建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)及表格

1、監(jiān)督備案號(hào)： 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱： 建設(shè)單位： （蓋章）申報(bào)日期： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制申報(bào)說(shuō)明1、建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報(bào)。2、辦理安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊(cè)，申報(bào)資料中第2、3、9項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。3、安全技術(shù)措施備案應(yīng)提交以下資料：（1）施工組織設(shè)計(jì)中各分項(xiàng)工程安全技術(shù)措施；（2）施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)；（3）深基坑工程在辦理備案時(shí)，還應(yīng)依據(jù)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法要求和附件中所列工程規(guī)模，提供安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案和相應(yīng)的審核、審查手續(xù)；超過(guò)一定規(guī)模的還應(yīng)提供專(zhuān)家論證報(bào)告。4、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，

2、符合條件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說(shuō)明理由。5、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書(shū)。6、工程類(lèi)型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。7、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891號(hào)文件要求填寫(xiě)。 8、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫(xiě)全稱并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。9、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對(duì)報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見(jiàn)并加蓋單位公章。10、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份

3、。1-1 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)書(shū) （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 今有我單位建設(shè)的 工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號(hào)申報(bào)資料證書(shū)（合同）號(hào)1建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書(shū)、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（需提供副本原件核查）3項(xiàng)目經(jīng)理、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書(shū)（需提供原件）4施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖6施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表7危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施8工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9保

4、險(xiǎn)繳納憑證10安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證11其它規(guī)定需要的文件（安全監(jiān)督費(fèi)繳費(fèi)證明、渣土處置核準(zhǔn)的徐州市城市管理局準(zhǔn)予行政許可決定書(shū)）聯(lián) 系 人： 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話： 年 月 日1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點(diǎn)安全文明施工目標(biāo)合同開(kāi)工日期合同竣工日期工程類(lèi)型結(jié)構(gòu)/層次建筑面積 m2工程造價(jià) 萬(wàn)元建設(shè)單位名 稱地 址法定代表人組織機(jī)構(gòu) 代碼證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位名 稱地 址資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)法定代表人組織機(jī)構(gòu) 代碼證項(xiàng)目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話資格證書(shū)號(hào)總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話資格證書(shū)號(hào)監(jiān) 理 單 位監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格

5、證書(shū)號(hào)資格證書(shū)號(hào)監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書(shū)號(hào)資格證書(shū)號(hào)監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書(shū)號(hào)資格證書(shū)號(hào)施工總承包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)等級(jí)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級(jí)及證書(shū)號(hào)安全考核證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)專(zhuān) 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)等級(jí)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核

6、證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級(jí)及證書(shū)號(hào)安全考核證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)勞 務(wù)分包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)等級(jí)法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)擬進(jìn)場(chǎng)的大型機(jī)械設(shè)備情況：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量123我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見(jiàn)施工單位（蓋章）年 月 日意 見(jiàn)監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日1-3 建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建

7、設(shè)單位：施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理單位： 項(xiàng)目總監(jiān)：序號(hào)審 查 內(nèi) 容審查意見(jiàn)1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)，并在有效期內(nèi)。3施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專(zhuān)項(xiàng)方案是否有計(jì)劃6安全文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案8施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋、大門(mén)、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對(duì)性地制

8、定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其它事項(xiàng)審查結(jié)論：總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-4 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場(chǎng)內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5 施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況

9、交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測(cè)資料10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日見(jiàn)證方

10、負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日說(shuō)明：圖紙及其他說(shuō)明資料等可另附頁(yè)1-6 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程 開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程。 雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周?chē)h(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程。二、土方開(kāi)挖工程 土方開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程。三、模板工程 及支撐體系 各類(lèi)工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 。 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以

11、上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/m以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。 起重機(jī)械設(shè)備自身 安裝、拆卸。五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 附著式整體和分片提升腳手架工程。 懸挑式腳手架工程。 吊籃腳手架工程。 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。 新型及異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其 他

12、建筑幕墻安裝工程。 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。 人工挖擴(kuò)孔樁工程。 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。 預(yù)應(yīng)力工程。 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。安全管理措施（可另附頁(yè)）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒(méi)有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”1-7 超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理

13、工程師分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、 深基坑 工 程 開(kāi)挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑(槽)的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程。 開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周?chē)h(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程。二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 。 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上。三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN

14、以上的起重吊裝工程。 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。 架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程。 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程。 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程。 開(kāi)挖深度