房室交界性逸搏和逸搏心律

1、房室交界性逸搏和逸搏心律1 概述當(dāng)竇房結(jié)或心房內(nèi)的激動，不能按時傳到房室交界區(qū)，其間歇超過交界區(qū)組織內(nèi)潛在起搏點的自律周期的時限時，此潛在起搏點即發(fā)放沖動，由此引起的一次異位心搏，稱為交界區(qū)性逸搏。連續(xù)3個或3個以上的交界區(qū)性逸搏即構(gòu)成交界區(qū)性逸搏心律。交界性逸搏的臨床表現(xiàn)多為基礎(chǔ)心臟病及病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等所致的癥狀。逸搏本身無明顯癥狀。交界性心律本身不發(fā)生明顯的血流動力學(xué)障礙。多數(shù)患者出現(xiàn)的癥狀系原發(fā)性心臟病所致。如心悸、氣短等。體檢心率為4060 次/min，第1 心音強度無明顯變化。如系過緩的交界性心律，心

2、率40次/min，可有頭暈、心悸、暈厥等癥狀發(fā)生。較長時間的交界性逸搏心律，心室率過緩時，可出現(xiàn)暈厥、低血壓等并發(fā)癥。交界區(qū)逸搏心律是一種心臟生理保護機制。它的臨床意義取決于基礎(chǔ)心臟疾病。通常認為短暫的交界區(qū)逸搏心律無明顯臨床意義，持久的交界區(qū)逸搏心律常提示有心肌損害。交界區(qū)逸搏心律本身無重要意義。發(fā)生于叁度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏、竇房阻滯者，一方面提示基礎(chǔ)心臟病嚴重，一方面提示預(yù)后較差。偶發(fā)于竇性心動過緩者預(yù)后較好。2 病因2.1 交界區(qū)性逸搏的常見病因（1）竇房結(jié)功能低下：主要系竇性心動過緩。當(dāng)竇性心律頻率低于交界區(qū)時，即可出現(xiàn)交界區(qū)逸搏。急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，

3、在發(fā)病初期有710的患者發(fā)生交界區(qū)逸搏。心肌病、心肌炎等患者也有發(fā)生。（2）竇性停搏：在一個較長的竇性停搏后，可發(fā)出交界區(qū)逸搏。此見于心肌炎、電擊復(fù)律后、某些藥物作用等。（3）竇房傳導(dǎo)阻滯：如心肌炎、心肌梗死、洋地黃中毒等。（4）房室傳導(dǎo)阻滯：主要見于三度以及二度房室傳導(dǎo)阻滯時。（5）房性期前收縮后竇房結(jié)暫時受抑制。（6）室性期前收縮伴有向心房的逆行傳導(dǎo)后：房室交界區(qū)逸搏及逸搏心律多見于中老年人，很少見于兒童。2.2 交界區(qū)逸搏心律的常見病因交界區(qū)性逸搏心律不常見，大多為暫時性的。主要繼發(fā)于竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、嚴重的竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。其本身是房室交界區(qū)組織正常潛在的自律

4、性功能的表現(xiàn)，具保護作用。洋地黃中毒、奎尼丁中毒或者應(yīng)用受體阻滯藥、利血平等或者阿托品作用早期也可引起此種心律。但常見于有心臟病者，例如風(fēng)濕性心肌炎或其他炎癥損害竇房結(jié)或冠狀動脈長期供血不足引起竇房結(jié)退行性變。也可見于心肌病、急性心肌梗死伴竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變。進行心臟外科手術(shù)、電解質(zhì)紊亂等患者亦可能發(fā)生這類心律失常。較持久的交界性心律失常伴有明顯的竇房結(jié)功能障礙，如病態(tài)竇房結(jié)綜合綜合征等。交界性逸搏發(fā)生情況：房性折返性心動過速經(jīng)交感神經(jīng)抑制后（如壓迫眼球后）發(fā)生竇性心動過緩或停搏，較長間歇的心動周期之后出現(xiàn)交界性逸搏伴輕度室內(nèi)差傳。前傳性房室折返性心動過速經(jīng)ADD治療

5、后（如普羅帕酮）發(fā)生竇性心動過緩或停搏，較長間歇的心動周期之后之后出現(xiàn)交界性逸搏伴輕度室內(nèi)差傳。二度型竇房傳導(dǎo)阻滯時出現(xiàn)交界性逸搏（其逆行P波在QRS波之后）。二度型（3:2）、度房室傳導(dǎo)阻滯時出現(xiàn)交界性逸搏（有正常P波，但PR間期0.10s）。3 發(fā)病機制3.1 交界區(qū)性逸搏的發(fā)病機制當(dāng)高位節(jié)律點如竇房結(jié)或心房發(fā)生病變或明顯抑制不能發(fā)出正常節(jié)律時，或由于傳導(dǎo)障礙致高位節(jié)律點激動不能按時傳到房室交界區(qū)時，或其他原因，如期前收縮后出現(xiàn)長間歇后時，其間歇超過交界區(qū)組織內(nèi)后備起搏點的自律性周期的時限時，此后備起搏點作為一種保護措施即發(fā)出沖動，若由此引起一次異位心搏，即稱為交界區(qū)逸

6、搏。3.2 交界區(qū)性逸搏心律的發(fā)病機制與房室交界區(qū)逸搏相同。經(jīng)典的交界區(qū)逸搏心律是指心房與心室同時由交界區(qū)組織內(nèi)發(fā)出的沖動所激動的一種心律。但更常見的是僅心室受交界區(qū)組織的控制，而心房則由竇房結(jié)或房內(nèi)起搏點控制，如發(fā)生于房室傳導(dǎo)阻滯與干擾性房室分離，有時心房可以全無活動。這種心律從廣義上講常被稱為交界性心律，所指的只是心室的節(jié)律。4 房室交界性逸搏和逸搏心律的臨床表現(xiàn)4.1 交界性逸搏的臨床表現(xiàn)多為基礎(chǔ)心臟病及病態(tài)竇房結(jié)綜合綜合征、竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等所致的癥狀。逸搏本身無明顯癥狀。4.2 交界性逸搏心律的臨床表現(xiàn)交界性心

7、律本身不發(fā)生明顯的血流動力學(xué)障礙。多數(shù)患者出現(xiàn)的癥狀系原發(fā)性心臟病所致。如心悸、氣短等。體檢心率為4060次/min，第1心音強度無明顯變化。如系過緩的交界性心律，心率40次/min，可有頭暈、心悸、暈厥等癥狀發(fā)生。5 房室交界性逸搏和逸搏心律的并發(fā)癥較長時間的交界性逸搏心律，心室率過緩時，可出現(xiàn)暈厥、低血壓等并發(fā)癥。6 檢查6.1 交界性逸搏的心電圖特點 （1）典型的心電圖特點在較長間歇的心動周期之后出現(xiàn)的QRS波，其形狀、時限為室上性。大多數(shù)交界區(qū)逸搏看不見P波，少數(shù)在QRS波前后可見到有一逆行P波。在、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，在aVR、V1導(dǎo)聯(lián)直立。逆行P波可出

8、現(xiàn)在QRS波之前（P-R間期0.12s），或在QRS波之后（R-P-間期0.20s），或埋在QRS波中。如果出現(xiàn)數(shù)次交界區(qū)逸搏，則每次逸搏周期固定。有時QRS波前后可出現(xiàn)竇性P波。但P-R間期0.10s。 （2）對典型心電圖特點的詳細描述由于交界區(qū)的自律性比竇房結(jié)低，因此交界區(qū)逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長，一般為1.01.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現(xiàn)常與前一心搏相隔一個固定的時間，即逸搏周期。如出現(xiàn)數(shù)個交界區(qū)逸搏，其逸搏周期恒定，相差應(yīng)0.08s。由于交界區(qū)逸搏的激動是按正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室：所以QRS波形態(tài)、時限與竇性的QRS波相同。但如果發(fā)生時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS波可發(fā)生

9、畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導(dǎo)阻滯尚處于相對不應(yīng)期等來解釋，但其發(fā)生的機制目前尚不清楚。逆行P波：交界區(qū)逸搏的激動一方面通過正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心室；一方面大多通過中結(jié)間束或后結(jié)間束向心房逆行傳導(dǎo)，心房的除極向量指向左上方，所以在額面上P環(huán)為60°90°。投影于、aVF導(dǎo)聯(lián)軸的負側(cè)，P波倒置，為逆行P波。投影于aVR導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)P波直立：投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)或等電位處，導(dǎo)聯(lián)的P波直立、低平或雙向。逆行P波與QRS波的關(guān)系：大多數(shù)的交界區(qū)逸搏看不到逆行P波，只是在少部分病例可于QRS波前后見到逆行P波。這是因為交界區(qū)逸搏的起搏點激動，前向性傳導(dǎo)與逆向性傳導(dǎo)的速

10、度不同有關(guān)，也與起搏點的位置有一定關(guān)系。例如，當(dāng)起搏點發(fā)出的激動逆行傳導(dǎo)比前向傳導(dǎo)快，則逆行P波在QRS波前（P-R0.12s）；當(dāng)激動前傳比逆?zhèn)骺?，則逆行P-波在QRS波之后（R-P-0.20s）；當(dāng)激動前傳和逆?zhèn)鞯乃俣认嗟?，則P波重疊在QRS波群中。在交界區(qū)逸搏激動發(fā)生的前后：如果竇房結(jié)也發(fā)出沖動，并控制了心房，就會形成竇房結(jié)控制心房、交界區(qū)逸搏控制心室的局面。兩者的激動在房室結(jié)發(fā)生干擾，竇性激動不能下傳心室，交界區(qū)逸搏激動也不能逆?zhèn)魅胄姆俊４藭r竇性P波可在QRS波之前。但P-R間期0.12s，常在0.10s內(nèi)。竇性P波也可位于QRS波之后或相重疊。交界區(qū)逸搏的激動可逆?zhèn)魅胄姆浚号c竇性激動

11、在心房內(nèi)相遇而形成房性融合波。其形態(tài)介于逆行P波與竇性P波形態(tài)之間。 （3）房室交界區(qū)逸搏的特殊類型加速的交界區(qū)逸搏及交界區(qū)逸搏功能低下：加速的交界區(qū)逸搏是指房室交界區(qū)逸搏發(fā)生在與上述逸搏相同的條件下，但其出現(xiàn)的周期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示當(dāng)時心肌房室間交界區(qū)組織有異常高的自律性。相反，亦有在竇性停搏達4.0s以上才出現(xiàn)心肌房室間交界區(qū)逸搏，甚至停搏更長時間而無逸搏出現(xiàn)。提示房室交界區(qū)起搏功能異常低弱或受抑制（圖1B）。過緩的房室交界區(qū)逸搏：逸搏周期1.50s，頻率40次/min（圖2）。逸搏-奪獲二聯(lián)律：又稱為偽反復(fù)心律。多見于竇房阻滯時。心電圖特點：在每一個交界區(qū)逸搏之后，緊跟

12、一個竇性搏動。此類激動奪獲心室的P-QRS-T波，P波是竇性的。大多見于P-P相距太長，超過逸搏時間與逸搏后的不應(yīng)期之和所致（圖3）。6.2 交界性逸搏心律的心電圖表現(xiàn) （1）典型心電圖特點連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的交界區(qū)逸搏。心室率緩慢：為4060次/min，節(jié)律整齊R-R間期相等。QRS波正?；虬橛惺覂?nèi)差異性傳導(dǎo)。QRS波前后可有逆行P波：或重疊于QRS波。如QRS波前有P波，則P-R間期0.12s，如QRS波后有P波，則R-P-間期0.20s。 （2）對典型心電圖的詳細描述房室交界區(qū)逸搏心律緩慢而勻齊：頻率為4060次/min，其R-R間期較竇性周期長，而與逸搏前間期相等。小兒的

13、頻率在1歲以內(nèi)為80100次/min，16歲為5880次/min，714歲時與成年人相同。交界區(qū)逸搏心律通常節(jié)律整齊，但也可不齊，R-R間期不等，相差可0.12s。其原因為：A.在交界性逸搏心律開始時需要一個很短的準(zhǔn)備過程，即最初時R-R間期較長，以后逐漸縮短直至穩(wěn)定，此稱起步現(xiàn)象；B.房室交界區(qū)發(fā)生了隱匿性房室交界奪獲，使交界區(qū)提前激動，需要重安排周期使下一次交界區(qū)沖動延緩發(fā)生；C.房室交界區(qū)逸搏心律的起搏點發(fā)放的沖動不勻齊。多數(shù)情況下交界區(qū)逸搏心律的心房是由竇房結(jié)控制：心室則由交界區(qū)控制。交界區(qū)沖動可逆?zhèn)髦列姆?，可與竇性沖動在心房相遇而形成房性融合波，竇性沖動也可下傳發(fā)生心室奪獲。在很少見

14、的情況下：交界區(qū)存在2個起搏點，上部起搏點可引起逆行P波；下部起搏點下傳心室產(chǎn)生QRS波，它們的頻率各自不同。交界區(qū)逸搏心律通常不受乏氏動作、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)興奮方法的影響，但可隨心率的快慢而改變，當(dāng)心率增快時交界區(qū)逸搏心律可消失，轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律；當(dāng)心率減慢時，竇性心律可轉(zhuǎn)變?yōu)榻唤鐓^(qū)逸搏心律。此為頻率依賴性3相性交界區(qū)逸搏心律。 （3）房室交界區(qū)逸搏心律的特殊類型房室交界區(qū)逸搏心律伴傳導(dǎo)阻滯：在交界區(qū)逸搏心律時，P-R間期0.12s時應(yīng)診斷一度前向傳導(dǎo)阻滯；R-P-間期0.20s時應(yīng)診斷一度逆向傳導(dǎo)阻滯。也可合并二度房室傳導(dǎo)阻滯，前向二度傳導(dǎo)阻滯文氏型不常發(fā)生。英氏型罕見。

15、A.房室交界區(qū)逸搏心律伴一度前向傳導(dǎo)阻滯（圖5）。B.房室交界區(qū)逸搏心律伴一度逆向傳導(dǎo)阻滯（圖6）。C.房室交界區(qū)逸搏心律伴二度型逆行房室傳導(dǎo)阻滯（圖7）。D.房室交界區(qū)逸搏心律伴二度型前向房室傳導(dǎo)阻滯（圖8）。E.房室交界區(qū)逸搏心律伴三度房室傳導(dǎo)阻滯（圖9）。交界區(qū)逸搏心律伴頻率依賴性束支內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象（圖10）。房室交界區(qū)逸搏心律形成的反復(fù)心律：當(dāng)異位心律伴有逆行心房傳導(dǎo)時，有時此一激動可再傳回心室引起另一次心室激動，形成反復(fù)心律。它常見于房室交界區(qū)逸搏心律、室性心動過速及室性期前收縮等。發(fā)生的基礎(chǔ)是房室交界處傳導(dǎo)的抑制不均勻，其中一部分阻滯較重，另一部分較輕，其中阻滯較重的區(qū)域有單

16、向傳導(dǎo)阻滯（圖11）。反復(fù)心律心電圖診斷：逆行P波出現(xiàn)在交界區(qū)或室性異位激動之后，其R-P間期延長超過0.20s，其后又出現(xiàn)另一期前的QRS波群（QRS-P-QRS），與其前的QRS波群相距0.50s。當(dāng)交界區(qū)逸搏心律的逆行心房傳導(dǎo)R-P間期逐漸延長時，易在最長的R-P-間期后出現(xiàn)反復(fù)心律。單個出現(xiàn)的反復(fù)心律易誤為期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)即形成反復(fù)心律性心動過速。反復(fù)心律應(yīng)與不完全性房室分離與心室奪獲（即逸搏-奪獲）偽反復(fù)心律鑒別。反復(fù)心律最常見于洋地黃敏感或過量。房室交界區(qū)逸搏心律伴室性期前收縮（圖12）。房室交界區(qū)逸搏心律形成交界區(qū)逸搏-反復(fù)心搏-房性期前收縮三聯(lián)律（圖13）。7 診斷

17、交界區(qū)逸搏本身是一種繼發(fā)的生理現(xiàn)象，具有保護作用。過早（短于1.0s）或過晚（超過1.5s）出現(xiàn)的交界區(qū)逸搏，其本身即具有病理意義。要熟悉逸搏及逸搏心律的特征對正確診斷有重要意義。1.與主導(dǎo)節(jié)律的周期相比為延遲出現(xiàn)，逸搏周期大于一個竇性心動周期，頻率大多為2060次/min。2.逸搏周期：在同一時間內(nèi)逸搏周期一般是固定的，逸搏周期時間相等。在Holter檢查中發(fā)現(xiàn)，在不同狀態(tài)、不同時間內(nèi)發(fā)生的逸搏，其周期可有變化，此不同于常規(guī)心電圖上所見。3.在同一時間、同一狀態(tài)下逸搏心律的節(jié)律是規(guī)則的，但也可不規(guī)則。逸搏心律伴不齊。4.對于逸搏與逸搏心律出現(xiàn)的時間，有房室傳導(dǎo)阻滯者，任何時候均可出現(xiàn)，無房室

18、傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能良好者，主要發(fā)生于晚間睡眠及午休時，而活動狀態(tài)與清醒狀態(tài)下少見。5.逸搏與逸搏心律缺乏傳入性阻滯，一旦竇性心率60次/min，逸搏與逸搏心律起搏點便被抑制。因此，兩者均屬于被動性心律。8 鑒別診斷8.1 交界區(qū)逸搏心律與房性逸搏心律的鑒別交界區(qū)逸搏心律P-R0.12s，可發(fā)生于竇性停搏；而房性逸搏心律P-R0.12s，一般不發(fā)生在竇性停搏。8.2 交界區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸搏心律鑒別交界區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時的心室率為4060次/min，QRS波呈輕度畸形，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，時限0.11s。多無室性融合波。室性逸搏心律時，心室率在2040次/min，QRS波寬大畸形，多呈單相或雙相，時限0.12s，可有室性融合波。8.3 交界區(qū)逸搏心律與加速的交界區(qū)逸搏心律的鑒別前者心室率為4060次/min，是房室交界區(qū)的被動心律；而后者心室率為70140次/min，是房室交界區(qū)的主動心律。8.4 交界區(qū)逸搏心律與交界區(qū)并行心律的鑒別前者由于起搏點周圍無保護性傳入阻滯，易被引起節(jié)律重整；而后者因其起搏點周圍存在著傳入性保護性機制