股權(quán)托管登記申請(qǐng)表

1、股 權(quán) 托 管 登 記 申 請(qǐng) 表公司全稱： 公司簡(jiǎn)稱： 托管代碼： 填表日期： 上海股權(quán)托管登記中心監(jiān)制上海股權(quán)托管登記中心：為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)公司的股權(quán)管理，促進(jìn)公司規(guī)范運(yùn)作，防止股權(quán)違規(guī)交易，維護(hù)股東及股份公司的合法權(quán)益，依照國家及上海市有關(guān)法律、法規(guī)和相關(guān)政策的規(guī)定，根據(jù)本公司股東大會(huì)關(guān)于同意公司股權(quán)到上海股權(quán)托管登記中心托管的決議，特申請(qǐng)本公司股權(quán)在貴中心辦理集中托管登記，并承諾本公司股權(quán)經(jīng)托管后依照貴中心的相關(guān)規(guī)則進(jìn)行管理。本公司同時(shí)對(duì)以下表1 表4填寫的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。公司（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 或授權(quán)經(jīng)辦人（簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月

2、日表1：公司基本資料登記表公司全稱英文名稱注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資本（萬元）法定代表人公司網(wǎng)址注冊(cè)地址郵 編通訊地址郵 編指定聯(lián)系人聯(lián)系電話手 機(jī)E-mail傳 真上一年度資產(chǎn)總計(jì)（萬元）上一年度凈資產(chǎn)（萬元）股本結(jié)構(gòu)國有股社會(huì)法人股社會(huì)自然人股內(nèi)部職工股其 它合 計(jì)持股人數(shù)持股數(shù)（萬股）公司近三年財(cái)務(wù)狀況及其分紅情況年 份每股收益（元/股）每股凈資產(chǎn)（元/股）每股公積金（元/股）未分配利潤（元/股）分配方案?jìng)?注全部員工（包括分支機(jī)構(gòu)） 名，其中大專以上 名，碩士以上 名。公司經(jīng)營范圍注：“股本結(jié)構(gòu)”欄中“國有股”統(tǒng)計(jì)對(duì)象是指含有國有出資成份的股東。表2：公司董事會(huì)成員情況表截止時(shí)間： 年 月 日 董

3、事會(huì)成員共 名 董事長(zhǎng)姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證

4、件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī) 董 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)公司（蓋章）：表3：公司監(jiān)事會(huì)成員情況表截止時(shí)間： 年 月 日 監(jiān)事會(huì)成員共 名 監(jiān)事會(huì)主席姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性

5、 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)監(jiān) 事姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)公司（蓋章）：表4：公司高級(jí)管理人員情況表截止時(shí)間： 年 月 日職務(wù)：總經(jīng)理姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)分管業(yè)務(wù)范圍職務(wù)：副總經(jīng)理姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)分管業(yè)務(wù)范圍職務(wù)：副總經(jīng)理姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件號(hào)碼聯(lián)系電話（含區(qū)號(hào)）手 機(jī)分管業(yè)務(wù)范圍職務(wù)：姓 名性 別學(xué) 歷任職時(shí)間身份證件名稱證件