醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核管理制度范本

1、內(nèi)部管理制度系列醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核制（標(biāo)準(zhǔn)、完整、實(shí)用、可修改）GL實(shí)用范本| DOCUMENT TEMPLATE第2頁/共4頁醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核制度Hospital medical record writ ing quality assessme nt system說明：為規(guī)范化、制度化和統(tǒng)一化作業(yè)行為，使人員管理工作有章可 循，提高工作效率和責(zé)任感、歸屬感，特此編寫。醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度一、科級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核：1 1、住院醫(yī)師按浙江省精神科住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)），住院病歷質(zhì)量評(píng)分表（以下簡(jiǎn)稱評(píng)分表）的規(guī) 定書寫和完成病歷。2 2、主治醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分表的規(guī)定書寫和

2、完成病歷；對(duì)下級(jí) 醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時(shí)進(jìn)行修改和簽名，原則上應(yīng)于 4848 小時(shí)內(nèi)完成。3 3、（副）主任醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核，對(duì)所管病人病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，并將質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)成員。編號(hào):FS-QG-10442GL實(shí)用范本| DOCUMENT TEMPLATE第3頁/共4頁4 4、科主任經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標(biāo) 準(zhǔn)執(zhí)行情況，并對(duì)每月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)分， 發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時(shí)整改。二、院級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核：1 1、醫(yī)教科每月組織人員對(duì)各科室 （病區(qū)）的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核，對(duì)檢查中存在問題，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外，責(zé)

3、成科主任對(duì)存在問題進(jìn)行分析、落實(shí)整改措 施。2 2、 病歷質(zhì)控小組每月對(duì)每個(gè)科室抽查5 5 份存檔病歷，將 病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析后報(bào)醫(yī)教科。對(duì)于不合格病 歷按相關(guān)規(guī)定處理。3 3、 對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。三、病歷質(zhì)量基本要求：1 1、按標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分表的要求進(jìn)行評(píng)分，每份病歷 評(píng)分9696 分。2 2、無因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。GL實(shí)用范本| DOCUMENT TEMPLATE第4頁/共4頁四、其他：1 1、 任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部責(zé)任，由直接行為人承擔(dān)。2 2、 病人突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外，不準(zhǔn)對(duì)已完成的記錄作任何修改。3 3、不準(zhǔn)對(duì)有投訴或有不滿意見的