天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料津建安表146

1、（津建安表1）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全生產(chǎn)責任制考核表施工企業(yè)：工程名稱： No：被考核人性別年齡職務（職稱） 項目經(jīng)理職責范圍考核日期 年 月 日責任制考核內(nèi)容責任制考核情況1 項目安全管理保證體系的建立。2 各級安全指標完 成的考核。3 項目管理人員安全責任制考核。4 定期組織安全例會，制定措施研究解決安全生產(chǎn)中的問題。5 執(zhí)行施工方案及安全技術(shù)交底的考核。6 組織安全檢查、文明施工檢查等活動。7 組織安全培訓教育。 考 核 結(jié) 果 考核人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表2）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料責任目標考核表 No：工程名稱項目經(jīng)理部施工

2、單位項目經(jīng)理被考核人考核日期 年 月 日序號考核項目考 核 情 況1傷亡事故控制指標2安全達標3文明施工目標（級別）4其它考核結(jié)果 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表3）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改及復查結(jié)果登記表施工企業(yè)：工程名稱： No：下達通知日 期 通知編號 主要內(nèi)容被通知單位 復查時間 及結(jié)果整 改負責人 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表4）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改通知單 No：1工程名稱施工單位檢查日期工程部位檢查部門 檢查形式參加檢查人： 經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)你方存在以下問題：落實整改人： 檢查負責人

3、： 年 月 日 年 月 日 復查意見 復查人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表5）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改反饋表 No： 工程名稱施工單位存在問題項數(shù)施工部位 整改負責人 完成時間 年 月 日其它需要說明的問題 整改負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表7）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工現(xiàn)場違章違紀登記表 No： 工程名稱 施工單位 項目經(jīng)理 施工負責人違章人員姓名 年 齡性 別 身份證號操作證號 1違章違紀情況 2處理意見 3違章違紀處理依據(jù) 違章人簽字： 安全員： 施工單位負責人： 項目負責人： 年 月 日 天津市建設

4、安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表8）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料項目部管理人員教育登記表施工企業(yè)： No： 項目部名稱受教育單位安全教育內(nèi)容 教育日期年 月 日序號 姓 名性 別年齡 職 務 職 稱考核成績 受 教育 者 簽名1234567891011121314151617181920 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表9）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料生產(chǎn)作業(yè)人員教育登記表施工企業(yè)： No： 項目部名稱受教育單位安全教育內(nèi)容法律法規(guī) 考核日期 年 月 日序號 姓 名性 別年齡 工 種 入場時間考核成績 受教育 者簽名123456789101112

5、1314151617181920 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表10）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料管理人員上崗復印件 No：序號001所屬單位 項目部名稱崗位序號002所屬單位 項目部名稱崗位 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表11）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料項目三級教育記錄施工企業(yè)： No： 項目工程部教育負責人教育類別：教育日期 年 月 日教育地點主 講 人受教育單位人 數(shù)100安全教育內(nèi)容：（見附頁）受教育單位負責人：項目負責人： 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安

6、表12）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料各工種安全培訓記錄 No：項目工程部施工單位序號考核日期姓 名年齡性別原工種現(xiàn)工種學習及考核內(nèi)容考核分數(shù)1234567891011121314151617備 注 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表13）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料班前安全活動記錄施工企業(yè)：工程名稱： No：班組出勤人數(shù)施工內(nèi)容日期 年 月 日 活動內(nèi)容天氣 安全技術(shù)交底： 制定措施： 班組負責人： 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表14）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全例會記錄施工企業(yè)：工程名稱： No

7、： 會議時間 年 月 日 會議地點項目會議室會議內(nèi)容 參加人數(shù)會議范圍 主持人會 議 記 錄 記錄人： 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表15）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料傷亡事故登記表施工企業(yè)： No： 工程名稱 施工部位事故發(fā)生時間 年 月 日 時 分 事故類別 主要原因分析 傷 害 人 姓 名傷害情況（死、重、傷）性別年齡備注 其它需要說明的問題 整改負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表16）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全標志登記表施工企業(yè)：工程名稱： No： 序號標 志 牌 內(nèi) 容數(shù)量使 用 情 況123456789101112131415

8、備 注 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表17）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料消防安全專項檢查表 No：工程名稱工程地點施工單位檢查時間施工負責人 參加檢查人消防負責人序檢查項目檢 查 記 錄 1 消 防 責任制 2消 防操作規(guī)程 3消防工作檢查記錄 4焊接作業(yè)5 用 火 和電源6宿舍防火7消 防管理資料 8 其 它檢查結(jié)果 檢查負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表18）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料動 火 作 業(yè) 申 請 表施工企業(yè)：工程名稱： No：作業(yè)班組 作業(yè)人 監(jiān)護人動火時間 月 日至 月 日滅火器材數(shù)量作業(yè)部位及

9、簡圖作業(yè)性質(zhì)防護措施 監(jiān)護人：審批意見 保衛(wèi)部門負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表19）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料動火監(jiān)護記錄施工企業(yè)：工程名稱： No： 工程項目 作業(yè)班組作業(yè)時間作 業(yè) 性 質(zhì)滅火器材品種數(shù)量監(jiān)護人 備 注 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表20）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工不擾民群眾來訪登記施工企業(yè)：工程名稱： No：來訪時間 反映問題 解決措施 解決時間完成負責人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表21）天津市建

10、設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 施工方案變更表 No：工程名稱 施工單位變更部門變更日期年 月 日 變更主要內(nèi)容：設計變更人： 審核人： 建設單位負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備 注 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表22） 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 電工 安全技術(shù)交底施工企業(yè)： No： 1 工程名稱工 種電工施工部位現(xiàn)場用電交底時間交底內(nèi)容一、操作要求：1、線路上禁止帶負荷接電或斷電，禁止帶電操作，必須按照規(guī)程嚴格執(zhí)行；2、在高壓帶電區(qū)域，嚴禁非專業(yè)人員進行接近與操作，旁邊應設警示牌，配電房由專人管理；3、配電室、外高壓中分及線路停電工作時應切斷有關(guān)電源，操作受柄

11、應上鎖或掛警示牌，驗電時應戴絕緣防護用品，檢修完畢并全面檢查無誤后，方可拆除臨時短路接地線；二、設備與安裝安裝：1、在安裝多臺賠電箱和配電盤時，手指不得放在兩盤的接合位置處，不得觸摸連接螺絲孔；2、作業(yè)人員在做內(nèi)線安裝與操作時必須佩帶工具，控制保證好電源的切斷，管子穿線時，不得對管子呼喚、吹氣、防止帶線彈出勾眼；三、電氣調(diào)試：1、在天氣惡劣，雷電交加時，應禁止測定線路的絕緣；2、當電氣材料和設備有要求需要放電時，應穿戴絕緣防護用品 ，用絕緣棒安全放電；3、在進行耐壓實驗裝置的金屬外殼必須接地，被試設備或電纜兩端如不在同一地點時，另一端應有人看守或閉鎖。人員撤離后，方可升壓；4、對電力傳動裝置系

12、統(tǒng)及高低壓各型開關(guān)調(diào)試時，應將有關(guān)的開關(guān)手柄取下或上鎖，防止誤合閘；四、工程作業(yè)注意事項：1、在外線工程操作，登桿作業(yè)時，安全帶應拴于瓷瓶或橫擔上，工具、材料應用繩子吊遞、禁止上下拋扔；2、架線時在線路上每2-3千米應接地一次，送電前必須拆除。遇雷雨時應停止工作； 被交底人； 交底人： 安全員： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表23）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 腳手架驗收表No：工程名稱施工單位架體種類架體高度驗收日期 月 日架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人參加驗收人員 驗收項目 施工方案要求驗 收 情 況 腳手架 有關(guān)技 術(shù)資料設計

13、搭設簡圖、專項安全技術(shù)措施、安全技術(shù)交底等。架 體基 礎應平整、夯實、墊通木板、裝底座、綁掃地桿，有防水措施。架體支撐系統(tǒng)立桿、大橫桿、小橫桿架設應符合設計。架 體穩(wěn) 定剪刀撐設置，架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)應符合設計要求。安 全裝 置架 體防 護應按標準做好施工層 護欄，腳手板鋪設等。驗收結(jié)果 搭設負責人項目負責人安全技術(shù)主管門 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表24）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 模板工程 檢查記錄 No：工程名稱濱海高新區(qū)研發(fā)、孵化和綜合服務中心檢查時間部位施工單位檢查負責人參加檢查人 檢 查 記 錄 檢查負責人： 年 月 日 天津

14、市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表25）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 作業(yè)人員登記表 No：單 位 名 稱 登 記 日 期 年 月 日序姓 名工 種工 齡等級 發(fā) 證 單 位證 件 編 號備注1234567891011121314151617181920 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表26） 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 作業(yè)人員操作證復印件 No序號001所屬單位)項目部名稱工種序號002所屬單位項目部名稱工種 填表人： 日期： 2004 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表27）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 產(chǎn)品登記

15、表 No： 生產(chǎn)經(jīng)銷單位 產(chǎn)品類別及型 號 經(jīng) 銷 負 責 人 四證名稱（編號） 序號產(chǎn) 品 進 貨 情 況使 用 部 位使 用 情 況負責人簽字時 間數(shù) 量1 2 3 456789101112131415 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表28）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料基坑支護驗收表No：工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)類型支護面積深度驗收日期 年 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員 驗收項目施工方案要求驗 收 情 況 資 料選用材料沉降觀測 其 它應有設計計算書、施工詳圖、安全措施。灌注樁、環(huán)梁、工字鋼按方案施工。按時對建筑物沉降情況進行觀測。 驗 收 結(jié) 果 項目負責人： 安全技術(shù)主管部門：

16、 年 月 日 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表29）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 模板工程驗收表 No：工程名稱模板類型驗收部位驗收日期 年 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目 施工方案要求驗 收 情 況 資 料有設計計算書及施工圖，混凝土輸送方法及措施應符合設計要求，嚴格安全計術(shù)交底。 支 撐 穩(wěn) 定支撐系統(tǒng)要符合強度和穩(wěn)定要求。 施 工 荷 載模板上應均勻堆料不超載，設專用走道墊板。 其 它驗收結(jié)果 項目負責人： 質(zhì)量技術(shù)主管部門： 安全主管部門： （質(zhì)量員） （安全員）年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表30）天津市建設工

17、程施工現(xiàn)場安全保證資料模板工程拆模申請表 NO：工程名稱模板類型 拆除部位申請日期 年 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員序 項 目 驗 收 內(nèi) 容（量化） 其 它 內(nèi) 容1計劃拆模時間 年 月 日2混凝土試驗報告澆注時間 年 月 日送樣時間 年 月 日報告時間 年 月 日混度凝等土級強3混凝土試驗單編號4 拆除時強度5批準意見 項 目 負 責 人 質(zhì) 量 技 術(shù) 人 員 安 全 技 術(shù) 人 員 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備 注 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表31）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 安全網(wǎng)支掛驗收表 No：工程名稱施工單位架體高度支掛部位支掛形式驗收日期 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員驗 收 情 況 驗 收 結(jié) 果經(jīng)驗收符合JGJ59-99檢查標準的要求。 搭設負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表32）天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料“三寶、四口”