認標本的采

13、集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，可重新留取標本送檢復(fù)查。檢驗科必須立即復(fù)檢，及時向臨床報告“危急值”復(fù)檢結(jié)果。確認出現(xiàn)危及生命的“危急值”報告時，下級醫(yī)師應(yīng)立即報告上級醫(yī)師并進行相應(yīng)處理。3、接到“危急值”電話報告后，臨床科室在進行相應(yīng)處理的同時應(yīng)立即派人前往檢驗科領(lǐng)取簽收危急值報告單。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師按照規(guī)定用紅筆標明異常項目及異常值，并粘貼在住院病歷中，將相應(yīng)分析、處置情況在病程記錄中反映。4、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。5、“危急值”報告科室包括：檢驗科、核醫(yī)學(xué)科、輸血科、病理科、放射科、

14、CT室、超聲醫(yī)學(xué)科、藥劑科等科室。檢驗項目危急值及臨床意義檢驗項目生命警戒線低值危險性生命警戒線高值危險性正常參考值電解質(zhì)血清K+2.8mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常6.2 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+1.75 mmol/L低血鈣性手足抽搐3.5 mmol/L甲狀旁腺危象血清Na+120 mmol/L低滲狀態(tài)160 mmol/L高滲狀態(tài)腎功能血肌酐530umol/L急性腎功能衰竭血尿素氮35.7mmol/L糖代謝血糖成人2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀、低血糖性昏迷成人22.2mmol/L糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷新生兒1.6mmol/L新生兒16.6mmol/

15、L心肌標志物肌紅蛋白110.0 ug /L急性心肌梗死肌鈣蛋白1.5 ug /L急性心肌梗死血常規(guī)血紅蛋白50 g/L急性大量失血或嚴重貧血白細胞0.5×109 /L高度易感染30×109 /L急性白血病，嚴重感染1.0×109 /L有引發(fā)血液病患者致命性感染可能2.0×109 /L普通患者有引發(fā)致命性感染的可能血小板30×109 /L嚴重出血傾向；臨床輸注血小板閾值血氣分析PH7.2酸中毒7.5堿中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝血功能凝血酶原時間30sDIC活化部分凝血酶原時間70s血小板100×109 /LDIC細菌培養(yǎng)法定傳染病細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，無菌部位細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性其他HIV陽性注：各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院實際制定其它檢查項目的“危急值”項目臨床科室檢驗檢查危急值記錄日期患 者 信 息科 室 登 記備注患 者姓 名住院號床 號檢驗檢查項目結(jié) 果報告人姓名報告時間值班人簽字主管醫(yī)師處理時間主管醫(yī)師簽字處理結(jié)果院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄本××××××××醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄查房時間查房地點記錄人參加人員：查房內(nèi)容：醫(yī) 療 質(zhì) 量 檢 查 記 錄 本×