有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測

1、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）監(jiān)測，對血流動力學(xué)穩(wěn)定得患者提供了一些重要得生理參數(shù)，然而對血流動力學(xué)不穩(wěn)定得危重病患者，NIBP存在一定得限制，不能動態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際得血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓（IBP）監(jiān)測。IBP就是一個基礎(chǔ)血流動力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。IBP原理及方法：原理：經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件：電子系統(tǒng)與充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了。IBP適應(yīng)癥：1、各

2、類危重患者與復(fù)雜大手術(shù)及有大出血得手術(shù)。2、體外循環(huán)直視手術(shù)。3、低溫治療或需控制性降壓得手術(shù)。4、嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓得患者。5、需反復(fù)采取動脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅没颊摺?、需要應(yīng)用血管活性藥物得患者。7、心肺復(fù)蘇術(shù)后得患者。IBP測量（穿刺）部位：1、橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。2、股動脈：遇有其她動脈穿刺困難時可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染與加強(qiáng)固定。3、尺動脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動脈為主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。4、足背動脈：就是下肢脛前動脈得延伸，較細(xì)。5、肱動脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂與手

3、部血供得危險(xiǎn)。什么叫做Allen試驗(yàn)？檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行。具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時壓迫患者橈動脈與尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈得壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，06s表示尺動脈側(cè)支循環(huán)良好，714s屬可疑，15s屬尺動脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)得好處：Allen試驗(yàn)簡單方便，適合于臨床應(yīng)用，但就是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定得“假陰性”與“假陽性”。Allen試驗(yàn)得改良方法：血氧飽與度檢查：把血氧飽與儀指套接

4、于患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽與度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時血氧飽與度值及波動曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽與儀得情況下進(jìn)行Allens試驗(yàn)，在松開尺動脈后，觀察血氧飽與度得恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。IBP穿刺方法：橈動脈（ 1） 患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（ 2） 摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚得遠(yuǎn)端用1普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時引起橈動脈痙攣。（ 3） 用帶有注射器得套管針從引針孔處進(jìn)針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭

5、穿過橈動脈壁時有突破堅(jiān)韌組織得脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進(jìn)2mm，使外套管得圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng)： 稀釋肝素液：0、9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位 首次測壓前要先調(diào)試監(jiān)測儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。 應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。IBP護(hù)理要點(diǎn)：1、動脈測壓管得各個接頭連接處要旋緊，防止脫開

6、或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值得準(zhǔn)確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。 、為保證動脈測壓管得通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時沖洗，加壓氣袋得壓力要大于300mmHg、4、當(dāng)動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、動脈測壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時檢查管道內(nèi)有無氣泡、6、定時觀察穿刺肢體得血運(yùn)情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。7、為了防

7、止感染，每次抽血標(biāo)本時，嚴(yán)格無菌操作。8、保證動脈穿刺點(diǎn)得局部干燥，若有滲血應(yīng)及時更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜得范圍。9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時應(yīng)及早拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除得動脈測壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。IBP優(yōu)點(diǎn)：1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)得動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時取值。2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌得收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓得突然變化。4、反復(fù)采集動脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。IBP缺點(diǎn)：費(fèi)用較高動脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥：1、感

8、染。2、出血，血腫。3、血栓形成，氣體栓塞，動脈栓塞。3、動靜脈痿。IBP并發(fā)癥得護(hù)理措施：1、感染：置管所需物品必須保證無菌，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格得無菌技術(shù)下進(jìn)行。置管環(huán)境安靜，整潔。置管成功后，要保持穿刺處皮膚干燥，清潔，無滲血。透明敷料每3天更換一次。敷料潮濕，有卷曲，污染，有滲血時隨時更換。自動脈測壓導(dǎo)管抽取血化驗(yàn)時，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。每天更換肝素稀釋液。每天監(jiān)測體溫六次，觀察患者有無高熱寒戰(zhàn)，必要時進(jìn)行血及導(dǎo)管培養(yǎng)，并合理應(yīng)用抗生素。定期檢查穿刺部位有無紅腫，患者感覺疼痛時，應(yīng)立即拔管。更換敷貼時，應(yīng)嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍應(yīng)大于敷貼大小，待自干后將敷貼從中間往四周貼。一旦發(fā)生感染，立即拔出

9、導(dǎo)管。一般情況下，留置針保留不超過72小時，最長一周，如需繼續(xù)監(jiān)測，重新置管。2、出血血腫：穿刺前應(yīng)檢查病人得血凝狀況，評估置管得危險(xiǎn)因素。技術(shù)熟練，減少反復(fù)穿刺，如果失敗，應(yīng)長時間按壓穿刺處，防止形成血腫，增加病人得痛苦。動脈監(jiān)測導(dǎo)管各個連接應(yīng)牢固，防止導(dǎo)管之間分離。_3、動脈內(nèi)血栓形成：定時沖洗，沖洗時遇到阻力或者懷疑導(dǎo)管已凝得情況下，切不可強(qiáng)行沖管，防止血栓進(jìn)入病人體內(nèi)。確定導(dǎo)管堵塞時，立即拔出。動脈血栓形成得危險(xiǎn)性與導(dǎo)管留置得時間長有直接關(guān)系，置管時間長于48小時顯著增加血栓形成得發(fā)生率，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及時拔管。4、脫管：更換敷料時，應(yīng)牢固固定留置針，必要時，二人同時操作。更換敷料時，應(yīng)從下往上揭開敷貼。做好病人得健康教育，使病人配合治療。囑患者活動時動作應(yīng)輕緩，不宜劇烈活動，患者煩躁時，應(yīng)積極采取約束措施，必要時給予鎮(zhèn)靜。5、氣栓：及時檢查管道，防止松動，脫出。在采集血?dú)鈽?biāo)本及校零時，應(yīng)特別注意，防止空氣進(jìn)入。確保整個連接管道及監(jiān)測系統(tǒng)得封閉狀態(tài)。6、遠(yuǎn)端肢體缺血：手部缺血性損傷最嚴(yán)重。穿刺時應(yīng)輕柔，避免反復(fù)穿刺損傷血管壁。密切觀察術(shù)后遠(yuǎn)端肢體得皮膚顏色與溫度，并通過同側(cè)氧飽與度指套，監(jiān)測手部得血運(yùn)情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如皮膚，溫度降低，麻木及疼痛