成 都 醫(yī) 學 院 教 案

1、成 都 醫(yī) 學 院 教 案 首 頁 06 級 護理 本科班 任課教師：賴 雁 課程外科手術學基礎題目外科手術基本功練習（消毒、鋪巾）學時講授1實驗4練習行課時間2009年4月9日第1節(jié)至5節(jié)課次第3次教 材外科手術學基礎 陳孝平主編 人民衛(wèi)生出版社教 具（一）腹部手術包：1、器械：有、無齒環(huán)鉗各一把、拉鉤2個、持針器2把、組織鉗2把、彎止血鉗5把、直止血鉗5把、巾鉗6把、有齒、無齒鑷各2把、4號刀柄2個、彎盆2個、針盒1個、組織鉗2把、線剪1把。2、布類：大包布、大被單、大棉墊、器械棉墊各一塊、孔被一床，無菌巾6塊，消毒紗布4塊。（二）衣包：每臺一個、手套三盒（6碼半、7碼、7碼半各一盒）（三

2、）橡皮肚每臺一個、敷料缸（紗布）每臺2個。（四）2%的碘酒每臺各一小缸、75%酒精每臺各一小缸教 學目 的要 求1、掌握手術區(qū)的皮膚消毒及鋪單法2、了解手術人員的職責，部署及換位法3、了解手術記錄的寫作方法教學重點難點及其解決方案重 點：消毒、鋪巾等無菌操作。解決方案：先示教，后分組練習，再集中抽查學生，總結優(yōu)缺點。難 點：手術人員的職責。解決方案：課前看錄相，課堂講解并提問。參 考資 料外科學第六版 吳在德主編 人民衛(wèi)生出版社實 施情 況小 結教研室主任簽名： 年 月 日成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程、內(nèi)容及時間分配教學方法與手段復習上次課內(nèi)容：1、肥皂水刷手法步驟及注意事項？2

3、 穿無菌手術衣及戴手套的步驟及注意事項？第三章 手術病人手術區(qū)皮膚消毒與鋪巾任何手術都要通過病人一定區(qū)域的皮膚（或粘膜）作切口，進入病變部位進行操作。為了防止皮膚上的細菌進入手術創(chuàng)口內(nèi)，手術區(qū)域一定要作特殊的準備，包括五個步驟：手術區(qū)皮膚清潔、手術區(qū)皮膚消毒、鋪無菌巾（單）隔離、切開皮膚前再消毒和無菌巾（單）保護切口。病人進入手術室前均按護理常規(guī)在手術區(qū)剃除毛發(fā)并清潔皮膚，有的用滑石粉涂搽后剃毛備皮；有的用肥皂溫水清洗，剃除毛發(fā)，因此，后者清洗程度為佳，故常用。一、手術區(qū)皮膚清潔術前剃毛約始于1850年，20世紀初已列為常規(guī)，但對它的價值，有人提出懷疑。有人研究，術前剃刀備皮者，術后有5.6%

4、的傷口感染率，而使用脫毛劑或不作備皮者其傷口感染率僅為0.6%，兩者相差近10倍（P=0.02）。另外有人分析18090例清洗傷口之后發(fā)現(xiàn)，剃毛、剪毛和去除毛發(fā)三種不同備皮方法的傷口感染率分別為2.3%、1.7%和0.9%。1983年有人報告，術晨剃毛并不優(yōu)于隔夜剃毛；而術前晚剃毛的傷口感染率卻低于任何時間剃毛者?，F(xiàn)在認為術前不必一律剃毛，如果擦洗比較徹底，毛發(fā)并不帶有多量細菌。但切口位于腋部、會陰部或頭部者，必須剃除該部毛發(fā)和粗汗毛，以免阻礙清潔和消毒劑涂擦。如須剃毛，剃毛時間以接近手術為佳，但又不應在手術室進行，剃毛時嚴忌損傷皮膚，即使是顯微鏡下可見之破口，亦易導致感染。二、手術區(qū)皮膚消毒

5、一般由第一助手在手臂消毒后，未穿手術衣和未戴手套前進行。用海綿鉗夾折疊紗布（或棉球）蘸2.53碘酊涂擦皮膚12遍，待干后,再用70酒精涂擦二遍,脫盡碘漬，然后準備無菌巾、大單和有孔大被單（剖腹單）等。（一）消毒原則由清潔區(qū)向相對不清潔區(qū)消毒。如系清潔手術，消毒液應自手術中心部（切口處）向四周涂擦，即通常稱之為離心性消毒。如系肛門會陰及感染傷口的手術，消毒順序與之相反，即消毒液應由外周向中心部涂擦，通常稱之為向心性消毒。（二）消毒范圍至少在已確定手術切口處向四周延展到周徑1520cm的區(qū)域。這樣即可預防因手術巾移動或手術時病人流汗而污染手術區(qū)，也為必要時延長或改變切口留有余地。（三）消毒方式有環(huán)

6、形（或螺旋形）消毒和平行形消毒兩種。前者適用于小手術，后者適用于大手術。現(xiàn)以腹部正中切口為例，其具體操作方法如下，用海綿鉗夾紗布或棉球沾2.53碘酊，首先自上而下涂擦手術切口部位，然后依次向手術切口兩側自上而下對稱地涂擦，最后涂擦手術區(qū)的外周皮膚（圖47），已經(jīng)接觸外周部位的紗布或棉球不要再返回中心區(qū)域，涂擦時注意不留空白點。待碘酊 圖47 消毒操作步驟干后，再用70酒精以同樣的操作方法將碘漬拭凈，用酒精涂擦范圍開始應在碘酊所涂范圍之內(nèi)，最后涂至外圍部位時酒精范圍應超過碘漬。腹部手術消毒范圍，一般是上界達乳頭水平，下界達恥骨聯(lián)合平面，兩側至腋中線。值得提出的是，臍孔又深又臟，要注意消除積垢后并

7、在消毒前用汽油、松節(jié)油或乙醚等洗凈。消毒時先滴入碘酊浸泡，可增加局部濃度以殺菌時間，用紗布（或棉球）試凈。繼用70酒精滴入臍孔，最后用紗布（或棉球）拭凈，如遇手術區(qū)皮膚有膏藥、膠布污跡時，亦可用同法洗凈。（四）注意事項1每次紗布（或棉球）浸蘸的消毒液不要過多，以免流散四周，損傷組織，涂擦、消毒皮膚時適當用力，以增加消毒液滲透力。2進行皮膚消毒時，最重要的是助手應持長柄海綿鉗（環(huán)鉗）夾住紗布或棉球進行消毒，注意雙手勿與患者皮膚或其他有菌物體接觸。3涂擦時要從清潔區(qū)向相對不清潔區(qū)消毒；向切口上、下、兩側順次對稱進行，不留空白區(qū)。消毒范圍宜大不宜小。4嬰幼兒、口腔、面部、肛門會陰部、外生殖器等處皮膚

8、和粘膜不能用碘酊；有碘過敏者忌用碘酊。5不能用碘酊消毒的術區(qū)皮膚或粘膜，可用1：1000洗必泰酊、1：1000硫柳汞酊或1：1000新潔爾滅液消毒，方法同上，但不須再用酒精。供皮區(qū)的消毒可用70酒精涂擦23遍即可。眼部周圍皮膚可用4的紅汞溶液。會陰部的消毒須用肥皂水及無菌沖洗干凈，再用24紅汞溶液，1:1000硫柳汞酊或1:1000新潔爾滅溶液消毒。國外皮膚消毒常用溴化十六烷三甲胺和洗必泰，碘一異丙基醇涂劑，聚烯吡酮碘或硫柳汞酊等，目前提倡用碘伏（lodophor）清潔液作皮膚消毒。三、鋪無菌巾（單）皮膚消毒后需鋪無菌巾單，用來分隔有菌與無菌區(qū)。鋪單的原則是：先遮蓋相對“臟”處，后蓋“干凈”處

9、。不同部位的手術，鋪單的方法亦不一?，F(xiàn)以腹部手術為例，總共鋪三層巾單，第一層鋪四塊無菌巾，第二層鋪二條中單，第三層鋪一條有孔大被單（圖48）。（一）四塊無菌巾的鋪序與鋪法：一般由第一助手、在手臂消毒后，未穿手術衣和未戴手套前，站于患者右側或左側進行皮膚消毒后，鋪無菌巾，第一塊先蓋切口下方（腳側），第二塊鋪蓋患者對側（右側），第三塊鋪蓋上方（頭端）第四塊鋪患者左側。亦有主張下列鋪序者，既第一塊鋪在切口的下方（腳側），第二塊鋪在左側，第三塊鋪在上方（頭端），第四塊鋪在切口的右側,這種按“逆時針方向”的鋪放，也符合無菌操作原則，因此，兩種鋪序均可采用。無菌巾遮蓋處距切口約cm。鋪無菌巾的方法是先將無

10、菌巾一邊摺迭1/4，然后鋪于切口四周，反折面向下，摺邊對向手術切口，用巾鉗夾住無菌巾圍成的四邊孔的交角處。亦可用薄膜手術巾覆蓋固定無菌巾。（二）鋪中單的方法：由已穿好手術衣、戴好手套的兩位手術人員共同執(zhí)行，先鋪下方，后鋪上方。（三）鋪有孔大被單（雙層），由鋪中單的手術人員執(zhí)行。先將有孔被單的孔對準手術切口部，然后將被單向手術床二側（左、右側）展開，再向手術床兩端（腳、頭端）展開，使被單上端遮蓋過患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過患者足端，兩側部應下垂過手術床緣30cm以下。（四）鋪放無菌巾（單）注意事項1鋪巾（單）時，操作者雙手應保持在手術臺面和腰部平面以上進行，不得進入有菌區(qū)。2無菌巾（單）遮蓋范

11、圍的大小層次，因手術性質(zhì)和部位而不同，例如：表淺小手術（淺表小腫瘤切除）僅需鋪一層無菌巾或小孔巾；稍大手術在手術區(qū)周圍，一般應有34層無菌巾單遮蓋，其外周至少有兩層。3巾（單）鋪下后，只允許將巾（單）自手術區(qū)向外移動不允許向內(nèi)移動，以免污染手術區(qū)。4巾（單）已經(jīng)被水或血滲濕，則失去無菌隔離作用，因此，應另外加無菌巾（單）遮蓋，不能忽視。四、切開皮膚前再消毒切開皮膚前再消毒，一般用有齒鑷夾70酒精棉球進行，消毒范圍僅限于切口及其附近，其目的是殺滅鋪巾（單）過程中有空氣新落入切口區(qū)的細菌。五、無菌巾保護切口當皮膚、皮下組織切開后，用止血鉗鉗夾各出血點，用細絲線結扎。應在切口兩側各置無菌巾一塊，以遮

12、蓋切口周圍的皮膚，并用巾鉗或縫合法固定，嚴密隔離和保護切口，其目的是為了防止皮膚附件（毛囊、汗腺、皮脂腺）中隱藏的細菌進入創(chuàng)口引起感染。四、示教器械整理，布類褶疊及打包法。然后分組練習。五、講解手術記錄1、手術記錄的重要性疾病檔案科研資料法律依據(jù)2、具體寫作方法：第一自然段：包括動物固定、體位、消毒鋪單。第二自然段：包括切口部位、手術重要步驟（與臨床診斷不符合者則要詳細記錄），決定所施手術的原因，手術的具體做法，縫合方法，所用縫合，是否使用引流物等。第三自然段：術中麻醉情況、手術是否順利、手術時間、術中出血多少、應用了什么特殊藥物，補充了多少液體，術后情況等。寫好手術記錄的原則：1、按自然段書寫，即三組自然段的內(nèi)容要嚴謹，不能例置交換。2、做到二性：即科學性、真實性，用科學方法、科學語言，實事求是的記錄，反對弄虛作假。3、符合手術過程的客觀實際。4、 手術記錄可作為法律依據(jù)之一。消毒、鋪巾錄相 30分鐘課后小結（一）要學生消毒、鋪巾等無菌操作（檢查本次課的學習情況），然后總結優(yōu)缺點，并重復消毒、鋪巾的要領