《食品經(jīng)營許可證》換證申請書(填寫范本)

1、NO：食品經(jīng)營許可證換證申請書申請人名稱（蓋章或簽字）：張 三申請日期：2015年12 月1 日敬 告1申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6.在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報(bào)說明1.申請人名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注

2、的名稱一致。2.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。主體業(yè)態(tài)包括食品銷售經(jīng)營者、

3、餐飲服務(wù)經(jīng)營者和單位食堂三種。選擇主體業(yè)態(tài)時(shí)申請人根據(jù)實(shí)際經(jīng)營情況選擇一種業(yè)態(tài)填報(bào)，選擇多項(xiàng)目經(jīng)營時(shí)，按實(shí)際經(jīng)營的所有項(xiàng)目申報(bào)。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7.相關(guān)含義：食品批發(fā)商，指向生產(chǎn)企業(yè)、代理商或其他經(jīng)營者購進(jìn)食品，批量售給零售商、生產(chǎn)企業(yè)或其他組織，一般不直接服務(wù)于終端消費(fèi)者的經(jīng)營者。商場超市，指采取柜臺(tái)銷售和開架銷售相結(jié)合的方式銷售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。商場超市的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于200m2。食雜店，指以柜臺(tái)式或與自選式相結(jié)合方式銷售酒、飲料、休閑食品為主，獨(dú)立、傳統(tǒng)的無明

4、顯品牌形象的，以零售為主的一種經(jīng)營形式。食雜店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積一般小于200m2。便利店，指以自選式或與柜臺(tái)式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺(tái)統(tǒng)一結(jié)算貨款，有明顯統(tǒng)一連鎖品牌形象，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。便利店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積一般小于200m2。食品貿(mào)易商，指主要經(jīng)營方式是以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式（包括委托生產(chǎn)保健食品的企業(yè)）。食品自動(dòng)售貨銷售商，指利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的經(jīng)營者。網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指利用互聯(lián)網(wǎng)從事食品銷售的經(jīng)營者。冷凍（藏）倉庫食品銷售商,指利用冷凍(藏)倉庫從事食品銷售的經(jīng)營者。單位食堂，指設(shè)于機(jī)關(guān)、事業(yè)單

5、位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等，供應(yīng)內(nèi)部職工、學(xué)生等集中就餐的餐飲服務(wù)提供者。8.換證的適用范圍：原食品流通許可證、餐飲服務(wù)許可證在有效期內(nèi)，申請人主動(dòng)申請換成新版食品經(jīng)營許可證。原食品流通、餐飲服務(wù)許可證在有效期內(nèi)，申請人需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務(wù)；倉庫變更等非許可內(nèi)容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置不足等原因產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務(wù)。在2015 年10 月1 日至11 月30 日食品經(jīng)營許可實(shí)施的過渡期間發(fā)放的食品流通、餐飲服務(wù)許可證，申請人申請換證也適用換證業(yè)務(wù)。9.申請人應(yīng)對照申報(bào)資料目錄，提交相關(guān)材料，并在中打。持有食品經(jīng)營許

6、可實(shí)施過渡期間（2015 年10 月1 日至11 月30 日）發(fā)放的食品流通、餐飲服務(wù)許可證的申請人，可以補(bǔ)充提供相關(guān)材料，原已提供材料不需重復(fù)提供（“食品經(jīng)營條件是否發(fā)生變化的申明”除外）。附申報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可證換證申請書；2.原食品流通或餐飲服務(wù)許可證正本、副本；3.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；4.食品經(jīng)營條件是否發(fā)生變化的申明（如有變化，需另附變化情況說明材料）；5.經(jīng)營場所方位圖、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施） 6.從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員的健康證明；7.食品安全管理制度：從業(yè)人員健康管理制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度等。

7、 食品經(jīng)營企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提供從業(yè)人員培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。 從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提供食品批發(fā)銷售記錄制度。 從事食品貿(mào)易的食品銷售經(jīng)營者申請銷售散裝食品的，應(yīng)當(dāng)提供制定有散裝食品包裝形式、貯存和運(yùn)輸?shù)拇胧┑氖称钒踩芾碇贫取氖轮剖垲惖氖称方?jīng)營者，使用食品添加劑還應(yīng)當(dāng)提供制定食品添加劑使用公示制度。 從事制售類的食品網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營者，還應(yīng)當(dāng)提供食品送餐過程與控制制度、食品送餐記錄制度。8.食品經(jīng)營者在經(jīng)營場所外設(shè)置倉庫

8、（包括自有和租賃）的，還應(yīng)當(dāng)提供倉庫地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等說明文件。9.通過互聯(lián)網(wǎng)從事食品經(jīng)營的，還應(yīng)當(dāng)提供銷售食品的網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店主頁的截屏圖，截屏圖上應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證等信息公示的具體位置。10.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，還應(yīng)當(dāng)提供自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料。11.銷售散裝食品的，還應(yīng)當(dāng)提供外包裝標(biāo)識(shí)標(biāo)簽設(shè)計(jì)式樣，設(shè)計(jì)式樣內(nèi)容應(yīng)包括食品的名稱、生產(chǎn)日期或者生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期以及生產(chǎn)經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式等。12.銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提供與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的

9、合作協(xié)議（合同或意向書），提供生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或登記備案證明、供貨商的食品經(jīng)營許可證等有效證明文件復(fù)印件。13.餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，還應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。14. .連鎖企業(yè)門店應(yīng)提交包含連鎖企業(yè)及品牌名稱、經(jīng)營方式（加盟或直營）、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等內(nèi)容的說明15.委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證換證申請表申請人名稱張三糖果店社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）12345678901234原許可證編號(hào)*住 所 廣西 省(區(qū)/市) 南寧 市 × 縣（市、區(qū)） ×

10、; 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） × 村（路/街） 18 門牌號(hào)碼 經(jīng)營場所廣西壯族自治區(qū) 南寧 市 × 縣（市、區(qū)） × 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） × 村（路/街） 20 門牌號(hào)碼是否外設(shè)倉庫是否倉庫地址主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營形式1. 食品銷售經(jīng)營者食品批發(fā)商 商場超市 食雜店 便利店 食品貿(mào)易商食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 冷凍（藏）倉庫食品銷售商 其他 2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者3. 單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂其他食堂備注：（1）是否同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址： ， 并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，

11、否。（2）經(jīng)營場所是否在食品集中交易市場內(nèi)：是，否。（3）中央廚房 是，否。（4）集體用餐配送單位 是，否（5）如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售（含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕）

12、9. 自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）10. 其他類食品制售 備注：如申請預(yù)包裝食品銷售，是否含酒類銷售： 是，否；如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 是，否。申請副本數(shù)（份）1有效期（年）五年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）2應(yīng)體檢人數(shù)（人）0郵政編碼 536100E-mail×××××.com保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申

13、請人簽字（蓋章）：張三 委托代理人簽字：李四2015年12 月 1 日 2015年12 月 1日 13 委托書茲委托李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 張三 的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1. 同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2. 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3. 同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4. 同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5.其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：無委托的期限：自2015年12月1日至2016年3月1日委托代理人簽字：李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電話0771-123456移動(dòng)電話123456789012委托人簽字或加蓋公章：張三2015年12月 1日備注：1.委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2.委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營許可證換證申請審核意見表申請人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）原許可證編號(hào)住 所 省(區(qū)/市) 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號(hào)碼 經(jīng)營場所廣西壯族自治區(qū) 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號(hào)碼是否外設(shè)倉庫是 否倉