安全達標(biāo)表格

1、安全目標(biāo)考核落實記錄表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期年 月 日目標(biāo)考核落實情況：檢查單位參加人員 安全措施落實記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓施工班組日期 年 月 日結(jié)論:落實責(zé)任人接受落實人安全員負責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任制檢查記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日 期 年 月 日工程負責(zé)人安全員檢查內(nèi)容：存在問題：整改措施： 年 月 日至 年 月 日 責(zé)任人：檢查單位檢查人復(fù)查結(jié)果日期 年 月 日安全檢查隱患整改通知 工程名稱寶華B座高層住宅樓部 位日 期 年 月 日檢查內(nèi)容:措施： 整改內(nèi)容參加檢查人員接受整改班組人 員安全事故隱患整改復(fù)查記錄表 表（二）工程名稱均利廣場西區(qū)A座

2、高層住宅樓復(fù)查部位日期 年 月 日復(fù)查結(jié)果：參加復(fù)查人員重大事故隱患整改通知書表（一）工程名稱：均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓部位日期 年 月 日檢查內(nèi)容存在問題：方案措施：整改內(nèi)容整改班組整改人員通知整改時間參加檢查人員接受整改班組人員重大事故隱患整改復(fù)查記錄表表（二）工程名稱：均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓復(fù)查部位日期 年 月 日復(fù)查結(jié)果：參加復(fù)查人員安全教育例會記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓地 點時 間 年 月 日參加人員會議內(nèi)容：記錄人:新入場人員安全教育卡工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓時間 年 月 日教育內(nèi)容：安全員接受教育人員接受安全教育各班組人員名單班 組姓 名日 期班 組姓

3、 名日 期職工民工新工人三級安全教育表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓教育日期 年 月 日參加人數(shù)地 點工程負責(zé)人主 講 人教育內(nèi)容：教育單位受教育工種進場工人（外用工）安全教育臺帳匯總表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓統(tǒng)計匯總?cè)私逃龝r間受教育班組參加人數(shù)內(nèi) 容 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日季節(jié)性安全教育記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期 年 月 日內(nèi)容：教育單位受教育主持人負責(zé)人節(jié)假日安全教育記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓施工單位陜西新興建設(shè)工程有限公司日期 年 月 日主持人記錄內(nèi)容：參加受教育人變

4、換工種安全教育臺帳工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓原工種名稱時 間 年 月 日現(xiàn)工種名稱教育內(nèi)容：安全員接受教育人員施工管理人員年度安全培訓(xùn)考核記錄培訓(xùn)考核單位接受培訓(xùn)考核單位培訓(xùn)日期 年 月 日接受考核培訓(xùn)人職 務(wù)培訓(xùn)考核內(nèi)容：考核意見及結(jié)果：班前安全活動日記錄工程名稱寶華B座高層住宅樓參加班組地點日 期 年 月 日主持人記錄人活動內(nèi)容參加人簽名班前安全活動日記錄工程名稱寶華B座高層住宅樓參加班組地點日 期 年 月 日主持人記錄人活動內(nèi)容參加人簽名班前安全活動周評記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓參加班組地點日 期 年 月 日評講人記錄人評講內(nèi)容參加人簽名班前安全活動周評記錄工程名稱均

5、利廣場西區(qū)A座高層住宅樓參加班組地點日 期 年 月 日評講人記錄人評講內(nèi)容參加人簽名工傷事故月報表工程名稱寶華B座高層住宅樓部 位施工單位秦峰一分司發(fā)生時間 年 月 日施工班組當(dāng) 事 人發(fā)生事故原因過程：事故報告單位事故報告人報告時間 年 月 日腳手架工程檢查驗收表施工單位寶雞秦峰建筑工程有限責(zé)任公司第一分公司工程名稱寶華B座高層住宅樓部 位檢查內(nèi)容：檢查結(jié)論參加檢查人員公司負責(zé)人安全員項目負責(zé)人架子工班長技術(shù)負責(zé)人驗收日期 年 月 日基坑支護變形監(jiān)測工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期 年 月 日監(jiān)測儀器測試人支護方法：監(jiān)測結(jié)果模板支設(shè)驗收記錄工程名稱: 寶華B座高層住宅樓施工單位：寶雞秦

6、峰建筑公司第一分公司日期 年 月 日部位驗收內(nèi)容：1、鋼模板及鋼支撐的材質(zhì)符合GB700-79規(guī)定要求。2、鋼模板的支撐牢固，能保證工程梁、柱、板的結(jié)構(gòu)尺寸正確無誤。3、模板接縫嚴密，相鄰兩極高低差在20mm之內(nèi)。4、鋼模板的配板符合模數(shù)，脫模按規(guī)范要求進行。5、竹膠板、木龍骨的材質(zhì)符合要求。檢查情況:工程負責(zé)人工長質(zhì)檢員安全員班組長模板拆除申請審批表工程名稱寶華B座高層住宅樓部位寶雞秦峰建筑工程公司第一分公司：根據(jù)施工驗收規(guī)范和圖紙設(shè)計于 年 月 日澆筑的（部位） 砼于 年 月 日已達到R28天強度要求，并試驗室檢測試塊報告已出示合格，擬定于 年 月 日開始對該部位模板進行拆除，特此申請。

7、施工班組： 負責(zé)人： 申請日期： 年 月 日 項目部審批意見：項目負責(zé)人： 技術(shù)負責(zé)人： 質(zhì)檢員： 批準日期： 年 月 日模板拆除申請審批表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓部位陜西新興建設(shè)工程有限公司寶雞均利項目部：根據(jù)施工驗收規(guī)范和圖紙設(shè)計于 年 月 日澆筑的（部位） 的非承重砼構(gòu)件于 年 月 日已達到拆除模板要求，擬定于 年 月 日開始對該部位模板進行拆除，特此申請。 施工班組： 負責(zé)人： 申請日期： 年 月 日 項目部審批意見：項目負責(zé)人： 技術(shù)負責(zé)人： 質(zhì)檢員： 批準日期： 年 月 日安全生產(chǎn)日檢查記錄表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日 期 年 月 日部 位安全員檢查內(nèi)容存在問題

8、:整改措施：參加檢查人員復(fù)檢結(jié)果施工用電巡查記錄表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓巡查部位巡查內(nèi)容存在問題：問題處理結(jié)果：結(jié)論參加巡查人員巡查日期 年 月 日施工用電值班記錄工程名稱：均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期值班記錄值班人員 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安全生產(chǎn)檢查記錄（表一）工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓檢查項目施工單位陜西新興建設(shè)工程有限公司日 期 年 月 日檢查內(nèi)容存在

9、問題改進及處理意見：參加檢查人員記錄人塔吊安裝檢查驗收記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日 期 年 月 日塔吊型號起重力矩額定起重量起升高度制造單位檢查驗收內(nèi)容：檢查驗收評定意見：機械班長工長塔吊司機安全員電工工程負責(zé)人塔吊作業(yè)交接班記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期 年 月 日交班人 時 分工作情況：接班人時 分交班人時 分工作情況：接班人時 分施工機具驗收工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓施工單位陜西新興建設(shè)工程有限公司機械名稱進場時間 年 月 日驗收內(nèi)容：1、施工機械的規(guī)格、型號、性能經(jīng)驗收符合要求。2、施工機械的傳動機構(gòu)運行及潤滑均能滿足正常工作。3、施工機械的線路接頭，開

10、關(guān)箱經(jīng)檢查無老化，脫節(jié)現(xiàn)象，并能正常工作。檢查情況；工程負責(zé)人工長安全員質(zhì)檢員機械班長施工機械進場驗收認可書工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓工程地址寶雞市經(jīng)二路160號于 年 月 日時進場的施工機械：，經(jīng)項目部進行現(xiàn)場檢查驗收，確認狀態(tài) ，并可進行安裝使用。工長安全員機械班長電工操作責(zé)任人機械設(shè)備試運行驗收記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓驗收日期 年 月 日設(shè)備名稱型 號驗收記錄驗收結(jié)果驗收人員設(shè)備維修、保養(yǎng)、運轉(zhuǎn)記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓設(shè)備名稱設(shè)備維修保養(yǎng)運轉(zhuǎn)記錄結(jié)論參加維修、保養(yǎng)人員日期 年 月 日接地電阻測驗記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓測驗儀表工程編號測驗

11、日期 年 月 日接地名稱接地類型規(guī)定電阻值（）實測電阻值（）季節(jié)系數(shù)測定結(jié)果測試人員： 安全員： 電工班長：施工工地各項制度落實情況工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓檢查日期 年 月 日制度名稱落實內(nèi)容：項目經(jīng)理現(xiàn)場負責(zé)人創(chuàng)建文明工地 檢查驗收表時間 年 月 日工程項目均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓參加人員檢查情況整改情況簽名施工現(xiàn)場通電試驗、檢查記錄表工程名稱寶華B座高層住宅樓安裝班組班組長接地保護系統(tǒng)檢查日期 年 月 日檢查項目被檢數(shù)量通電時間試驗、檢查結(jié)果相序正確開 關(guān)插 座羅口燈頭明線敷設(shè)燈具配電箱、控制屏電動機結(jié)論工程負責(zé)人：復(fù)核：檢查人；制表： 年 月 日施工現(xiàn)場臨時用電接地電阻測試記

12、錄單位工程名稱寶華B座高層住宅樓安裝班組班組長接零保護系統(tǒng)使用儀表型號測試日期 年 月 日測試人接地名稱類別接地體裝置材料接地電阻地級接零干線規(guī)定值實測值敷設(shè)方式示意圖及說明：結(jié)論：制表： 年 月 日 工程名稱寶華B座高層住宅樓時 間 年 月 日檢查人員檢查部位檢查內(nèi)容：整改結(jié)果：質(zhì)量檢查記錄質(zhì)量檢查記錄工程名稱寶華B座高層住宅樓時 間 年 月 日檢查人員檢查部位檢查結(jié)果：整改結(jié)果：密目網(wǎng)防護驗收記錄工程名稱接收檢查時間 年 月 日檢查驗收部位參加人員記錄人經(jīng)檢查存在問題：定措施、定時間整改落實：驗收結(jié)論 施工現(xiàn)場安全設(shè)施及機械檢驗驗收報告施工現(xiàn)場名稱：陜西新興建設(shè)工程有限公司設(shè)施或機械名稱“

13、三寶”進場檢查驗收材料及結(jié)構(gòu)特征標(biāo)準要求實測檢驗結(jié)果123456789101112檢驗結(jié)果檢驗員：檢驗意見：責(zé)任人：準用證號 年 月 日職工防火教育記錄工程名稱受教育人數(shù)職 工民 工主講人日期 年 月 日教育內(nèi)容：職工民工新工人三級安全教育記錄時間地點參加人數(shù)主講人項目部名稱新興建設(shè)寶雞項目部負責(zé)人簽字教育內(nèi)容： 總公司教育內(nèi)容：項目部教育內(nèi)容： 施工班組受教育人員名單：記錄人：姓名性別民族出生年月日工種備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日職工宿舍成員名單舍長：防止坍塌事故落實記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓落 實 人落實時間 年 月 日接受班