干細(xì)胞移植經(jīng)驗

1、干細(xì)胞移植治療糖尿病足及臨床體會淺談白求恩國際和平醫(yī)院內(nèi)分泌科 朱旅云 王廣宇一、糖尿病足流行病學(xué)概況糖尿病足及糖尿病下肢動脈閉塞癥對人類造成的危害是全球共同關(guān)注的課題。1996年全球糖尿病患者1.2億,到2007年達(dá)到2.5億，2025年將達(dá)到3.8億。所有進(jìn)行低位遠(yuǎn)端截肢手術(shù)的病人,40-70%與糖尿病有關(guān),在中國高達(dá)70-90%，在所有糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中,85%是由于足潰瘍引起，目前已成為非創(chuàng)傷性截肢的主要原因二、全球糖尿病足病治療現(xiàn)狀全世界各地區(qū)足病服務(wù)差異很大，糖尿病足病醫(yī)生只在很少國家才有。在中國，人口13億，只有為數(shù)極少的這樣的診室，目前各大醫(yī)院正在逐步建立。最近巴西“糖

2、尿病足病診室”達(dá)到60個以上，是衛(wèi)生健康人員與政府合作范例。澳大利亞，糖尿病足病預(yù)防與教育項目正在開始，用遠(yuǎn)程醫(yī)療會診對邊緣地區(qū)服務(wù)。除歐洲和美國已成立了糖尿病足病學(xué)組，哥倫比亞、印度、以色列也陸續(xù)成立越來越多的事實證明上述對糖尿病足病的重視和有效的防治措施在許多國家可以減少截肢三、糖尿病足概述1. 糖尿病足定義發(fā)生于糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞?；颊邚钠つw到骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累，嚴(yán)重者可以發(fā)生局部的或全足的壞疽，需要截肢。糖尿病足處理不當(dāng)會導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，嚴(yán)重致殘，甚至死亡。2. 糖尿病足病分級國際Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：肢體

3、供血不足1級：表面潰瘍，臨床上無感染2級：較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨感染3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級：大部或全足壞疽，甚至累級踝關(guān)節(jié)和小腿3. 糖尿病足病治療1) 基礎(chǔ)治療（貫穿始終） 主要內(nèi)容包括控制糖尿病，改善微循環(huán)及血管再疏通，抗感染，糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥和支持療法。2）局部清創(chuàng) 糖尿病足急性期，局部紅腫熱痛較為明顯，但除急性化膿切開引流外，不宜過分清創(chuàng)手術(shù)處理，以防壞疽蔓延擴(kuò)大。3）去腐生肌 基礎(chǔ)治療使病人一般情況好轉(zhuǎn)，感染控制，循環(huán)和微循環(huán)得以改善，進(jìn)入去腐階段。采用“蠶食”的方法逐漸清除壞死組織，同時加大引流力度，為創(chuàng)面愈

4、合創(chuàng)造條件。4）血管重建 血管重建主要是手術(shù)及介入治療。但由于糖尿病足主要為流出道閉塞，血管搭橋、介入手術(shù)等療效欠佳，或無法施行重建術(shù)。另外糖尿病足多為老年人，常伴有多臟器病變，手術(shù)風(fēng)險大，患者不愿甚至無法接受手術(shù)。5）干細(xì)胞移植治療糖尿病足近年來隨著干細(xì)胞研究的進(jìn)展以及分離、純化干細(xì)胞方法的不斷改進(jìn)，使采用干細(xì)胞治療等治療性血管新生方法在缺血部位重建有效的側(cè)支循環(huán)成為可能，植入的內(nèi)皮祖細(xì)胞參與了新的毛細(xì)血管的生成，促進(jìn)局部血管形成。自體干細(xì)胞（外周血和骨髓血）或臍血干細(xì)胞植入缺血的肢體，在缺血缺氧環(huán)境下誘導(dǎo)新生血管生成，可促進(jìn)局部循環(huán)改善。目前國內(nèi)外許多醫(yī)院開展了這項工作，使糖尿病足的治療又

5、向前邁進(jìn)了一大步。四、干細(xì)胞移植治療臨床病例觀察1. 糖尿病足病收治概況我院內(nèi)分泌科近三年收治近200例糖尿病足患者，年齡48-83歲，糖尿病確診時間1.5-23年，wagner2-4級為98例，占總數(shù)82.35%，多為老年患者，并發(fā)癥較多。治愈天數(shù)14-221天，共截趾55人次。2. 干細(xì)胞移植治療其中有43例采用了干細(xì)胞移植治療，年齡48-83歲，>70歲者約占75%以上。多數(shù)潰瘍數(shù)1-2處，截趾數(shù)15個。干細(xì)胞來源：自體骨髓、自體外周血、臍血。移植途徑：局部注射、動脈內(nèi)注射。3典型病例介紹病例1：女性，79歲。糖尿病12年，左足第4趾破潰3個月。入院時第4趾發(fā)黑，外側(cè)面有1X1.5

6、厘米潰瘍，Wagner 4級（圖1），伴有雙下肢發(fā)涼，感覺異常和肢端麻痛，每日應(yīng)用曲馬多膠囊勉強入睡。合并高血壓和冠心病。血管超聲示雙下肢多發(fā)粥樣硬化斑塊，左股淺A至足背A多發(fā)狹窄，右小腿A多發(fā)狹窄。采用自體骨髓干細(xì)胞移植并截除第4趾。術(shù)后7h即感覺雙下肢疼痛有所緩解，麻疼及發(fā)涼癥狀均有不同程度的減輕，當(dāng)晚睡眠質(zhì)量改善。7天后拆線，達(dá)到一級愈合（圖2），23天后潰瘍愈合（圖3）。圖1 術(shù)前 圖2 術(shù)后7天 圖3 術(shù)后23天病例2：男性，48歲，糖尿病史5年，近半年雙下肢麻木、發(fā)涼，伴有疼痛和間歇性跛行。查體雙足皮膚顏色蒼白，發(fā)涼，左側(cè)為著。右足背A搏動弱，左足背A搏動消失。血管造影示左側(cè)股A腘

7、A狹窄，足背A閉塞，流出道缺如，右側(cè)股淺A、腘A、脛后A狹窄。住院一周后行自體骨髓干細(xì)胞移植，術(shù)后三個月，疼痛逐漸減輕至消失，間歇性跛行消失（左右圖為治療前后血運恢復(fù)情況） 術(shù)前 術(shù)后病例3：男性，81歲，糖尿病史22年，右足潰瘍經(jīng)久不愈4個月。合并糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓病，冠心病，陳舊性腦梗塞。意識清，雙足及下肢水腫。右足拇趾內(nèi)側(cè)3×5cm潰瘍面，深達(dá)肌肉，伴有感染，骨質(zhì)外露，Wagner 4級。血管超聲示下肢多發(fā)AS斑塊和狹窄。圖1 患者右足經(jīng)局部換藥,創(chuàng)面較新鮮圖2 然后進(jìn)行干細(xì)胞移植，并縫合創(chuàng)面圖3 術(shù)后兩周，創(chuàng)面組織新鮮，逐漸愈合。圖4 術(shù)后45天，潰瘍基本愈

8、合。病例4：女性，75歲，糖尿病史15年，足跟腫痛2個月。查右足跟部腫脹，有波動感，偏外上方有一約 2×2cm潰瘍，表面結(jié)痂，周邊有膿性分泌物。住院給于抗感染和改善微循環(huán)治療，三天后痂下切開引流，清除膿性分泌物及壞死組織，住院后8天進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞移植，配合傷口清創(chuàng)換藥，足部潰瘍逐漸愈合。五、移植效果總結(jié)1. 移植后330d27例(87.1%)疼痛有不同程度的緩解，730d25例(90.3%)患肢冷感明顯改善，125周19例(40.0%)潰瘍或足趾壞疽痊愈；2. 踝肱指數(shù)12例(34.3%)有不同程度的改善，3例數(shù)字減影下肢動脈造影結(jié)果顯示新側(cè)支血管形成明顯增加；3. 患者未出現(xiàn)并

9、發(fā)癥和明顯不良反應(yīng)；4. 無一例截肢六、結(jié)論干細(xì)胞移植治療糖尿病伴缺血性下肢血管病是一種安全、有效的手段，可促進(jìn)潰瘍愈合，尤其對于下肢動脈缺乏流出道的患者有重要意義，可使患者免除截肢或降低截肢平面，改善生活質(zhì)量七、干細(xì)胞研究展望 干細(xì)胞在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用幾乎涉及人體所有的重要組織和器官，涉及大多數(shù)醫(yī)學(xué)難題，如心血管疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、肌肉、骨及軟骨缺損、老年性癡呆、帕金森病、嚴(yán)重?zé)齻?、脊髓損傷和遺傳性缺陷等疾病的治療。是當(dāng)今國際生物技術(shù)發(fā)展的前沿領(lǐng)域之一，也是各個國家爭先搶奪的生物醫(yī)學(xué)研究制高點。干細(xì)胞治療糖尿病第一節(jié) 糖尿病概述一、 糖尿病的病理生成機制及發(fā)

10、病率二、 糖尿病的臨床表現(xiàn)三、 糖尿病的診斷方法和診斷依據(jù)四、 糖尿病治療方法介紹第二節(jié) 干細(xì)胞治療糖尿病下肢血管病變的基礎(chǔ)一、 干細(xì)胞的概念與特征二、 干細(xì)胞的分布三、 干細(xì)胞的體內(nèi)外誘導(dǎo)方法第三節(jié) 干細(xì)胞治療糖尿病下肢血管病變的方法一、 適應(yīng)癥及禁忌癥二、 治療計劃三、 干細(xì)胞制備方法及注意事項四、 治療方法和過程五、 并發(fā)癥及處理六、 治療效果評價指標(biāo)及方法第四節(jié) 干細(xì)胞治療糖尿病下肢血管病變臨床療效一、 臨床資料二、 療效統(tǒng)計三、 并發(fā)癥統(tǒng)計四、 隨訪資料五、 典型病例介紹第五節(jié) 干細(xì)胞治療糖尿病下肢血管病變的展望一、 基礎(chǔ)研究進(jìn)展（近五年）二、 臨床研究進(jìn)展及展望第六節(jié) 干細(xì)胞治療糖

11、尿病下肢血管病變的基礎(chǔ)四、 干細(xì)胞的概念與特征五、 干細(xì)胞的分布六、 干細(xì)胞的體內(nèi)外誘導(dǎo)方法干細(xì)胞的概念與特征 干細(xì)胞，這個二十世紀(jì)中期文獻(xiàn)的簡單概念，在過去的幾年中獲得了巨大的發(fā)展。隨著對基因治療(gene therapy)和組織工程(tissue engineering)的關(guān)注，人們對對胚胎干細(xì)胞，尤其是對成體組織干細(xì)胞在過去的10年間達(dá)到了極致。據(jù)統(tǒng)計，我國每年在SCI核心期刊發(fā)表的干細(xì)胞相關(guān)論文呈逐年增多趨勢，2006年和2007年發(fā)表的論文數(shù)均超過2000篇，與英國和法國的數(shù)量相近，其中影響因子在3分以上的文章占224篇。有些研究領(lǐng)域在國際具有領(lǐng)先地位，如血液病、肝病、心血管病以及糖

12、尿病及相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)研究。最新頒布的國家“十二五”科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃，明確將“干細(xì)胞研究，發(fā)育與生殖研究”列為六個重大科學(xué)研究，并在規(guī)劃中要求有關(guān)單位集中優(yōu)勢力量，推進(jìn)重大科學(xué)研究計劃實施。規(guī)劃將“重點支持細(xì)胞重編程及其調(diào)控機制研究，干細(xì)胞自我更新及多能性維持的機理及新物種多能干細(xì)胞的建系，干細(xì)胞的定向誘導(dǎo)分化及其調(diào)控機制研究，干細(xì)胞發(fā)育與微環(huán)境的相互作用，標(biāo)志物的發(fā)掘、識別與示蹤，干細(xì)胞臨床應(yīng)用基礎(chǔ)研究，植物細(xì)胞全能性與器官發(fā)生等方面的研究”。 我國的干細(xì)胞醫(yī)療市場正處于早期階段，但其未來的發(fā)展空間和潛力非常巨大。作為人口基數(shù)眾多的發(fā)展中國家，我國巨大的醫(yī)療市場亦是不容忽視的，240百萬的

13、心血管病患、41.6百萬的糖尿病患，94百萬的阿爾茨海默病患以及14.6百萬的血液腫瘤病患正等待著更積極有效的治療。早在04、05年就有相關(guān)間充質(zhì)干細(xì)胞作為3類生物制品及新藥報批SFDA進(jìn)行進(jìn)一步臨床試驗，特別是近幾年在臨床研究也陸續(xù)取得了許多重大成果。行業(yè)中缺乏相關(guān)規(guī)范和操作標(biāo)準(zhǔn)、缺乏倫理指導(dǎo)原則和臨床準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。因此，建立針對重大疾病的干細(xì)胞技術(shù)和產(chǎn)品的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，完善國家干細(xì)胞轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)體系是眾多專家一致的意見?？傊瑖覍φ麄€行業(yè)發(fā)展及廣大研究人員提出了更高的要求。在上世紀(jì)五十年代，人們發(fā)現(xiàn)，在機體的“更新組織”中，所有的增殖性細(xì)胞都具有相同的自我維持潛能，認(rèn)為它們就是干細(xì)胞。

14、Till和McCullch在1961年研究時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)把具有分化潛能的骨髓細(xì)胞輸入至放射線處理的小鼠體內(nèi)，會在脾臟中產(chǎn)生的不同細(xì)胞的結(jié)節(jié)，證明了骨髓源造血前體細(xì)胞也不是均一的。在1990年發(fā)表發(fā)Development雜志中的一篇論文，初步將干細(xì)胞的定義確定為“具有自我復(fù)制和多向分化潛能的細(xì)胞”。接近于現(xiàn)在的定義。目前對于干細(xì)胞的概念定義為：干細(xì)胞是一種同時具有自我更新能力、分化能力和增殖能力的細(xì)胞，是無具體功能的非特化細(xì)胞。這一表述還存在一定的爭議。具體來講干細(xì)胞應(yīng)該具有以下一些生物學(xué)特點，這樣可以更好地理解干細(xì)胞這一概念：屬非終未分化細(xì)胞，終生保持未分化或低分化特征，缺乏分化的標(biāo)記；在機體的數(shù)目、位置相對恒定；具有自我更新能力；能無限地分裂、增殖，可連續(xù)分裂幾代，也可以較長時間內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)；具有多向分化潛能，能分化為各種不同類型的組織細(xì)胞；即具有分化發(fā)育的可塑性，在特定環(huán)境下，能補誘導(dǎo)分