抗心律失常藥物的副作用及合理應(yīng)用進(jìn)展

1、抗心律失常藥物的合理應(yīng)用 抗心律失常藥物是治療心律失常的重要手段之一。自1914年奎尼丁作為抗心律失常藥物被套發(fā)現(xiàn)以來(lái)，經(jīng)過(guò)幾十年的攻學(xué)實(shí)踐，人們已經(jīng)掌握了幾十種抗心律失常藥物。近來(lái)，隨著新的抗心律失常藥物的不斷問(wèn)世，24h動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)的逐漸普及,抗心律失常藥物的應(yīng)用也日益廣泛。20世紀(jì)80年代以來(lái)，心律失常的非藥物治療也取得了巨大成就。尤其是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融，使一些快速心律失常，心臟正常的室性征、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，心臟正常的室性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)的治療發(fā)生了革命性的變化.可植入的自動(dòng)心臟起博器轉(zhuǎn)復(fù)除顫裝置在惡性室性心律失常的治療中日益發(fā)揮重要作用.但在醫(yī)療實(shí)踐中,這些非藥物治療手段仍然主要針對(duì)

2、藥物治療無(wú)效、發(fā)揮頻繁或?qū)е聡?yán)重血流動(dòng)力學(xué)不良后果的快速心律失常。射頻消融對(duì)于心房顫動(dòng)的根本性治療尚缺乏成憝的經(jīng)驗(yàn)；對(duì)有器質(zhì)性心臟瓶全并的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的成功率較低；心房撲動(dòng)消融的復(fù)發(fā)率可能較高。因此，快速心律失常的非藥物治療的重要補(bǔ)充，二者是相輔相成的。應(yīng)當(dāng)說(shuō)藥物治療仍然是快速心律失常的治療主線?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用，挽救了一大批嚴(yán)重心律失常的病人。提高了生活質(zhì)量。但在臨床應(yīng)用這些藥物的同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)了它們所具有的不同類型的副作用，尤其是在國(guó)內(nèi)和國(guó)際上進(jìn)行了一系列的大規(guī)模臨床試驗(yàn)之后，人們開(kāi)始注意到抗心律失常藥物的應(yīng)用要注意其負(fù)面的不良影響，尤其對(duì)促心律失常效應(yīng)應(yīng)作更深入的研究和評(píng)估。目

3、前，如何合理使用抗心律失常藥物是臨床實(shí)踐中迫切需要解決的重要問(wèn)題。一、 抗心律失常藥物的分類現(xiàn)在應(yīng)用的抗心律失常藥物的分類方法在20世紀(jì)70年代由Vaughan-Williams提出(表1-1),是根據(jù)藥理學(xué)和細(xì)胞電生理學(xué)予以歸納劃分的,其主要指標(biāo)是抑制自律性的程度（減慢自動(dòng)舒張期除極的速度及升高閾電信程度）；抑制膜電位0相上升率Vmax;延長(zhǎng)有效不應(yīng)期的程度;對(duì)傳導(dǎo)的影響。表1-1 抗心律失常藥物的Vaughan-Williams分類IAIBIC類抑制O期最大奎尼丁利多氟卡尼去極速度（Vmax）普魯卡因胺美西津恩卡尼膜作用劑丙吡胺妥卡尼普羅帕酮苯妥英鈉乙嗎噻嗪類受體阻斷劑普萘洛爾美托洛爾阿替

4、洛爾類動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑胺碘酮索他洛爾溴芐胺類鈣拮抗劑維拉帕米（異博定）地爾硫卓但是，這種方法存在著幾個(gè)不足之處。首先，藥物分類不夠明確，各藥物之間存在著交叉藥理作用。例如：胺碘酮被套列為第類抗心律失常藥物，它又同時(shí)具有中度的膜作用和輕度的受體阻斷與鈣拮抗作用；索他洛爾既具有明顯的受體阻斷作用，也具有典型的復(fù)極延長(zhǎng)作用；普羅帕酮列在IC類，但它也受體阻斷作用及延長(zhǎng)復(fù)極和鈣拮抗作用。其次，同類藥物之間，療效和不良反應(yīng)可以不同，臨床上用一種藥無(wú)效，可以再用同一類藥物中的另一種藥物。而且這種分類方法缺乏與心律失常機(jī)制聯(lián)系，沒(méi)有表現(xiàn)出有多種機(jī)制參與了心律失常，這些抗心律失常藥物可多方面發(fā)揮抗心律失常作用。

5、因此，與其把抗心律失常藥物分作固定四類，不如分出四種不同的抗心律失常作用：膜作用；受體阻斷作用；復(fù)極度延長(zhǎng)作用；鈣拮抗作用。表1-2列出了不同抗心律失常藥物的這些方面的作用有無(wú)程度。表1-2 抗心律失常藥物的作用比較分類藥物類作用膜作用類作用阻斷類作用延長(zhǎng)復(fù)極類作用鈣拮抗IA奎尼丁+？普鰭卡因胺+？丙吡胺+0？IB利多卡因0/+00美西律0/+00妥卡尼0/+00IC氟卡尼+00/？恩卡尼+00/？普羅帕酮+普萘洛爾等0/+0/0胺碘酮+索他樂(lè)爾0+？溴芐胺0+0維拉帕米0/+ + +地爾硫卓膜作用，即抑制動(dòng)作電位0期的最大去極速度，是通過(guò)阻滯快能道Na離子流入細(xì)胞內(nèi)獲得的，其結(jié)果是減慢傳導(dǎo)速

6、度。類作用延長(zhǎng)復(fù)極度，是抑制緩慢外向鉀電流（IK）的結(jié)果，延長(zhǎng)了心臟組織的不應(yīng)期。受體陰阻斷作用對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)及希蒲纖維的4相自發(fā)除極度有抑制作用，對(duì)傳導(dǎo)和不應(yīng)期作用不明顯，大劑量的普萘洛爾膜作用，沒(méi)有臨床間義。由于鈣慢通道在動(dòng)作電位起主要作用的組織是竇房結(jié)和房室結(jié)，所以鈣拮抗劑在這些部位的抑制作用是很明顯的，它也使這些部位的起搏細(xì)胞自律功能變慢，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度，使結(jié)內(nèi)折返環(huán)發(fā)生阻滯。但鈣拮抗劑是縮短復(fù)極的，這正上它們不能轉(zhuǎn)復(fù)房顫的原因。受體阻斷劑的藥物作用機(jī)制與鈣通道阻斷劑不同，但臨床療效卻相似。這是因?yàn)槭荏w阻斷劑降低細(xì)胞內(nèi)CAMP水平而間接抑制鈣通道，因此這二類治療房顫時(shí)

7、的室速過(guò)快。表1-3說(shuō)明不同藥物的“抗心律失常譜”，主要圍繞這些藥物對(duì)室上性快速心律失常、室性快速心律失常和顯性預(yù)激旁房室前向不應(yīng)期的作用介紹。凡是延長(zhǎng)房室前向不應(yīng)期的藥物都是在預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)可安全使用的藥物；凡縮短房室旁路前向不應(yīng)期的藥物，都是在預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)禁用的藥物。表1-3抗心律失常藥物的“抗心律失常譜”分類藥物定上性室性旁路不應(yīng)期IA奎尼丁+普魯卡因胺+丙吡胺+IB利多卡因/+美西律/+妥卡尼/+IC氟卡尼+恩卡尼+普羅帕酮+普萘洛爾等+0/胺碘酮+索他樂(lè)爾+溴芐胺/+？維拉帕米+地爾硫卓洋地黃地高辛+/毛花甙丙（一）類缺心律失常藥物 又分為A類、IB類與IC類。這三個(gè)亞

8、組的主要區(qū)別在于：膜作用的強(qiáng)弱不同。IC類的膜作用最強(qiáng)，IA類其次，IB類最弱；對(duì)復(fù)極度的作用不同。IA類中度延長(zhǎng)復(fù)極，IB類縮短復(fù)極，IC類對(duì)復(fù)極無(wú)影響或影響極小，但其中的普羅帕酮中度延和復(fù)極。IA類為廣譜抗心律失常藥物，以硅尼丁和普魯卡因胺為代表，用于治療室上生快速心律失常方面，主要用于房顫的藥物復(fù)律，預(yù)防陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)，直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)的藥物準(zhǔn)備和電復(fù)律后預(yù)防復(fù)發(fā)。1、 IA類藥物 延長(zhǎng)房室旁前向不應(yīng)期，可用物血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的預(yù)激綜合征合并的房顫，最常見(jiàn)的是靜脈普魯卡因胺。靜脈普魯卡因胺還可以終止心肌梗死時(shí)的室性心動(dòng)過(guò)速，排列在利多卡因無(wú)效這后選區(qū)用。我們國(guó)內(nèi)在很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)無(wú)該藥?kù)o脈制劑

9、的供應(yīng)，以致許多年輕醫(yī)生對(duì)它毫無(wú)所知，奎尼丁也有益于房顫的復(fù)律，但近年的臨床研究發(fā)現(xiàn)該藥治療組與安慰劑相比，死亡率增加，尤其在有器質(zhì)性心臟病的房顫病人。在心臟正常的房顫使用奎尼丁未見(jiàn)死亡率的顯著增加。2、 IB類藥物 對(duì)異常心肌細(xì)胞的作用很明顯，因?yàn)楫惓Ｐ募】梢匝娱L(zhǎng)藥物的恢復(fù)時(shí)間，如在酸中毒、心肌梗死狀態(tài)時(shí)。IB類是臨床上抗心律失常廣譜窄的藥物，僅用于室性心律失常，是治療室性早搏和定性心動(dòng)過(guò)速首選的最常用藥物。IB類對(duì)房室旁路前向不應(yīng)期的作用不肯定，對(duì)有些基礎(chǔ)不應(yīng)期偏長(zhǎng)的旁路，利多卡因可能使之延長(zhǎng)，但利多卡因可能進(jìn)一步縮短基礎(chǔ)不應(yīng)期短的旁路之前向不應(yīng)期，因而存在加快預(yù)激房顫的心室率之風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)

10、激房顫時(shí)不宜使用利多卡因。3、 IC類藥物 除了抑制鈉通道理外，還能抑制外向鉀電流（IK），具有抗心律失常藥物第類的效應(yīng)。IC類藥物臨床應(yīng)用的范圍廣泛。它們用于治療房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室批折返性早搏、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速）和房顫；室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速；延長(zhǎng)房室旁路不應(yīng)期，可用于預(yù)激房顫。國(guó)內(nèi)僅有普羅帕酮。（二）抗心律失常作用主要是通過(guò)阻斷受體，因此對(duì)交感神經(jīng)興奮、自律性增強(qiáng)引起的心律失常最有效，對(duì)心室肌作用很小。受體阻礙斷劑雖可用于房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速，但作用不如維拉帕米、ATP（或腺苷）和普羅帕酮。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的上述兩回事種心動(dòng)過(guò)速，如果口服維拉

11、帕米或普羅帕酮無(wú)效時(shí)，可試用受體阻斷劑。如倍他樂(lè)克（美多心安）25mg,2次/d，必要時(shí)可與地高辛0。1250。25mg/d聯(lián)合應(yīng)用受體阻斷劑對(duì)室性心律失常的治療作用較弱,但在以下情況為首選或惟一有作用的治療藥物：先天性長(zhǎng)QT綜合征的類端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，受體阻斷劑是惟一有效的藥物，應(yīng)用病人可耐受的最大劑量，以預(yù)防猝死。但部分病人合并存在明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩，可能需要在植入心臟起搏器的基礎(chǔ)上使用受體阻斷劑。MI后頻發(fā)復(fù)雜的室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，受體阻斷劑可減少這些病人的猝死和再梗死，改善主病人的預(yù)后。二類瓣脫垂合并的室性心律失常。運(yùn)動(dòng)或滴注民丙腎上腺素誘發(fā)的部分右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速

12、。心臟正常的良性室性早搏。此外，它們有房室傳導(dǎo)延遲作用，但對(duì)W-P-W綜合征的附加傳導(dǎo)束及對(duì)房室束并無(wú)延遲傳導(dǎo)的作用，不利于預(yù)激房顫時(shí)控制心室率。（三）類抗心律失常藥物胺碘酮與索他洛爾為廣譜抗心律失常藥物，其主要誚用于：房顫的復(fù)律和預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，不會(huì)增加死亡率，尤其在器質(zhì)性心臟病和贐功能不全的病人中使用安全。陳舊性MI擴(kuò)張型心肌病和致心律失常性右室發(fā)育不良合并的單形性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。肥厚性心肌病合并室性心律失常。延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期，可用于預(yù)激房顫。鑒于胺碘酮的臟器毒副反應(yīng)，應(yīng)注意有有效控制心律失常的前提下盡量減少維持的藥物劑量。不宜使用胺碘酮治療心臟正常的早搏或室上性心動(dòng)過(guò)速

13、。溴芐胺僅用于惡性室性心律失常的治療。在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中，房室結(jié)動(dòng)作電位中慢通道是重要的離子透過(guò)渠道，故鈣拮抗劑的作用部位主要在房室結(jié)。針對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)揮作用，鈣拮抗劑中只有維拉帕米和地爾硫 有抗心律失常作用.它們是治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速的首選藥物，也可單獨(dú)使用或與洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用控制無(wú)旁路參與房室傳導(dǎo)的房顫的心室率。它們縮短或不影響旁路前傳不應(yīng)期，而可明顯延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，可使預(yù)激房顫心室率加快，甚至使之惡化為室顫。維拉帕米可使大多數(shù)尤其有器質(zhì)性心臟病人室性心動(dòng)過(guò)速惡化加重，導(dǎo)致兩個(gè)不穩(wěn)定性的加重，即血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓或誘發(fā)加重心力衰竭）和心電不穩(wěn)定（室性心

14、動(dòng)過(guò)速加快，甚至惡化為心室顫動(dòng)）。在寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷中最常見(jiàn)的失誤方向是將室性心動(dòng)過(guò)速誤認(rèn)為室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，可能誤用維拉帕米，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此對(duì)于不能判明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速應(yīng)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理,不宜使用維拉帕米.維拉帕米僅用于臨床上少見(jiàn)的一些特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速：左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，曾被稱為右束支阻滯室性心動(dòng)過(guò)速，維拉帕米反應(yīng)性（或敏感性）室性心動(dòng)過(guò)速。這種室性心動(dòng)過(guò)速見(jiàn)于正常心臟心臟，起源于左室間隔的中下部靠后，QRS形態(tài)特征為右束支阻滯和電軸左偏，對(duì)常用的治療室性心律失常的藥物如利多卡因無(wú)反應(yīng)，維拉帕米可使之終止，終止后、aVF與V5、V6等導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深

15、的T波倒置，晚電位陰性，可被電程序刺激誘發(fā)和終止。QT正常由聯(lián)律間期極短的RONT室性早搏開(kāi)始的多形性室性心動(dòng)過(guò)速，多見(jiàn)于正常心臟。部分右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速。文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)心臟外科術(shù)中的難治性嚴(yán)重室性心律失常，在用常用抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，可能需求要使用維拉帕米。（四）其他抗心律失常藥物洋地黃 除強(qiáng)心作用外，還有對(duì)心肌動(dòng)作電位的作用，因此有時(shí)用以治療心律失常，可以延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，臨床適應(yīng)證：心房纖顫及撲動(dòng)，然后自己終止變?yōu)楦]性，在慢性房撲和房顫，洋地黃延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率減速慢，但不能使之恢復(fù)竇性心律。在陣發(fā)性房顫，洋地黃有時(shí)可使之終止發(fā)作機(jī)制不詳。終止室上性心動(dòng)過(guò)

16、速發(fā)作的優(yōu)點(diǎn)是具有正性變力性藥物在有器質(zhì)性心臟病、心臟擴(kuò)大或心力衰竭的病人出現(xiàn)上述憐惜速定能上能下性心律失常時(shí)應(yīng)首選洋地黃。洋地黃禁用于預(yù)激房顫。2、鉀鹽 主要針對(duì)機(jī)體缺鉀（腹瀉、嘔吐、醛固酮增多癥、吸收不良等）和心肌缺鉀（急性缺血性心肌病時(shí)心肌細(xì)胞失鉀、洋地黃中毒、酸中毒、電轉(zhuǎn)復(fù)等）對(duì)于洋地黃中毒或使用洋地黃引起的室性及室上性早搏，鉀鹽有效。3、腺苷 適用于室上性心動(dòng)過(guò)速的終止，也可以做寬QRS波的鑒別診斷，當(dāng)注射后心動(dòng)過(guò)速終止，可診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳。（五）抗心律失常藥物的作用部位圖1-1示按照抗心律失常藥物對(duì)心臟地作用的組織解剖部位進(jìn)行的分類。1、作用于竇房結(jié)的藥物 主要用于治療竇

17、性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速的最重要治療是病因治療。在不明原因的竇性心動(dòng)過(guò)速，不可忘記除外甲亢。對(duì)于不斷發(fā)生于充血性心力衰竭的竇性心動(dòng)過(guò)速，使用洋地黃類藥。對(duì)于受體高敏狀態(tài)的病人可用受體阻斷劑。2、作用于心房的藥物 延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，用于治療房性早搏，轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)、房顫和房性心動(dòng)過(guò)速，維持竇性心律，減少或預(yù)防陣發(fā)性快速房性心律失常復(fù)發(fā)。3、作用于房室結(jié)的藥物 主要應(yīng)用有兩上方面：終止房室結(jié)參與折返的隈軌性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)為折返環(huán)的組成部分），即房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速，以及預(yù) 防上述二者的復(fù)發(fā)?？刂茻o(wú)房室旁路參與前傳的房顫、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速的心室率。作用于房室結(jié)的藥物禁用

18、于預(yù)激房顫。4、作用于房室旁路的藥物 延長(zhǎng)房室旁路前向不應(yīng)期，用于預(yù)激房顫。5、作用于心室的藥物 用于室性快速性心律失常的治療。舉例來(lái)說(shuō)，治療房顫時(shí)，如目的在于轉(zhuǎn)復(fù)房顫，維持竇性心律，應(yīng)選用作用于心房的藥物；而如果目的在于減慢心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則應(yīng)選用作用于房室結(jié)的藥物。臨床上使用作用于心房的藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)。應(yīng)首選作用于房室結(jié)的藥物滿意控制心室率。否則直接使有作用于心房的藥物，延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，心房率減慢，去極房室結(jié)的頻率減慢，在房室結(jié)產(chǎn)生的隱匿性傳導(dǎo)減輕，不利于心室率的控制?？岫∮滞瑫r(shí)具有抗膽堿作用，加快心房興奮下傳心室，這種在房顫向竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)程中一過(guò)性心室率加快的現(xiàn)象更多現(xiàn)。

19、部分房顫病人用奎尼丁后在恢復(fù)竇性心律前一過(guò)心房撲動(dòng)。房性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)的心室率不如房顫好控制也是由于它們的頻率明顯慢于房顫，在房室結(jié)產(chǎn)生的隱匿性傳導(dǎo)。胺碘酮不但延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，也作用于房室結(jié)，因此使有胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)，出現(xiàn)一過(guò)性心室率加快的情況較少，但在臨床上仍偶可見(jiàn)到這種情況，作用于房室結(jié)的藥物，如洋地黃和維拉帕米，可直接增加房室結(jié)的隱匿性傳導(dǎo)，同時(shí)縮短心房不應(yīng)期，如將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為房顫，加快了心房率，增加去極房室結(jié)之步率，也進(jìn)一步增加了房室結(jié)的隱匿性傳導(dǎo)，有益于心室率的控制。利有這一思路，對(duì)于一些一時(shí)不能轉(zhuǎn)復(fù)而急需實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房性心律失常（房性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)），可以采用更

20、快頻率起搏心房，加重房室結(jié)匿性傳導(dǎo)的方法。鑒于抗心律失常藥物至今沒(méi)有惠想的分類方法，其原因是人們對(duì)心律失常的機(jī)制了解得不夠透徹，同時(shí)大多數(shù)抗心律失常經(jīng)物缺乏特異性作用。1991年歐州心臟雜志（Eur Hear）分布了美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Ass-ociation）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American Colege of Cardiology）部分資助，且織20名基礎(chǔ)與臨床心電生理和心律失常專家起草的“The Sicilian Gambit”的新的抗心律失常藥物的分類方法。最初的Sicilian Gambit會(huì)議召開(kāi)的背景是針對(duì)兩個(gè)特殊問(wèn)題的。第1是當(dāng)時(shí)剛發(fā)表的CAST結(jié)果，

21、第2是抗心律失常藥物分類的一般性問(wèn)題。CAST本來(lái)預(yù)期明確回答在選擇性心肌梗死后病人群抑制室性早搏是否可能對(duì)預(yù)后有益的問(wèn)題。CAST I的結(jié)果表明，且用氟卡尼與恩卡尼的病人死率顯著高于安慰劑組。CAST II中，乙嗎噻嗪組的病死率與安慰劑組近似，但在藥物的負(fù)荷量期間，乙嗎噻嗪的病死率顯著高于安慰劑組。由于抗心律失常藥物藥理作用的重疊性，盡管CAST I試驗(yàn)采用的是IC類抗心律失常藥，這一研究結(jié)果仍可推理至其他抗心律失常藥物，影響了用于考慮在一般意義上抗心律失常藥物的作用以及臨床應(yīng)用中如何選擇藥物框架的藥物分類系統(tǒng)。例如，按照傳統(tǒng)的Vaugham-Williams分類 ，氟卡尼和恩卡尼為IC類藥

22、物，而乙嗎噻嗪應(yīng)屬何類，并不明確。從乙嗎噻嗪的I作用特征分析，它最接近IC，但不夠曲型。在CAST之后的幾個(gè)月中，出現(xiàn)了一些明顯的傾向性。一種傾向是在CAST II結(jié)果公布之前急于強(qiáng)調(diào)不同的IC類藥物的差別，另一種傾向是基于所有IC類藥物都有相似的特征，因此所有IC類藥物都可能是危險(xiǎn)的。在CAST結(jié)果的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的有關(guān)藥物選擇背后的驅(qū)動(dòng)力量都是經(jīng)驗(yàn)主義的。換言之，CAST選用的藥物是先前的試驗(yàn)（CAPS）已判定為減少室性早搏的理想藥物。但從未充分地研究過(guò)CAPS是否在事實(shí)上檢驗(yàn)過(guò)合理的藥物亞組，CAST研究組起初對(duì)死亡率的估計(jì)是否基于準(zhǔn)確的資料。應(yīng)當(dāng)指出，CAPS預(yù)計(jì)藥物對(duì)室性早搏有效是正確的

23、，用于CAST的藥物的確高度有效，同時(shí)應(yīng)指出的是死亡率的明顯增加是始料不及的。CAST后的情況是指責(zé)一切經(jīng)驗(yàn)主義、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、藥物分類系統(tǒng)以及抗心律失常藥物的研究與應(yīng)用。The Sicilian Gambit 的第1次工作會(huì)議就是在這種背景下如開(kāi)的。會(huì)議和發(fā)表的文件形成了有關(guān)抗心律失常藥物的理論框架。如果認(rèn)真學(xué)習(xí)Circulation雜志發(fā)表的文件，實(shí)際上沒(méi)有實(shí)質(zhì)上任何新的論述或作為基礎(chǔ)的資料。新的不同之處是以簡(jiǎn)明的方式綜合了所有這些資料，重新確定了我們對(duì)有關(guān)心律失常及其治療的軸考方向。事實(shí)上這次會(huì)議代表了我們對(duì)心律失常及其治療思考的新開(kāi)端。盡管表中的一些直線表明“Sicilian Gam

24、bit”的標(biāo)題的含義只是文字游戲而已，同時(shí)強(qiáng)調(diào)專家設(shè)計(jì)的理論框架建議對(duì)抗心律失常藥物采用“機(jī)制為基礎(chǔ)”的方式。它特別指出考慮藥物應(yīng)著眼于它們對(duì)細(xì)胞上或細(xì)胞內(nèi)作用靶標(biāo)（通道、受體等）的敏感性（圖1-2）。它同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)識(shí)別出作為特殊心律失常的“薄弱環(huán)節(jié)-易損因素”，通過(guò)強(qiáng)攻易損性即可終止或預(yù)防心律失常（表1-4）。表1-4 在易損因素的意義上心律失常產(chǎn)生機(jī)制在細(xì)胞水平的分類心律失常的機(jī)制易損因素（抗心率失常作用）最容易調(diào)節(jié)易損因素的離子流自律性增高的正常自律性4期去極（降低）If；Ica、T（阻斷）Ik（Ach）（激活）異常自律性最大舒張電位（過(guò)度極化）或4期去極（降低）ICaL；INa（阻斷）觸

25、發(fā)活動(dòng)基礎(chǔ)為早期后去極化動(dòng)作電位時(shí)間（縮短）或早期后去極化（抑制）IK（激活）ICaL；INa（阻斷）延遲后去極化鈣超載（去載）或延遲后去極化（抑制）ICaL（阻斷）ICaL；INa（阻斷）折返由于受抑制的鈉通道所致的傳導(dǎo)受損（長(zhǎng)可興奮間歇）降低興奮性和減慢傳導(dǎo)Ica（阻斷）由于各向異性所致的傳導(dǎo)減慢降低興奮性和減慢傳導(dǎo)間隙交界（阻斷）由于慢鈣通道所致的傳導(dǎo)減慢（長(zhǎng)可興奮間歇）降低興奮性和減慢傳導(dǎo)傳導(dǎo)侵及不應(yīng)期（短可興奮間歇）有效不應(yīng)期（延長(zhǎng)）IK（阻斷）ICaL；INa（阻斷）其他機(jī)制反射興奮性（降低）ICaL；INa（阻斷）并行心律4期去極（降低）If（阻斷）圖1-2 影響心律失常產(chǎn)生和調(diào)

26、控的因素不同藥物既可受到內(nèi)源性物質(zhì)的影響，也可受到藥物的影響。靶標(biāo)與病理生理影響之間的相互作用可引起心律失常。失?？稍诓煌南到y(tǒng)中加以研究。Sicilian Gambit早期僅強(qiáng)調(diào)了選擇性的，其機(jī)制為人們接受的心律失常。第2次Sicilian Gambit會(huì)議1993年10月在紐約召開(kāi)，這次會(huì)議確定了哪些心律失常作用Gambit方案有助于藥物選擇；哪些心律失常需要進(jìn)一步資料，并且可能使用現(xiàn)代技術(shù)獲得；同時(shí)研究了抗心律失常藥物設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的未來(lái)方向。一部分人認(rèn)為Gambit與臨床實(shí)踐脫節(jié)，即它與臨床的相關(guān)性存在的局限性，實(shí)際上Gambit為我們提供了一個(gè)去理解心律失常及其治療的知識(shí)基礎(chǔ)和框架（圖1-

27、3），是心律失常問(wèn)題的“數(shù)據(jù)庫(kù)”，指導(dǎo)我們認(rèn)識(shí)心律失常的疾理生理學(xué)和相關(guān)藥物，以及藥物的作用機(jī)制。在臨床上，當(dāng)醫(yī)生要對(duì)一個(gè)病人出現(xiàn)暈劂、脈搏摸不到，需要緊急決策進(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫，Gambit毫無(wú)幫助，但在應(yīng)用抗心律失常藥物后，效果不理想或發(fā)生了不良反應(yīng)，Gambit可幫助醫(yī)生追溯源。對(duì)于一咱機(jī)制已明確的心律失常，可幫助醫(yī)生選擇治療所需要的藥物，包括藥物作用的部位、方式、效果及不良反應(yīng)等，換而方之，Gambit提供的是一種教學(xué)模式，指導(dǎo)我們?nèi)绾稳シ治龊椭委熜穆墒С！６?二、抗心律失常藥物的致心律失常作用和其他不良反應(yīng)抗心律失常的藥物的致心律失常作用是指在服用抗心律失常藥物的過(guò)程中出現(xiàn)用藥前所

28、沒(méi)有的新的更嚴(yán)重的心律失常，或使病人用藥前原有的心律失常惡化加重。所有的抗心律失常藥物都有不同程度的致心律失常作用(proarrhythmia).至今對(duì)抗心律失常藥物的致（促）心律失常作用尚缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Morganroth等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1-5。表1-5 Morganroth等診斷抗心律失常藥物致（促）心律失常的標(biāo)準(zhǔn)1 出現(xiàn)服藥前沒(méi)有的新的快速心律失常，并能除外其他因素引起者2 用藥前存在的心律失常在用藥后發(fā)生如下變化：A 室性早搏的頻率增加 用藥前平均每小時(shí)性早搏數(shù)診斷致（促）心律失常所需增加倍數(shù) 150 10 51100 5 101300 4 3B 室性心動(dòng)過(guò)速的速率明顯加快C

29、 快速室性心律失常的類型惡化，諸如由持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速， 單形性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)為尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速，或室性心動(dòng)過(guò)速惡化為心室顫動(dòng) D 室性快速心律失常在用藥后終止比用藥前顯著困難或誘發(fā)顯著容易在臨床上判斷致心律失常作用時(shí)應(yīng)注意除外抗心律失常藥物之外的其他可能使心律失常惡化的病因或誘因。例如，心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心功能不全惡化加重。有時(shí)若重復(fù)給同一抗心律失常藥物復(fù)制心律失常惡化加重現(xiàn)象，對(duì)于抗心律失常的致心律失常作用提供了可靠的診斷依據(jù)，但這種作法有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能現(xiàn)現(xiàn)致命性的心律失常?？剐穆墒СＫ幬锏闹拢ù伲┬穆墒СＷ饔玫臋C(jī)制不完全清楚，延長(zhǎng)復(fù)極，尤其增大QT間期離

30、散度的藥物如奎尼丁引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制可能是早期后去極化（EAD）所致的觸發(fā)活動(dòng)。胺碘酮同樣明顯延長(zhǎng)QT間期，但發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的病例報(bào)告極少，遠(yuǎn)少于奎尼丁，因?yàn)镼T間期的散度遠(yuǎn)比QT 間期延長(zhǎng)的程度重要，胺碘酮雖延長(zhǎng)QT間期，而不增大甚至縮小QT間期的離散度，因而不容易導(dǎo)致EAD和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。氟卡尼等IC類藥物的致（促）心律失常作用的主要表現(xiàn)形式是使用藥前的單形性持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的頻率明顯加快，伴有心電圖QRS波群的進(jìn)一步增寬。這可能與這類藥物有強(qiáng)的鈉通道阻斷作用，明顯使傳導(dǎo)時(shí)間減慢，而對(duì)不應(yīng)期的影響相對(duì)很小有關(guān)，因而使折返性室性心動(dòng)過(guò)速的頻率加快。AMI后

31、室心律失常和低LVEF被認(rèn)為是預(yù)測(cè)病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CAST I擬通過(guò)多中心安慰劑對(duì)照協(xié)作研究，評(píng)估抗心律失常藥物對(duì)MI病死率的影響，CAST I平均隨訪10個(gè)月后，證實(shí)氟卡尼和恩卡尼可有效的減少病人的室性早搏，但反而明顯增加了病人的病死率（表1-6，表1-7）。CAST 在預(yù)試驗(yàn)階段已顯示在心肌梗死有室性早搏病人中使用莫雷西嗪（moricizine）的結(jié)果與CAST相似，不能降低病人的死亡率。有關(guān)其他抗心律失常藥物薈萃分析的結(jié)果與CAST的結(jié)果相一致（表1=-8）。表1-6 CAST試驗(yàn)中IC類藥物與安慰劑對(duì)z比的死亡率隨訪10個(gè)月病人數(shù)因心律失常死亡和非致命性心肌驟停猝死率（%）總病死

32、率（%）氟卡尼/恩卡尼安慰劑73072533945127730表1-7 CAST亞組分析：IC類藥物增加所有原因的病死率和非致命性心臟驟停的危險(xiǎn) 病人數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)（危險(xiǎn)比率）絕對(duì)增加的危險(xiǎn)（%）總計(jì)（1455）25（1。64。5）47先前的凡肌梗死有（522）401163無(wú)（918）1411左室射血分?jǐn)?shù)30%（220）28116330%（1235）2435基線室性早搏數(shù)/小時(shí)50%（797）172250%（658）3775表1-8 在心肌梗死后病人使用I類抗心律失常藥物與安慰劑對(duì)比死亡率的薈萃分析藥物種類隨機(jī)的病人數(shù)死 亡 數(shù)幾率P95%CI真藥安慰劑真藥安慰劑IA1 6421 56312211

33、210400780791。37IB6 1776 076196150129002104 1。62IC1 2781 11797651330090951。86總計(jì)9 0978 75641532712300061061。43在心肌梗死急性期的一個(gè)小規(guī)模隨機(jī)雙盲研究表明，常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因的病人與安慰劑組比較，雖可減少非致命性心室顫動(dòng)的發(fā)生，但明顯增加致命性心室顫與總病死率。因此，在心肌梗死急性期常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因的常規(guī)應(yīng)予取消。況且我國(guó)不少醫(yī)院的CCU預(yù)防性使用的利多卡因劑量為1mg/min,很難想像可有作用。 對(duì)于心肌梗死后頻發(fā)復(fù)雜的室性早搏，受體阻斷劑的療效不能和I類抗心律失常藥物相提并論

34、，但國(guó)際上所進(jìn)行的大規(guī)模臨床試驗(yàn)令人信服的證實(shí)，受體阻斷劑用于AMI患者，不論早期還是梗死后一段時(shí)間的延期應(yīng)用，均顯著降低病死率，越高危的病人使用受體阻斷劑得益越大。類藥物胺磺酮和其他類藥物相比，度驗(yàn)數(shù)量和病例數(shù)嫌不足，但與I類藥物試驗(yàn)結(jié)果比較，已可顯示明顯的不同，它不但更有效地減少室性心律失常，也降低猝死和總死亡率。從以上的試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，我們可以將抗心律失常藥物分成兩類：抗室性早搏藥物和抗室顫藥物?？故倚栽绮幬飪H減少早搏，而不減低甚至有增加猝死和死亡的危險(xiǎn)。I類和類（鈣拮抗劑）藥物屬于此類藥物，不宜應(yīng)用于MI后室性早搏的治療，對(duì)病人的猝死的總死亡率無(wú)有益的作用。類（受體阻斷劑）和類（胺碘酮

35、和索他洛爾）應(yīng)為抗室顫藥物，不但可減少室性早搏，也可降低猝死和總病死率。鑒于胺碘酮長(zhǎng)期用藥的嚴(yán)重臟器毒副反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)提倡使用受體阻斷劑作為首選藥物。胺碘酮的有益治療作用，可能并非來(lái)自于抑制心律失常，而是來(lái)自于它的受體阻斷、抗顫動(dòng)性等作用。索他洛爾就是經(jīng)典的受體阻斷劑，又是經(jīng)典的類藥物。在SWORD(the Survival With D-Sotalol)試驗(yàn)中使用無(wú)受體阻斷作用，而單純的類作用的d-sotalol預(yù)期可減少心肌梗死存活的高?；颊叩牟∷缆?。事實(shí)則相反，在預(yù)期入選6400例的過(guò)程中，入選至3119例時(shí)，DATA SAFTY MONTORING COM-MITTEE終止了該試驗(yàn)，因?yàn)榉?/p>

36、用d-sotalol的病人死亡率顯著高于安慰劑組。D-sotalol組死亡71例，安慰劑組死亡42例（P=0.005） 。由此表明，減慢心率和降低交感神經(jīng)活性對(duì)猝死的預(yù)防具有得要意議，其價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖記錄觀察到的抑制心律失常作用。在抗顫方面，脂溶性受體阻斷劑擬優(yōu)于水溶性受體阻斷劑。這些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)臨床使用抗心律失常藥物產(chǎn)生了巨大的影響，尤其是在心肌梗死病人中使用I類抗心律失常藥物幾乎減少至零。GISSI(gtuppo italiano per lo studiodella soprovvivenzanellinfarto moocardio)的4個(gè)試驗(yàn)開(kāi)始于CAST之

37、前，延續(xù)至CAST之后。表1-9的數(shù)字反映了這些試驗(yàn)結(jié)果在意大利對(duì)臨床醫(yī)生處方抗心律失常藥物習(xí)慣上的重大改革。表1-9 GISSI心肌梗死后抗心律失常藥物的應(yīng)用項(xiàng) 目GISSI-IGISSI-2GISSI-3預(yù)試驗(yàn)GISSI-4P病人數(shù)72778721124414263處方抗心律失常藥物（%）胺碘酮8.63.94.74.00.001美西律3.12.92.31.10.001普羅帕酮1.81.20.50.50.001氟卡尼-0.700.10.001其他1.10.40.90.20.001當(dāng)然,我們不能有了這些證據(jù)就因噎廢食,I類抗心律失常藥物的應(yīng)用,雖可增加梗死后患者的病死率,但并不能否定其短期應(yīng)用

38、抑制室性心律失常的作用;也不能否定其在其他場(chǎng)合的合理應(yīng)用。表1-10列出了抗心律失常藥物的致心律失常作用和其他方面的不良反應(yīng)。從表1-10可以看出各種抗心律失常藥物對(duì)于有預(yù)后意議的室性早搏的減少作用明顯優(yōu)于其對(duì)惡性室性心律失常的療效；而致（促）心律失常的作用在惡性室性心律失常病人中發(fā)生率明顯高于有預(yù)后意議的室性早搏。以IC類的氟卡尼與恩卡尼為例，它們以對(duì)有預(yù)后意義的室性早搏的有效率高達(dá)85%85%，致（促）心律失常的危險(xiǎn)1%；而它們對(duì)惡性心律失常的療效僅30%，而致（促）心律失常作用的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%。這就意味著，臨床預(yù)后趙兇險(xiǎn)，越需要治療的病人，抗心律失常藥物的療效，即抗心律失常作用越差，而致

39、（促）心律失常的風(fēng)險(xiǎn)越大。表1-10 抗心律失常藥物的療效與不良反應(yīng)比較藥 物病 人 發(fā) 生 的 百 分 率有 效不良反應(yīng)臟器毒性負(fù)性變力性作用致（促）心律失常有預(yù)后意義的室性早搏惡性室性心律失常有預(yù)后意議的室性早搏惡性室性心律失常IA類奎尼丁6525252+037普魯卡因胺6025252+1+37雙異丙吡胺50202504+37IB類妥卡胺4015302+023美西律5020301+023IC類恩卡尼80301000110氟卡尼85301003+110類 普萘洛爾5051002+23類胺碘酮無(wú)資料50504+1+無(wú)資料5如表1-10所示，抗心律失常藥物的負(fù)性變力性作用也不容忽視，在充血性盡力

40、 衰竭病人中使用有可能使盡力衰竭惡化。受體阻斷劑的負(fù)性變力性作用的強(qiáng)度僅為2+，而IA類的雙異丙吡胺和IC類的氟卡尼的負(fù)性變力性作用已達(dá)到了4+和3+，就是我們常用的普羅帕酮的負(fù)性變力性作用也在2+左右，即使在表1-10的負(fù)性變力性作用項(xiàng)上劃O的藥物，如奎尼丁，并非絕對(duì)沒(méi)有負(fù)性變力性作用，只是與其他藥物相比之下該作用較小?？剐穆墒СＫ幬锏呐K器毒性作用應(yīng)引起臨床用藥時(shí)的注意，其中尤應(yīng)注意胺碘酮。它除了怪心臟本身的毒性反應(yīng)相對(duì)較少而外，對(duì)全身其他臟器都有明顯甚至嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。最嚴(yán)重的是肺毒性，胺碘酮可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以致死。胺碘酮?dú)Э梢鸺谞钕俟δ芸哼M(jìn)，也能引起甲狀腺功能低下；

41、胺碘酮還可致角膜碘沉著、皮膚損害和肝腎功能損害。胺碘酮的臟器毒性作用雖與劑量大小有關(guān)，但即使應(yīng)用小劑量，長(zhǎng)期用藥，仍應(yīng)高度警惕其臟器毒性作用，鑒于其肺毒性的嚴(yán)重后果，應(yīng)定期復(fù)查胸大片，當(dāng)有呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)想到胺碘酮肺毒性的可能性。據(jù)國(guó)外資料報(bào)告，在大多數(shù)研究中，肺毒性的發(fā)生率為2%7%，在有些研究中高達(dá)10%17%，致死性見(jiàn)于10%的病例。我國(guó)使用胺碘酮的劑量較小，肺毒性發(fā)生率也低于美國(guó)等國(guó)外數(shù)字。肝功能異常5%左右，甲亢2%，甲低2%4%。美國(guó)FDA禁止使用胺碘酮治療非惡性室性心律失常是有道理的。至今我國(guó)仍人使用胺碘酮治療預(yù)后良好的良性早搏，甚至用于兒科良性早搏病人，應(yīng)引起注意。表1-10還

42、列舉了抗心律失常藥物的不良反應(yīng)。如奎尼丁對(duì)有些病人可引起明顯的腹瀉，雙異丙吡胺可有便秘的不良反應(yīng)，可能影響病人用藥。三、 三、抗心律失常藥物的適應(yīng)證心律失常作為臨床常見(jiàn)問(wèn)題并非都需要藥物治療。由CAST的結(jié)果我們可以得出一個(gè)結(jié)論是：對(duì)心律失常患者使用抗心律失常藥物務(wù)必明確治療目標(biāo)。那種一看到心律失常，不分良性惡性，就要用抗心律失常藥物是十分危險(xiǎn)的醫(yī)療實(shí)踐。由于這些大規(guī)模的臨床實(shí)踐，使我們認(rèn)識(shí)到了抗心律失黨齡藥物的相反方面。服這些藥物不僅是有效或無(wú)效，還有可能惡化加重，嚴(yán)重者可致死亡。美國(guó)有一本描述美國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)抗心律失常藥物認(rèn)識(shí)的歷史書，書中寫道：“本書介紹美國(guó)最糟的醫(yī)藥災(zāi)難的故事。就在幾年以來(lái)

43、，大約50000人死于試圖用以預(yù)防心臟性猝死的治療藥物。在成千上成的病人常規(guī)服用這類藥物后，肯定的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)這些藥物不像醫(yī)生們當(dāng)初認(rèn)識(shí)的如此突然和預(yù)料之外，病人在正常生活時(shí)突然倒地而死。單一這一類藥的錯(cuò)誤應(yīng)用，對(duì)其作用的誤解導(dǎo)致意外死亡的總大于美國(guó)在朝鮮與越南等戰(zhàn)爭(zhēng)中喪失的生命。如果我們計(jì)算美國(guó)民用航空史上所有空難的死亡總數(shù)，不會(huì)達(dá)到因?yàn)檫@類藥物致互病人之?dāng)?shù)字。”要應(yīng)用一種抗心律失常藥物，醫(yī)生必須全面了解藥物的致心律失常作用及不良反應(yīng)，包括負(fù)性變力性作用、臟器毒性及其他不良反應(yīng)。對(duì)一個(gè)有心律失常的病人作出是否給予這類藥物治療之前，一定要認(rèn)真權(quán)衡利弊，即評(píng)估病人使用藥物可能獲得的利益與面臨風(fēng)險(xiǎn)

44、的比率，認(rèn)真掌握適應(yīng)癥。臨術(shù)上使用抗心律失衡失常藥物的適應(yīng)證為：心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀，影響病人生活質(zhì)量和工作能力，心律失常存在直接或潛在的導(dǎo)致或增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。二者全無(wú)的情況，如大多數(shù)的所列癥狀的良性早搏或未用藥物心室率不快的心房顫動(dòng)及有使用抗心率失常藥物的適應(yīng)證。四、 四、常見(jiàn)心律失常的合理用藥（一）室性心律失常的危險(xiǎn)分級(jí)與治療對(duì)策Lown在20世紀(jì)70年代初期根據(jù)當(dāng)時(shí)CCU中AMI的室性早搏的不同情況與預(yù)后提出了Lown分極系統(tǒng)（表1-11）表1-11 Lown分級(jí)等級(jí)定 義0無(wú)室性早搏室性早搏30個(gè)/h室性早搏30個(gè)/h多形性室性早搏a成對(duì)連發(fā)的室性早搏3個(gè)連發(fā)的室性早

45、搏Ron T室性早搏 Lown分級(jí)的最大局限性或不足在于他只列舉了室性早搏的頻發(fā)復(fù)雜程度，而忽略了病人的心室早搏的頻發(fā)復(fù)發(fā)程度，而忽略了病人的心臟和全身的整體臨床情況，如病人有無(wú)器質(zhì)性心臟病？如有器質(zhì)性心臟病是什么病因?qū)е碌?？心臟功能如何？有無(wú)洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（尤其低血鉀和低血鎂）、心肌缺血、活動(dòng)風(fēng)濕等可以糾正的誘因或病因？是否有抗心律失常藥物的致（促）心律失常的可能性？結(jié)合病人的全面臨床背景的綜合分析，對(duì)室性早搏 和室性心律失常加以分類更為合理。分類中一定注意心律失常的預(yù)后意議，二是注意有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙，從而為制定治療對(duì)策提供依據(jù)。我們可將室性心律失常分為三大類：良

46、性室性心律失常；有預(yù)后意議的室性心律失常；惡性或致命性室性心律失常。1、良性室性心律失常 良性室性心律失常是指在常規(guī)體檢或因其他疾病就診時(shí)，作心電圖發(fā)現(xiàn)室性心律失常，包括室性早搏（頻發(fā)或簡(jiǎn)單或復(fù)雜）或短陣非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，病人常無(wú)明顯的與心律失常相關(guān)的臨床癥狀。臨床上經(jīng)病史，體檢，X線胸片、超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)找不到器質(zhì)性心肝 臟病證據(jù)。從動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果分析，不同病人有無(wú)癥狀或癥狀之輕重在很大程度上與室性早搏之頻發(fā)復(fù)雜程度相關(guān)，同一病人的24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄與記錄自覺(jué)癥狀的日記也太多不相一致，大多數(shù)病人在不同程度上甚至可能全部歸因于心理上的緊張與恐懼和對(duì)早搏預(yù)后意議的不了解。良性早搏的病人

47、的確可有與之相當(dāng)?shù)呐R床癥狀。如有的病人感到心臟偶有有力跳動(dòng)，實(shí)際上病人感知的是長(zhǎng)代償間歇后，回心血量增多的那次正常竇性搏動(dòng)。有的病人感心悸或如電梯快速升降感覺(jué)。不少病人自述摸脈搏時(shí)有“漏跳”，這并非主觀癥狀。因此，對(duì)室性早搏有無(wú)與之相關(guān)的癥狀應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，加以分析判斷。甚至臨床上看到有過(guò)暈劂發(fā)作的室性早搏病人，暈劂并不一定是嚴(yán)重定性心律失常導(dǎo)致的。在年輕、心臟正常的室性早搏病人合并存在血管迷走暈劂者并非罕見(jiàn)傾斜試驗(yàn)有助于明確診斷。根據(jù)心律失常加年齡武斷地把老年人的室性早搏歸因于冠心病，把年輕人的室性早搏歸因于心肌炎或“心肌類后遺證”不但缺乏科學(xué)依據(jù)，也是導(dǎo)致醫(yī)源性癥狀的主要原因之一。良性早搏

48、病人的預(yù)后良好。因此治療的目標(biāo)在于緩解癥狀，無(wú)癥狀的良性早搏無(wú)需治療，包括不需用抗心律失常藥物。對(duì)于有癥狀的良性早搏病人，要對(duì)癥狀作具體分析，如有心理緊張或醫(yī)源性因素，應(yīng)耐心認(rèn)真為病人解釋病情，解除病人的緊張與顧慮。對(duì)于確實(shí)存在的與室性早搏直接相關(guān)的癥狀的疾病，適于選用藥物抗心律失常，但應(yīng)選用不良反應(yīng)小的藥物，如受體阻斷劑、美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮（心律平）等。不應(yīng)使用胺碘酮等臟器毒性反應(yīng)大的藥物或奎尼丁等致（促）心律失常風(fēng)險(xiǎn)大的藥物。治療效果的評(píng)價(jià)應(yīng)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不宜反復(fù)給病人作動(dòng)態(tài)心電圖或讓病人或家屬經(jīng)常自己觸摸脈搏。近1年來(lái)在用射頻消融治療良性早搏的總題上，國(guó)內(nèi)有些值得警

49、惕的混亂情況。在此音量上必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并且遠(yuǎn)期后果不明。心臟正常的特發(fā)性室速大多預(yù)后良好，但發(fā)作時(shí)有明顯癥狀，藥物治療又無(wú)效者可用射頻導(dǎo)管消融治療。良性室心律失常有可能是一些心臟病的早期表現(xiàn)，應(yīng)對(duì)這些病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。2、有預(yù)后意義的室性心律失常 在明確器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)之上發(fā)生的室性早搏或短陣非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，可能具有獨(dú)立的預(yù)后意義。如AMI后和心肌病的病人出現(xiàn)這些心律失常是病人預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。其臨床癥狀與心律失常有關(guān)或無(wú)關(guān)，這類病人的治療主要針對(duì)預(yù)后的改善，而非徹底根除心律失常。例如，在心肌梗死后有頻發(fā)復(fù)雜室性早搏又無(wú)癥狀的病人，應(yīng)首選常駐體阻斷劑，而不宜使用對(duì)減少早迫不及迫不

50、及搏有效的類搞心律失常藥物。因?yàn)榍罢呖筛纳祁A(yù)后，后者可使預(yù)后惡化。對(duì)這類室性心律失常病人尤其應(yīng)注意病因或誘因的尋找與糾正。例如，一個(gè)心力衰竭的病人就診時(shí)，心電圖上發(fā)現(xiàn)有室性早迫不及搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。在決定治療措施時(shí)，不應(yīng)立即使用搞心律失常藥物，而應(yīng)首先查明病人有無(wú)洋地黃中毒，有無(wú)低血鉀或低血鎂，并應(yīng)盡快控制心力衰竭。近來(lái)一些有關(guān)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心力衰竭的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，如SOLVD的回顧分析發(fā)現(xiàn)，使用真藥組的病人與安慰劑組相比較，室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速明顯減少，其機(jī)制尚不清楚，但心力衰竭的控制。尤其這類藥物對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，改善了神經(jīng)一體液因素，可能有利于

51、室性心律失常的控制。對(duì)于充血性心力衰竭的病人使用包括胺碘酮在內(nèi)的許多抗心律失常藥物，并未見(jiàn)改善病人的預(yù)后。而受體阻斷劑有可能改善這些病人的預(yù)后。3、惡性室性心律失常 這一類包括：無(wú)梗死證據(jù)的院外猝死經(jīng)復(fù)蘇存活者基礎(chǔ)病多為冠心病，猝死多由室顫所致；梗死或擴(kuò)張性心肌病合并的單形性持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速；特發(fā)性心室顫動(dòng)。對(duì)這部分心律失常主要應(yīng)用胺碘酮治療。這類病人胺碘酮的維持量高于預(yù)防陣發(fā)性心房顫動(dòng)的劑量，陣發(fā)性房顫動(dòng)的病人胺碘酮的維持量可低至每周服藥5d，200mg/d。而惡性室性心律失常病人的維持量需用到300400mg/d。我們減至200mg/d作為維持量的病人，大多有室性心律失常的復(fù)發(fā)，并且大多心肌

52、梗死后單形性持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速病人在使用這一水平劑量時(shí)，室性心動(dòng)過(guò)速可被電程序刺激所誘發(fā)。但復(fù)發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速頻率比用藥前慢。這些病人即使長(zhǎng)期服用胺碘酮，仍可有惡性室性心律失常的復(fù)發(fā)或猝死的發(fā)生。有條件者仍應(yīng)植 入心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，并同時(shí)服用小劑量胺碘酮，以減少惡性室性心律失常發(fā)生次數(shù)和自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫裝置的放電次數(shù)，延長(zhǎng)電池的使用壽命。表1-12是對(duì)室性心律失常的另一種分類方法，可以幫助我們認(rèn)識(shí)不同心律失常的臨床預(yù)后意義，以及惡性心律失常與室性早搏或無(wú)癥狀的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的關(guān)系。表1-12 室性心律失常的分類偶發(fā)、頻發(fā)、“復(fù)雜”的室性早搏；無(wú)癥狀的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性有癥狀室速 心室顫

53、動(dòng)隨年齡增長(zhǎng)而增多，隨心臟病嚴(yán)重程度加重而增多通常為嚴(yán)重心臟病的標(biāo)記，而并非早先存在的“復(fù)雜性”室性心律失常的后果通常為與先前存在的室性心律失常無(wú)關(guān)的電意外事件，但可由一次持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速惡化而來(lái)沒(méi)有獨(dú)立的預(yù)后意義但可能是心臟病的早期表現(xiàn)該表同樣沒(méi)有將基礎(chǔ)病考慮進(jìn)去，而且把偶發(fā)、頻發(fā)、“復(fù)雜”的室性早搏和無(wú)癥狀的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速并在一項(xiàng)內(nèi)列出，實(shí)際上否認(rèn)了Lown分類方法的局限性，是Lown分類的方法的延續(xù)。（二）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與房室折返性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療1、適應(yīng)癥 對(duì)于發(fā)作不頻繁、雖有癥狀而無(wú)暈劂等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的上述兩類陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，治療目的是當(dāng)其發(fā)作時(shí)，用靜脈注射藥物終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。而對(duì)于頻繁發(fā)作，或雖發(fā)作不頻繁，但發(fā)作時(shí)伴有暈劂等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的病人，應(yīng)長(zhǎng)期口服有效藥物，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)。對(duì)于室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁、藥物不能控制者，射頻導(dǎo)管消融是目前最有效的方法。2、藥物選擇 這類心律失常首先要用刺激迷走神經(jīng)的手法進(jìn)行治療，不成功再考慮藥物療法。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速及利用結(jié)外旁道的預(yù)激綜合征引起的環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速都是有房室結(jié)的通道為折返環(huán)的心動(dòng)過(guò)速，都可以選用作用于房室結(jié)的抗心律失常藥物。作用于房室結(jié)雙徑路的慢徑路的抗心律失常藥物有腺苷（或ATP）、帕拉帕米（異搏定）