一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)制度1、凡第一個(gè)接待患者的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)生。 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科患者時(shí)， 應(yīng)在詢問病史、體格檢查、 寫好病歷并進(jìn)行必要的緊急處置后， 請有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科， 不得私 自涂改科別，或讓患者去掛號處更改科別。2、遇多發(fā)傷、跨科疾病或診斷未明的傷員，首診科室或首診 醫(yī)師應(yīng)首先承擔(dān)主要診治責(zé)任， 并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請有關(guān)科室會(huì)診， 組織 搶救，被邀科室必須隨找隨到，在未明確收治科室前，首診科室和首 診醫(yī)生應(yīng)該負(fù)責(zé)到底。3、需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診科室向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)， 落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。4、若遇批量傷病員時(shí)，由首診科室醫(yī)師通知科主任，科主任 通知院醫(yī)務(wù)處、調(diào)度室

2、，由院組織、安排并指揮搶救。5、涉及兩科以上疾病患者的收治，由醫(yī)務(wù)處組織會(huì)診協(xié)調(diào)解 決，各科均應(yīng)服從。查房制度（ 一） 、查房制度1、科主任、主任醫(yī)師每周 1 2次查房，各醫(yī)療組長（主治 醫(yī)師）、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。重點(diǎn)解決疑 難病例、審查新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及 特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師護(hù)士對診療護(hù) 理工作的意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵醫(yī)療 制度的執(zhí)行情況。2、醫(yī)療組長（主治醫(yī)師）每日上午查房一次，住院醫(yī)師、實(shí) 習(xí)醫(yī)師參加。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)的查房；對新入院、危重、診斷未 明、治療療效不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)

3、檢查和討論； 聽取醫(yī)師護(hù)士的反映， 傾聽病人及家屬的述； 檢查病歷并糾正錯(cuò)誤記錄； 了解病情變化并征 求意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。3、住院醫(yī)師每日至少查房一次，下午和手術(shù)日重點(diǎn)巡視，實(shí) 習(xí)醫(yī)師參加。在醫(yī)療組長（主治醫(yī)師）查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問 和檢查所管的病人，上級醫(yī)生查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備并報(bào)告病情。重點(diǎn) 巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病人；下午重點(diǎn)巡視重危、 手術(shù)后病人；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況， 檢查化驗(yàn)單報(bào)告并分析其結(jié)果， 提出進(jìn)一步檢查和治療意見； 給予必要的臨床醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢 查醫(yī)囑；主動(dòng)征求病人及家屬對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，耐 心解釋。（二）、查房程序1、查房

4、前住院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師）先查所管病床。2、主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床， 查房根據(jù)實(shí)際情況可簡可繁。3、常規(guī)應(yīng)帶病志查房4、外科首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、 診斷等。查房時(shí)應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。（三）、查房容1、新住院病人 住院（實(shí)習(xí)）醫(yī)師匯報(bào)病史或病情變化，病人目前的治療情況以 及進(jìn)一步處理意見。主治醫(yī)師查閱病志， 復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并示 （如規(guī) 的體征檢查方法）。上級醫(yī)師高度概括病史， 如新病人的病史體征及診斷依據(jù)， 并指 出匯報(bào)中的錯(cuò)誤， 結(jié)合病人對下級醫(yī)師的診斷、 處理表態(tài)并講明理由。查房分析除診斷、鑒別診斷外，要涉及治療措施

5、、依據(jù)及目的， 并對輔檢進(jìn)行分析。有針對的涉及新知識、新技術(shù)。2、已被查過房的病人 住院（實(shí)習(xí)）醫(yī)師匯報(bào)評價(jià)病人目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提 出進(jìn)一步診療意見；了解下級醫(yī)師對該病人、該疾病的掌握情況。主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)， 對前次 查房診斷及處理進(jìn)行修正主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對上一次查房意見的執(zhí)行情況、 檢查項(xiàng)目進(jìn)行 復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。對危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。（四）、查房方法1、注意誘導(dǎo)式查房方法，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動(dòng)性。2、注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者態(tài)度要和藹，通過醫(yī)患交流減 輕病人對疾病的恐懼及病人家屬的焦慮心情，減少各

6、種糾紛的發(fā)生。3、使用規(guī)語言并注意語言的藝術(shù)性。（五）、查房紀(jì)律1、凡主治醫(yī)師查房時(shí)，本組住院（進(jìn)修）醫(yī)師不得缺席、遲到、 早退或中途離開，主任查房，下級醫(yī)生一概不得缺席。2、查房期間不得開手機(jī)。3、注意查房秩序及個(gè)人儀表。病歷討論制度1、各科應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院或死亡病歷進(jìn)行定期討論， 原則上每月討論一次， 此討論可與“疑難病例討論”、“死亡病例討論” 并列實(shí)行，倡導(dǎo)開展獨(dú)立的“病例討論” 。2、臨床病例討論會(huì)，可一科舉辦，亦可幾科聯(lián)合舉辦，聯(lián)合 舉辦應(yīng)與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系， 由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)召集他科人員， 包括病理科人員 參加。3、病歷討論會(huì)前，各科室應(yīng)做好討論準(zhǔn)備工作，討論材料由 主治科室經(jīng)治醫(yī)生

7、準(zhǔn)備，書面摘要材料應(yīng)事先發(fā)給參加討論的人員， 預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。4、討論由主治科室主任主持，并負(fù)責(zé)解答有關(guān)病情、診斷、 治療等方面的問題，提出分析意見，由經(jīng)治醫(yī)生報(bào)告病人病情，會(huì)議 結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。5、臨床病歷討論（臨床病理）應(yīng)有記錄，其記錄可全部或摘 要?dú)w如入病歷。6、各病房有疑難護(hù)理病例報(bào)護(hù)理部， 由護(hù)理部根據(jù)科系特點(diǎn) 召集相關(guān)人員立會(huì)， 由負(fù)責(zé)主管護(hù)士師準(zhǔn)備病例資料并報(bào)告病情， 結(jié) 合病人癥狀、病因、提出護(hù)理問題及觀察方法，供大家討論并詳細(xì)記 錄。（一）、疑難病例討論制度1、凡遇診斷不明、治療困難或典型病例，由科主任或主治醫(yī)師提交全病房醫(yī)師進(jìn)行討論， 必要時(shí)提交、 外科系統(tǒng)或請有關(guān)?？?/p>

8、聯(lián)合 討論。2、討論由科主任或副主任主持，主治醫(yī)師或管床醫(yī)生準(zhǔn)備匯 報(bào)資料，有關(guān)人員參加，其他醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。3、各科室每月至少組織一次疑難病例討論會(huì)，每周一次的科 主任查房不能替代疑難病例討論。4、記錄要求：討論日期：主持人及參加人員的和專業(yè)技術(shù)職務(wù)：患者：性別： 年齡：住院號：入院時(shí)間： 入院診斷：負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)主治醫(yī)師：討論目的：明確診斷、提出治療方案每人的討論意見： 科室綜合意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施記錄醫(yī)師簽名： *同時(shí)將上述項(xiàng)目記錄在疑難病例討論本中。（二）、死亡病例討論制度1、凡死亡病例（包括放棄搶救病例）均應(yīng)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周召

9、開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例， 待病理結(jié)果報(bào)告后進(jìn)行（一般為尸檢主管部門報(bào)告下 達(dá)之后進(jìn)行）3、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要 時(shí)醫(yī)務(wù)處派員參加， 主治醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)生準(zhǔn)備資料、 報(bào)告病例并做記 錄。4、討論目的：明確死因。重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、 搶救措施、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國外對本病在診治上的先進(jìn)成果和辦法等，從 診斷、治療、護(hù)理等各方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5、記錄要求：一般項(xiàng)目 性別 年齡 住院號討論日期主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見主持人綜合意見記錄醫(yī)師簽名6、各科死亡病例討論記錄應(yīng)按格式記錄，其討論容另起一頁用 病歷紙記錄后置病程記錄中， 容為經(jīng)過科質(zhì)量、

10、安全領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真斟 酌的討論容。（三）、術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論是指因患者病情較重，較復(fù)雜或手術(shù)難度較大， 手術(shù)前在上級醫(yī)師的主持下， 對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題 及對應(yīng)措施所做的討論。2、甲類以上手術(shù)、探查性手術(shù)、年老體弱、合并其他重要疾病 或有其他特殊情況者均應(yīng)討論。3、討論由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士 長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。4、討論前主治醫(yī)師（醫(yī)療組長）及管床醫(yī)生要盡可能準(zhǔn)備好病 人的一切資料，包括化驗(yàn)、儀檢、會(huì)診、放射片等。5、由相應(yīng)級別的醫(yī)師報(bào)告病史。6、討論容：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意 外及并發(fā)癥、后遺癥及防措施，術(shù)后觀

11、察事項(xiàng)，護(hù)理要求，需向家屬 交代的問題等。 要記錄參加者的發(fā)言容， 急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討 論記錄者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷及手術(shù)指征。7、討論情況由經(jīng)治住院醫(yī)師用病歷紙記錄，置于病程記錄中， 格式如下：性別 年齡討論日期參加討論者的和專業(yè)技術(shù)職務(wù)術(shù)前診斷診斷依據(jù)手術(shù)指征手術(shù)方案術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中可能發(fā)生的情況及防措施擬施手術(shù)名稱擬施麻醉方式記錄者簽名危重病人搶救制度1、對凡病情危重，短期可能有生命危險(xiǎn)的病人均應(yīng)積極搶救。2、對“三無病人” （無單位、無家屬、無醫(yī)藥費(fèi)） ，應(yīng)本著“救 死扶傷”的人道主義精神積極搶救， 并通知保衛(wèi)科及醫(yī)務(wù)處與首診科 室協(xié)同尋找家屬。3、搶救工作由科室主

12、任組織指揮，科主任不在按三級醫(yī)師負(fù)責(zé) 網(wǎng)落實(shí)組織責(zé)任， 特別重大的搶救工作要通知醫(yī)務(wù)處和主管院長， 以 利統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)搶救工作。4、醫(yī)療科室應(yīng)聽從統(tǒng)一調(diào)遣，行政、后勤、輔助、醫(yī)技科室應(yīng) 積極配合，全力投入搶救工作，不得以任何借口耽誤搶救時(shí)間。5、各科室搶救室物品、藥品應(yīng)存放于固定位置，每班交接清楚， 并指定專人負(fù)責(zé)定期清潔、消毒、清理、補(bǔ)充。6、急診科的搶救病人需待病人病情穩(wěn)定后派人護(hù)送入病房，必 要時(shí)聯(lián)系救護(hù)車護(hù)送。7、急診科建立搶救登記本，如實(shí)記錄搶救病員的病情、搶救過 程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及參加搶救人員的。8、由于各種原因家屬堅(jiān)決放棄治療，要經(jīng)三級醫(yī)師（主任或副 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）

13、同時(shí)確認(rèn)無搶救價(jià)值，或雖有一定 搶救價(jià)值， 但家屬拒絕搶救， 主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中就病情預(yù)后進(jìn)行 詳細(xì)說明，并請家屬閱后在病程記錄紙上書寫 “放棄治療， 責(zé)任自負(fù)” 等字樣，履行簽字手續(xù)并存留備查。醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)管理制度1、醫(yī)師外出會(huì)診，是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)中特定患者開展執(zhí)業(yè)圍的診療活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)， 不得離院從事任何與職業(yè)相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)。2、患者在診療活動(dòng)中因病情需要或患者要求，需請外院醫(yī)務(wù)人 員到院會(huì)診、手術(shù)者，由經(jīng)治科室向患者說明病情、會(huì)診費(fèi)用及交通 費(fèi)用，征得患者同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)備案方可執(zhí)行（患者不具備行 為能力時(shí)應(yīng)征得患者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意

14、） 。3、外請他院醫(yī)師來我院會(huì)診、手術(shù)，需由醫(yī)務(wù)處開具書面會(huì)診、 手術(shù)“邀請函”，其容包括：擬會(huì)診、手術(shù)患者病情摘要、擬請醫(yī)師、 專業(yè)、技術(shù)職稱、會(huì)診目的、理由、時(shí)間及費(fèi)用等情況，加蓋醫(yī)務(wù)處 公章，由邀請科室持邀請函或由醫(yī)務(wù)處向受邀請單位醫(yī)政部門聯(lián)系后 執(zhí)行，由聯(lián)系的事后應(yīng)及時(shí)由請人科室負(fù)責(zé)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4、我院醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)，以不影響本科室診療工作為先決 條件，有可能與院工作沖突者，必須事先向醫(yī)務(wù)處說明清楚，經(jīng)批準(zhǔn) 同意后方可離院。5、具有下列情況之一，我院不外派會(huì)診、手術(shù)人員： 、邀請會(huì)診、手術(shù)患者需解決的問題非我院或邀請方醫(yī)院診療 科目之容的； 、雖為我院具有的診療科目，但我院不具備

15、完全解決邀請方問題能力的； 、邀請方不具備必要的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施，不能為會(huì)診、 手術(shù)提供必要醫(yī)療安全保障的。6、醫(yī)師接受會(huì)診、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者病情，親自 檢查患者，完成相應(yīng)工作，并認(rèn)真書寫醫(yī)療文件。7、醫(yī)師在會(huì)診、手術(shù)工作中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生法律、法 規(guī)和診療規(guī)、常規(guī)。8、醫(yī)師在會(huì)診等工作中發(fā)現(xiàn)難以勝任的會(huì)診工作，應(yīng)該及時(shí)、 如實(shí)告之邀請醫(yī)院， 并終止會(huì)診； 醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請方醫(yī)院 的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或難以保證醫(yī)療安 全的，應(yīng)當(dāng)建議患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。9、會(huì)診、手術(shù)結(jié)束后 2 日之，會(huì)診、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)將診治情況如 實(shí)報(bào)告給醫(yī)務(wù)

16、處及所在科室。10、醫(yī)生在外出會(huì)診、手術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)療事故爭議，有邀請單 位全權(quán)負(fù)責(zé)解決、處理，我院概不承擔(dān)任何責(zé)任。11、我院醫(yī)師到市會(huì)診費(fèi)每次 100 元；手術(shù)費(fèi)暫定每次 200 500 元（以病情難易待定） 。外請專家來院會(huì)診、手術(shù)費(fèi)用：請市專 家費(fèi)同前；請上級專家，會(huì)診費(fèi)每次 200 元、手術(shù)費(fèi)暫定每次 500 1000 元。辦理以上事宜應(yīng)在會(huì)診、手術(shù)之前，由辦理人在辦理邀 請手續(xù)同時(shí)將費(fèi)用交付受邀請醫(yī)院， 由醫(yī)院開具正式收據(jù)， 收據(jù)由會(huì) 診、手術(shù)醫(yī)生在診療工作結(jié)束之前交給患者或邀請醫(yī)院。12、我院外出會(huì)診、手術(shù)醫(yī)生，每半年提取以上費(fèi)用的 80%做為勞動(dòng)報(bào)酬，遇國家法定節(jié)、假日外出會(huì)診

17、、手術(shù)，提取費(fèi)用的90%，提取手續(xù)由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一辦理。13、屬診療需要邀請會(huì)診、手術(shù)，其費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，屬患者特 殊需求提出邀請的，費(fèi)用由患者承擔(dān)。14、醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)，不得接受邀請醫(yī)院超出規(guī)定的報(bào)酬， 不得收受或索要患者及其家屬的錢物， 不得謀取其他不當(dāng)?shù)美?違反 本制度將退回不當(dāng)?shù)美和▓?bào)批評并處以處罰。15、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)的 不適用本制度。院會(huì)診制度1、患者在門診就診或住院期間需要其他科室協(xié)助診療時(shí)， 應(yīng)及 時(shí)申請?jiān)簳?huì)診。對疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例， 要及時(shí)會(huì)診。2、門診患者會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)生書寫門診病志， 要寫清會(huì)診目的（疾 病

18、）及其他事項(xiàng)。3、科會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任負(fù)責(zé)召集科室 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。4、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)生提出、 科主任同意，經(jīng)治醫(yī)生書寫 “請 求會(huì)診記錄”并負(fù)責(zé)聯(lián)系， 急者直接聯(lián)系。被邀請人員必須隨請隨到 （院會(huì)診不得超過 24小時(shí)，急會(huì)診 5 分鐘到位），會(huì)診記錄時(shí)間為醫(yī) 生到位時(shí)間，看完病人即刻完成記錄。5、經(jīng)治、主治醫(yī)生應(yīng)陪同會(huì)診并詳細(xì)介紹病史，會(huì)診醫(yī)生要詳 查病情，與之共同商討，提出明確的會(huì)診意見，若需轉(zhuǎn)科，要寫明具 體時(shí)間及聯(lián)系人，如遇難以解決的問題，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)生再會(huì)診， 直至解決問題為止。 會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)生書寫， 完成會(huì)診醫(yī)生的技術(shù) 職稱不得低于“主治醫(yī)生” 。6

19、、院擴(kuò)大會(huì)診：由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間， 通知有關(guān)人員參加，被邀請人員技術(shù)職稱不得低于“副主任醫(yī)師” ， 會(huì)診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加做好記錄。7、手術(shù)科室的科間會(huì)診如涉及相應(yīng)的手術(shù)或處置， 所書寫的“會(huì) 診記錄” 或“請會(huì)診記錄”不得替代“術(shù)前小結(jié)” 及“術(shù)前討論”容， 應(yīng)根據(jù)需要另行書寫“術(shù)前小結(jié)”或“術(shù)前討論”容8、?？茣?huì)診：由醫(yī)務(wù)人員陪同、攜帶書寫好的會(huì)診請求記錄到 被邀科室會(huì)診。9、院外會(huì)診：本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī) 務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)，會(huì)診由申請單 位科主任或院領(lǐng)導(dǎo)主持，必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病人去院外會(huì)診。

20、10、凡會(huì)診一律書寫“會(huì)診記錄” ，緊急會(huì)診時(shí)可會(huì)診后補(bǔ)寫， 補(bǔ)寫時(shí)間不得超過 2 小時(shí)。11、會(huì)診書寫格式：請 科會(huì)診記錄性別 年齡簡要介紹本科病情及診療經(jīng)過所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、 有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見 請求X X 科會(huì)診的目的申請會(huì)診醫(yī)師簽名12、會(huì)診記錄書寫格式如下：科會(huì)診記錄X X 科會(huì)診記錄日期性別 年齡會(huì)診意見及診斷處理意見會(huì)診醫(yī)師簽名查對制度（一）、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病人、性別、床號、住 院號, 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行醫(yī)囑，要下班核對上班，每周總核對一次，由護(hù)士 長簽字或蓋章。2、執(zhí)行醫(yī)囑與做各項(xiàng)處置操作前、操作中、操作后，要進(jìn)行三 查七對一注意（三查：查藥物有

21、無沉淀、變質(zhì)、安瓿有無裂痕、瓶口 有無松動(dòng)；查藥物有效期、配伍禁忌；查針筒是否完好、有無漏氣、 針頭是否銳利、是否帶鉤彎曲。七對：對床號、 、藥名、劑量、濃度、 時(shí)間、用法；一注意：注意用藥后反應(yīng)） 。3、查對病人床號、和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。4、使用藥物前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，不符合要求， 不得使用。5、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限局藥時(shí)要經(jīng)過 反復(fù)核對；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。6、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后方可輸入，輸血時(shí)需注意觀 察，保證安全。（二）、手術(shù)室1、接病人時(shí)，要查對科別、床號、 、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù) 前用藥、血型、藥物過敏試

22、驗(yàn)結(jié)果等。2、手術(shù)前，必須查對、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)沙墊、紗布、棉球、敷料和器械數(shù)并準(zhǔn)確登記， “雙簽”、“雙登”。4、凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記，核對科別、 、部位、標(biāo)本名 稱。（三）、藥局1、配方時(shí)，查對處方的容、藥物劑量、配伍禁忌，2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方容是否相符； 查對藥袋標(biāo)簽與處方容是否相符； 查對藥品有無變質(zhì)， 是否超過有效 期；查對、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）、血庫1、血型鑒定和血交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽” ，一 人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病

23、房、床號、 、血型、交 叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。（五）、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、 、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、 、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量與質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。（六）、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、 、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。（七）、放射科1、檢查時(shí)，查對科別、病房、 、年齡、片號、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、部位

24、、條件、時(shí)間、角度、劑量3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。（八）、理療室、針灸室1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、 、部位、種類、劑量、時(shí)間、 皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量并質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)及有 無斷針。（九）、儀檢科1、檢查時(shí)，查對科別、床號、 、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。（十）、供應(yīng)室、手術(shù)準(zhǔn)備室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。手術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)

25、是手術(shù)科室醫(yī)生治療病人的重要手段， 為使手術(shù)科室醫(yī)生在本專業(yè)領(lǐng)域縱深鉆研、 發(fā)展，保證病人醫(yī)療質(zhì)量與安全， 制定本制度：1、骨外科應(yīng)從事本專業(yè)科目的手術(shù)。2、神經(jīng)外科限于“頭部”手術(shù)圍 , 包括椎管神經(jīng)瘤。3、兒外科可從事 14 周歲以下兒科疇及普外科丙類以下手術(shù)。4、胸外科限于開胸手術(shù)圍（賁門癌開胸手術(shù)歸胸科） 。5、肛腸科手術(shù)限于肛門及直腸腺瘤（不開腹）手術(shù)，不得行涉 及腸道及肛管癌類手術(shù)。6、腫瘤外科限于直腸、乳腺腫瘤類手術(shù)，胃癌與大腸癌收到普 外與腫瘤外科均可， 病人收到哪個(gè)科可在哪個(gè)科行手術(shù) （僅限于以上 兩個(gè)科室）。7、普外科除不得行乳腺、直腸腫瘤類手術(shù)外，可行腹部本專業(yè) 的一切手

26、術(shù)。8、泌尿外科、眼科應(yīng)行本專業(yè)疾病科目手術(shù)9、外科系統(tǒng)術(shù)中涉及他科疾病，均應(yīng)及時(shí)請相應(yīng)科室專業(yè)人員 到場參加手術(shù)，不可包辦代替。10、耳鼻喉、口腔科應(yīng)各行自己專業(yè)手術(shù)，不可越科。11、本制度下發(fā)后發(fā)生跨科手術(shù)，無論任何原因一經(jīng)查出，病人 全部收入劃歸應(yīng)手術(shù)科室，院將另處經(jīng)濟(jì)處罰。手術(shù)審批制度1、 中型以下手術(shù)，手術(shù)前應(yīng)書寫“術(shù)前小結(jié)” ，經(jīng)主治醫(yī) 師同意并審批簽字后可行手術(shù)。2、 中型、中型以上手術(shù)、甲類、探查、復(fù)雜疑難手術(shù)均需進(jìn)行“術(shù)前討論”，并做好討論記錄，由科主任簽署手術(shù)通知單方可手術(shù)3、至殘、截肢手術(shù)、器官摘除、新開展的手術(shù)，大型、疑 難、復(fù)雜、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)，術(shù)前要填寫重?；颊撸?/p>

27、或大） 手術(shù)審批單，經(jīng)科主任、主管院長批準(zhǔn)， 醫(yī)務(wù)處備案方可行手術(shù)， 手術(shù)通知單由科主任填寫。4、未按以上規(guī)定執(zhí)行或未完成手術(shù)審批手續(xù)，不得施術(shù)， 麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。醫(yī)師值班、交接班制度1、各科室實(shí)施 24 小時(shí)值班制度?？埔痪€班為住院醫(yī)師（包括實(shí) 習(xí)醫(yī)師）、主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師以上醫(yī)生值二線班；外科各科主任 為二線值班醫(yī)生，婦、兒、五官等其它各科室具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī) 師獨(dú)立值班。2、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)班病房各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的 處理；完成新入院病人的各項(xiàng)檢查及病志的書寫， 并給予必要的醫(yī)療 處置；值班結(jié)束時(shí)應(yīng)向接班人清楚交代對病人應(yīng)觀察的問題， 不做交 班出現(xiàn)問題的由值

28、班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。 對危重病人應(yīng)做好病程記錄及 搶救措施記錄。3、值班醫(yī)師要主動(dòng)巡視病房，對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察 病情變化，接到值班護(hù)士和病人家屬的病情報(bào)告，應(yīng)立即前往視診。4、值班醫(yī)師遇有疑難問題， 應(yīng)及時(shí)請示二線或相應(yīng)的上級醫(yī)師， 必要時(shí)請科主任到班會(huì)診、處理。5、值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人，新病人、一級護(hù)理病人及 其它特殊病人病情及處理事項(xiàng)記入交接班本 , 并向接班醫(yī)師做好病人 交接工作，交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 , 接班記錄應(yīng)由 接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)完成。6、值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)上崗交接班。交接班時(shí)，應(yīng) 巡視病室，了解危重病人情況，接班醫(yī)師認(rèn)為交清病

29、情后，交班醫(yī)師 方能離開工作崗位。7、醫(yī)師值班時(shí)間不得閱讀非專業(yè)書籍，不得從事與工作無關(guān)的 事情，不得擅離崗位，如因緊急會(huì)診等事宜需暫時(shí)離開科室， 、外科 醫(yī)生應(yīng)向二線醫(yī)生、其它科室醫(yī)生應(yīng)向同班醫(yī)生、護(hù)士做好交待，說 明去向，會(huì)診完畢后應(yīng)盡快返回崗位。8、夜間值班醫(yī)師必須留宿值班室，不得離崗，午夜 12 點(diǎn)后可在 值班室歇息，臨睡前應(yīng)再次全面巡視病室，重點(diǎn)巡視新病人、危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人、一級護(hù)理的病人，并向護(hù)士做好交班。次晨6：30 分前必須起床再次巡視病房，并做好危重病人、一級護(hù)理病人、 新入院病人以及夜間處理病人的病情記錄及交班準(zhǔn)備。9、每晨交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況向全科匯報(bào)并重點(diǎn)

30、向主 治醫(yī)師和科主任報(bào)告， 向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工 作。10、值班醫(yī)師值班當(dāng)日午后可休息半日， 值班次日處理完畢日常 工作后可離崗 休息一日。二線班值班醫(yī)師當(dāng)日午后三時(shí)離崗，次日 午后可休息半日。醫(yī)療告知制度1、 在醫(yī)療活動(dòng)中 , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)等容如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但應(yīng)當(dāng)避免對患者 產(chǎn)生不利后果。2、 告知項(xiàng)目：醫(yī)療活動(dòng)中按醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)包括（1）特殊檢查（2）特殊治療 （3）手術(shù)（4）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 （5） 輸血（ 6）特殊用藥（ 7）患者病情危重3、告知方法：手術(shù)由主刀醫(yī)生、麻醉由主麻醫(yī)生、

31、治療由主治醫(yī)生，用病人能夠理解的語言（或圖繪）等方式告之，直至病人或 家屬徹底理解并簽字為止。4、告知程序： 由患者本人簽署同意書， 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；病人如果是搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況 下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。附：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定，特殊檢查、特殊治療包括 以下容：a）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。b）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重， 可能對患者產(chǎn)生不良 后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。c）臨床試驗(yàn)性檢查和治療。4、收費(fèi)可能

32、對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。病歷書寫基本規(guī)第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、 符號、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病 歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢 診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、 分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三 條 病 歷書 寫 應(yīng)當(dāng)客 觀 、 真實(shí)、 準(zhǔn) 確、 及 時(shí)、完 整 。第四 條 住 院病 歷 書寫應(yīng) 當(dāng) 使 用藍(lán)黑 墨 水、碳素 墨 水 ，門 （急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠 筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文 縮寫和無正式中文譯名

33、的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外 文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語 句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò) 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷當(dāng)按照規(guī)定的容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專 業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原 記錄清楚、可辨。第九條 因搶救急危患者，未能及

34、時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親 屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定 代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān) 情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書

35、的，由患者的法 定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫要求及容第十一條 門（急）診病歷容包括門診病歷首頁（門診手冊 封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁容應(yīng)當(dāng)包括患者、性別、出 生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史 等項(xiàng)目。門診手冊封面容應(yīng)當(dāng)包括患者、性別、年齡、工作單位或住 址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病 歷記錄。初診病歷記錄書寫容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫

36、容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收人急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及容第十六條 住院病歷容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊 檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù) 護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、 病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上 級

37、醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書 寫而成的記錄。住院與的書寫形式分為入院記錄、再次或多次 入院記錄、 24小時(shí)入出院記錄、 24小時(shí)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)完成； 24 小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24 小時(shí)完成， 24 小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。第十八條 入院記錄的要求及容（一）患者一般情況容包括、性別、年齡、民族、婚姻 狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及 持續(xù)時(shí)間

38、。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。容包括發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng) 過及結(jié)果。睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān) 的陽 性或 陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。容包括既 往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷 史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 容包括體溫。脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜

39、，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹 部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系 統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢 查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢 查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合 分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及容基本同入 院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主

40、要癥狀（或 體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān) 住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí) 入出院記錄。容包括患者、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出 院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、 出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小 時(shí)入院死亡記錄。容包括患者、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、 死亡時(shí)間、 主訴、入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過 （搶救 經(jīng)過）、 死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過

41、程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。容包括患者的病情變化情況、重要的輔助 檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分 析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患 者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十三條 病程記錄的要求及容。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī) 師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)完成。首次病程記錄的容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計(jì)劃 等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常 性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用 期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期， 另起一行記錄具體容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)

42、根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫 病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重 患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情。診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)完成。容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒 別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視 病情和診療情況確定，容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病 情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專

43、業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診 困難或療效不確切病例討論的記錄。容包括討論日期、主持人及 參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總 結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班 記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)完成。交（接）班記錄的 容包括入院日期、交班或接班日期、患者、性別、年齡、主訴。 入院情況、入院診斷

44、、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班 注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科 室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書 寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī) 師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由 轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 于 患 者 轉(zhuǎn)入 后 24小時(shí)完 成 。轉(zhuǎn)科 記 錄容 包 括入 院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)人日期、患者、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目 的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月 所作病情及診療情況總結(jié)。階

45、段小結(jié)的容包括入院日期、小結(jié) 日期、患 者 、性 別 、年 齡、主 訴、入 院情 況、入 院診 斷、經(jīng) 過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重， 采取搶救措施時(shí)作的記錄。 容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專 業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他 科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)， 分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書 寫的記錄。容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng) 當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì) 診醫(yī)師簽名

46、等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科 別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情 所作的總結(jié)。容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù) 名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。十一） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大， 手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題 及應(yīng)對措施所作的討論記錄。容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防措施、參加討論者的、專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過 及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另

47、頁書寫，容包括患者一般 情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期 間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。24（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 小時(shí)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，容包括一般項(xiàng)目（患者、性別、科別、 病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、 術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理 情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)護(hù)理

48、記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，容包括患者、住院病歷號（或病 案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械 和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方 式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別 注意觀察的事項(xiàng)等。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告 知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊 檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療 的相關(guān)情況，井由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。容包 括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及 風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆灻?、醫(yī)師簽名等。第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間 診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)完成。容主要包括 入院日期、出院日期。入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院 診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診 療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)完成。容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn) 記錄病情