腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑

1、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑一、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水（ICD-10：N13.000）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)小兒外科學(xué)（第5版，蔡威、孫寧、魏光輝主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）、臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。1.臨床表現(xiàn)：多數(shù)新生兒及嬰兒以無(wú)癥狀腹部腫塊就診，年齡較大兒童可出現(xiàn)上腹部或臍周腹痛伴惡心、嘔吐。患兒可出現(xiàn)血尿，偶見(jiàn)尿路感染?；蛟袡z、生后體檢超聲發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀。2.體格檢查：積水嚴(yán)重的患兒患側(cè)腹部可觸及腫塊，多呈張力較高的囊性包塊，表面光滑而無(wú)壓痛，少數(shù)

2、質(zhì)地柔軟，偶有波動(dòng)感。部分大齡患兒可有腎區(qū)叩痛。經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的患兒可沒(méi)有陽(yáng)性體征。3.輔助檢查：（1）超聲顯示患腎的腎盂腎盞擴(kuò)張，但同側(cè)輸尿管和膀胱形態(tài)正常；（2）靜脈尿路造影（IVU）顯示腎盂腎盞擴(kuò)張，造影劑突然終止于腎盂輸尿管連接部，輸尿管不顯影，或部分顯影但無(wú)擴(kuò)張；（3）如有條件可行腎核素掃描檢查，進(jìn)一步明確腎功能和梗阻腎引流情況；（4）逆行腎盂輸尿管造影用于腎盂輸尿管顯影不佳病例，可明確積水程度、病變部位、顯示遠(yuǎn)端輸尿管通暢情況；（5）CT和MRI可用于積水較重及復(fù)雜病例檢查；（6）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱輸尿管反流。（三）治療方案的選擇。根據(jù)小兒外科學(xué)（第5版

3、，蔡威、孫寧、魏光輝主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）、臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。行開(kāi)放或經(jīng)腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)（ICD-9-CM-3:55.87）。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水疾病編碼（ICD-10：N13.000）。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病（乙型肝炎病毒抗體、HIV、梅毒、結(jié)核抗體）

4、篩查；（2）心電圖、胸部X線(xiàn)正位片；（3）泌尿系統(tǒng)超聲；（4）IVU；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）超聲心動(dòng)圖(心電圖異常者)；（2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）；（3）CT或MRI；（4）利尿性腎圖；（5）逆行腎盂輸尿管造影。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（七）手術(shù)。手術(shù)日為入院第35天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：開(kāi)放或經(jīng)腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)（ICD-9-CM-3:55.87）。3.預(yù)防性抗菌藥物：靜脈輸入，切開(kāi)皮膚前3

5、0min開(kāi)始給藥。4.手術(shù)內(nèi)置物：雙J管或支架管（必要時(shí)）。（八）術(shù)后住院恢復(fù)。術(shù)后住院恢復(fù)710天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：根據(jù)患者病情決定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，飲食良好，排便正常。2.傷口愈合良好，排尿通暢，無(wú)腰腹痛等不適。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）標(biāo)準(zhǔn)住院日病情多變，標(biāo)準(zhǔn)住院日為1015天。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.存在其他系統(tǒng)的先天畸形或不能耐受手術(shù)的患兒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的

6、路徑治療。6二、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水（ICD-10：N13.000），行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)（ICD-9-CM-3:55.87）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 1015天時(shí)間住院第13天住院第35天（手術(shù)日）住院第46天（術(shù)后第1天）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完成各項(xiàng)檢查 評(píng)估檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 向患者家屬交代病情，簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”、“手術(shù)麻醉知情同意書(shū)” 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù)(腎盂成形術(shù)) 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)

7、估 注意有無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥（尿外滲、腸道損傷、出血等）、腎造瘺管、輸尿管支架管、導(dǎo)尿通暢情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線(xiàn)正位片 泌尿系統(tǒng)超聲 IVU或利尿性腎圖（必要時(shí)） 超聲心動(dòng)圖，CT或MRI，排尿性膀胱尿道造影，逆行腎盂輸尿管造影長(zhǎng)期醫(yī)囑： 今日行腎盂成形術(shù) 一級(jí)護(hù)理 禁食 支架管護(hù)理（必要時(shí)） 導(dǎo)尿管護(hù)理 腎造瘺管護(hù)理（必要時(shí)） 留置導(dǎo)尿接無(wú)菌袋 抗菌藥物 鎮(zhèn)靜劑（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 飲水或半流食 支架管護(hù)理（必要時(shí)） 腎造瘺管護(hù)理（必要時(shí)） 導(dǎo)尿管護(hù)理 留置導(dǎo)尿接無(wú)菌袋

8、抗菌藥物主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備、安全教育 入院護(hù)理評(píng)估 靜脈采血 指導(dǎo)患者家長(zhǎng)帶患者進(jìn)行心電圖、胸部X線(xiàn)片等檢查 手術(shù)后生活護(hù)理 觀察各引流管是否通暢及色量 疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時(shí)） 復(fù)查電解質(zhì)血清蛋白 觀察患兒情況 手術(shù)后生活護(hù)理 觀察各引流管是否通暢及色量 疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第57天（術(shù)后第2天）住院第68天（術(shù)后第3天）住院第711天（術(shù)后46天）住院第1015天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估 注意有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、導(dǎo)尿通暢

9、情況，支架管引流情況 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估 注意有無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥、導(dǎo)尿通暢情況，支架管引流情況 注意有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、導(dǎo)尿通暢情況及支架管引流情況 拔除導(dǎo)尿管及支架管、腎造瘺管 注意有無(wú)尿路梗阻、尿外滲、尿路感染癥狀 向家長(zhǎng)交待出院后注意事項(xiàng) 完成出院小結(jié)等 術(shù)后7天拆線(xiàn)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 支架管護(hù)理（必要時(shí)） 導(dǎo)尿管護(hù)理 腎造瘺管護(hù)理（必要時(shí)） 留置導(dǎo)尿接無(wú)菌袋 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)） 復(fù)查電解質(zhì)、血清蛋白（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 支架管護(hù)理（必要時(shí)） 腎造瘺管護(hù)理（必要時(shí)） 導(dǎo)尿管護(hù)理 留置導(dǎo)尿接無(wú)菌袋 抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 口服抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 停導(dǎo)尿管護(hù)理 停支架管護(hù)理 停腎造瘺管護(hù)理出院醫(yī)囑： 定期復(fù)診，復(fù)查影像學(xué)檢查 口服抗菌藥物主要護(hù)理工作 觀察患兒情況 手術(shù)后生活護(hù)理 疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時(shí)） 觀察各引流管是否通暢及色量 觀察患兒情況 手術(shù)后生活護(hù)理 觀