患者身份識別制度IPSG1

1、1. 目的：規(guī)范患者身份識別，增強醫(yī)、護、技、藥、后勤人員、行政人員、導醫(yī)等院內員工核對意識， 確保完整可行的身份識別程序，正確識別患者身份，確?；颊咴\療過程安全，防止不良事件的發(fā)生。2. 范圍：醫(yī)、護、技、藥、后勤人員、行政人員、導醫(yī)等院內員工在為患者提供每一項診斷、治療、操作時必須嚴格遵守本制度。3. 定義：無4. 權利和責任：4.1 工作人員：醫(yī)、護、技、藥、后勤人員、行政人員、導醫(yī)等院內員工在為患者服務過程中，提供 任何治療操作前及診斷步驟前等，必須認真履行,嚴格遵守患者身份識別制度。 4.2 患者、家屬或代理人：協助工作人員正確核對患者身份。5. 標準：5.1 識別時機5.1.1 在

2、診療活動前；在給藥、輸血或血制品、抽血或采集其它檢驗標本前;提供治療或檢查及 診斷前;運送患者至其他科室時患者的轉運交接，及其他需要識別患者身份時，醫(yī)、護、 技、藥、后勤人員、行政人員、導醫(yī)等院內員工要嚴格核對患者身份，確保正確的治療、 在正確的時間、按正確的途徑給予正確的患者。 5.2識別方式5.2.1 識別患者身份時，同時使用兩種方法：患者姓名和身份證上的出生年月日，當兩位患者 同種信息時，加用第三種方式：（門診患者增加登記號、住院患者增加住院號）。5.2.2 對于門診治療或復診患者要求出示承載有患者姓名和出生年月日的身份證件、醫(yī)?？ā?就診卡、門診病歷本、對其身份進行識別。5.2.3 對

3、于無身份證明的患者，如神志不清、服用鎮(zhèn)靜劑、不完全清醒及反應遲鈍、感知障礙、 精神障礙、迷失方向等無法準確回答自己身份的患者，須請在場的家屬或陪同人員陳述 患者的姓名及出生年月日，協助確認患者身份。若無陪同也無法提供有效身份證明,無法 確認患者身份的，暫以“無名氏”至掛號處按初診患者給予分配登記號，而識別則以： 無名氏+序號（001、002.）+性別 +登記號來表示，如需住院或手術，方法同上。 門診新生兒的識別方式為：5.2.4.1 已經有自己姓名的新生兒，采用新生兒姓名性別+新生兒出生年月日（當兩位新 生兒同種信息時，增加核對登記號）。5.2.4.2 尚未有自己姓名的新生兒，采用母親姓名性別

4、新生兒出生年月日，例如張 三之女/子、2016年6月10日（當兩位新生兒同種信息時，增加核對登記號）。5.2.5住院新生兒的識別方式為：5.2.5.1 已經有自己姓名的新生兒，采用新生兒姓名性別+新生兒出生年月日（當兩位新 生兒同種信息時，增加核對住院號）。5.2.5.2 尚未有自己名字的新生兒，采用母親姓名性別新生兒出生年月日，例如張 三之女/子、2016年6月10日（當兩位新生兒同種信息時，增加核對住院號）。5.2.6母嬰同室新生兒的識別方式為：5.2.6.1 單胎新生兒身份識別方式采用：母親姓名新生兒性別新生兒出生年月日，來 確定新生兒腕帶信息，例如張三之子/女、2016年6月10日（當

5、兩位新生同 種信息時，增加核對母親住院號）。 5.2.6.2 多胞胎第一胎身份識別方式采用： 母親姓名新生兒性別甲嬰新生兒出生年 月日，來確定新生兒腕帶信息，例如張三之女、甲嬰、2016年6月10日；雙 胞胎第二胎采用母親姓名新生兒性別乙嬰新生兒出生年月日，例如張三 之女、乙嬰、2016年6月10日，多胞胎以此類推。（當兩位新生兒同種信息時， 增加核對母親住院號。）5.3 身份識別操作方法：5.3.1核對方法：反問-回應-核對-確認-執(zhí)行。5.3.1.1 步驟一 反問-回應：通過開放式詢問（例如：先生/女士您好，與您核對您的基 本信息，請問您的名字是？您身份證上出生年月日是？）引導患者或陪護人

6、員說 出患者姓名、出生年月日。5.3.1.2 步驟二核對-確認：將患者口述的姓名、出生年月日信息，核對識別工具上的患 者姓名和出生年月日是否吻合。5.3.1.3 步驟三 核對無誤后，方可執(zhí)行。5.3.2 門、急診患者：醫(yī)務人員在為門、急診患者提供醫(yī)療服務時，須核對承載有患者姓名和 出生年月日的身份證件、醫(yī)?？?、就診卡、門診病歷本、各種表單或電腦信息系統。 5.3.3 住院患者：醫(yī)務人員在為住院患者提供醫(yī)療服務時，須核對承載有患者姓名和出生年月 日的腕帶、住院病歷、各種表單或電腦信息系統。5.3.4 無法交流溝通的患者：患者無法應答或意識不清（如新生兒、幼童、虛弱、重病、智能 不足或已入睡的患者

7、等）5.3.4.1 有家屬或代理人在場時，須請在場的家屬或代理人陳述患者的姓名、出生年月日 信息，并根據操作環(huán)節(jié)核對5.3.3中所陳述的識別工具中的信息。 5.3.4.2 無家屬或代理人在場時，使用病歷或電腦信息系統中記載的患者身份資料核對識 別工具，如腕帶、病歷本、各種表單等識別工具上的姓名和出生年月日，確保正 確的操作給予正確的患者。 5.3.4.3 對就診身份不明的患者，接診護士需給患者戴上腕帶并注明：姓名（無名氏+序號 001、002）、性別（注明男/女）、出生年月日（不詳）、住院號或登記號、過敏史 （不詳），如患者住院還需填寫床頭卡。5.3.4.4 對所有身份不明患者，接診人員要及時

8、報告,白天報告醫(yī)務科，晚上報告院總值班， 聯系政府相關部門協助確認患者身份。5.3.4.5 患者身份得到確認后，由護士及時到收費處修改為正確的信息(醫(yī)生在病歷里記錄 上)。5.4 給患者佩戴腕帶的時機5.4.1 急診留觀、搶救患者：患者急診留觀時，由護士與患者和/或患者代理人核對無誤后予以 佩帶。 5.4.2 住院患者：患者進入病房時，由責任護士與患者和/或患者代理人核對無誤后予以佩帶。5.4.3 新生兒：出生時、入新生兒科時由護士與母親和/或代理人核對確認無誤后予以佩帶。5.4.4 進行門診手術（包括介入）的患者必須佩帶手腕帶，由責任護士與患者和/或患者代理人 核對無誤后予以佩帶。5.4.5

9、 身份不明的無名氏患者就診時，由兩名護士一起核對患者的信息予以佩帶。5.5 腕帶管理 5.5.1 所有住院患者（包括新生兒）、日間手術（包括介入）、門診兒童輸液室、急診留觀患者、 急診搶救患者、身份不明患者均需佩戴手腕帶。5.5.2 為患者提供腕帶時需要正確核對患者身份信息，確保腕帶信息完整，“腕帶”信息內容包 括：姓名、出生年月日、科室、床號、住院號/登記號、性別等；有過敏史的患者用“敏” 字代表,逐項清晰填寫各項內容。5.5.3 顏色：使用的“腕帶”有兩種顏色，藍色和粉色。其中藍色用于男性病人，粉色用于女 性病人（包括新生兒）。5.5.4 成人腕帶（包括兒童）一般佩戴在患者右手腕上，如情況

10、特殊，病人右腕無法佩戴時， 按右腕左腕右腳踝左腳踝的順序依次佩戴。“腕帶”佩戴時字體方向向上，便于查 對。5.5.5 嬰兒腕帶根據男左女右佩戴于嬰兒的一側肢體，如特殊情況該側肢體不能佩戴者，佩戴 于對側肢體。 5.5.6 若患者腕帶遺失或污損，由責任護士負責重新填寫，再次與患者或家屬、醫(yī)護人員核對 無誤后予以佩戴，舊的腕帶進行銷毀、處理。5.5.7 患者出院時：患者辦理完出院手續(xù)后，出院時護士為其去除手腕帶，手腕帶按醫(yī)療垃圾 處理。 5.5.8 患者死亡在院內不能移除腕帶，與殯葬人員及家屬交接清楚后，方可取下手腕帶。 5.6 護理指導5.6.1 佩戴腕帶前必須先對患者身份進行確認。 給新生兒佩戴腕帶時必須得到母親和/或代理 人的確認。5.6.2 告知患者及家屬腕帶不得隨意移除，如有遺失或破損及時告知醫(yī)護人員重新填寫腕帶。5.6.3 告知患者及其家屬，醫(yī)務人員詢問其姓名時，患者務必清楚答全名。5.6.4 當發(fā)現患者信息有疑問時，必須加以核實，如信息錯誤，則由責任護士告知患者或其代 理人持患者本人的有效證件及時糾正。5.6.5 門急診及住院患者：護士到收費處更新信息。 5.6.6 無名氏患者在姓名等信息確定以后也按照5.6.5流程更正姓名。 5.6.7 嚴禁以床號、病房號、地點作為識別方式。 5.7 送餐時表單也要采用全院統一識別的方式。6.流程：6.1