原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑

1、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一） 適用對象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD- 10：C34/D02.2）行手術、化療、放療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3-32.5）。（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCCNE小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）（NCC指南中國版專家組），2014年NCCNJ、細 胞肺癌臨床實踐指南（NCCN小細胞肺癌專家組）。原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國專家共 識（草案）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟）1臨床表現(xiàn)：可根據(jù)

2、病灶部位和病程表現(xiàn)為咳嗽、 痰血、咯血、呼吸困難、Horner征、 上腔靜脈壓迫綜合征、遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。但是， 早期肺癌大多無癥狀或體征。2.輔助檢查：（1）胸部影像學檢查，推薦胸部CT,必要時增強；（2）病理學檢查：痰脫 落細胞學檢查、纖維支氣管鏡（TBLB EBUS-TBNA自熒光，磁導航等）活檢、經(jīng)皮肺穿刺活 檢、胸膜活檢、胸腔積液脫落細胞學檢查等技術取得組織學標本進行確診。3.評價有無轉(zhuǎn)移腫瘤的相關檢查：優(yōu)先推薦頭顱MR平掃+增強，無法行MR檢查時考慮增 強CT;腹部CT（包括腎上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主動脈旁淋巴結(jié)超聲）、

3、EC全身骨掃描、PET-CT（可替代腹部CT及ECT等。4.其他實驗室檢查：包括血液常規(guī)、凝血、生化、腫瘤標志物等。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。（三） 選擇治療方案的依據(jù)。明確臨床分期后，根據(jù)臨床診療指南一呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCC非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版），2014年NCCNJ、細胞肺癌臨 床實踐指南（NCCN、細胞肺癌專家組），2015中國肺癌診治規(guī)范、中國非小細胞肺癌分 子靶向治療專家共識等選擇治療方案。1.非小細胞肺癌治療原則。原位和I期U期川a期川b期W期非小細胞肺癌手術治療。手術。1.手術后輔助化1.基因突1.基因突變原位和Ia術

4、術后推薦療（或聯(lián)合放變陽性者陽性者給與后不推薦輔輔助化療。療）。給予靶向靶向治療#。助化療或輔2.化療+放療治療#。2.非突變者助放療。有咼3.新輔助化療+2.非突變給予化療加危因素的lb手術+輔助化療者給予支持治療，姑期患者可考（或聯(lián)合放療）。 化、放療息性放療。慮術后輔助4.基因突變陽性為主的多化療一 二。的患者給予靶向?qū)W科治治療#。療。不適于手術的I期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療。U和川期小細胞肺癌，如果PSC2,推薦同步化放療的治療；如果由于合并癥而致PS2, 首選化療，必要時加上放射治療。#對于一線治療前分子檢測EGFR突變和ALK陽性的患者，可以考慮一線靶向治療，其中 包括表皮

5、生長因子受體（EGFR酪氨酸激酶抑制劑、ALK抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。二:高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、腫瘤大于4cm、累及臟層胸膜以及僅完成淋巴結(jié)采樣切除等。2.晚期非小細胞肺癌治療原則。推薦以化療或靶向治療為主，放療和手術治療為輔的綜合治療以延長患者生存期和改善 生活質(zhì)量。（1）化療：對于體力狀態(tài)好的患者，含鉑兩藥聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提 高生活質(zhì)量，可使30%-40%的病人緩解，近5%的病人完全緩解，中位生存期為910個月，1年生存率為40%。因此，若病人卩邨分2,既往沒有化療史且能理解并接受這一治療的風險/受益，可給予4-6周期的一線含鉑兩藥化療。（2） 靶

6、向治療：是指分子靶向藥物以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性（或相對特異）分子改變（驅(qū)動基因）為靶點，阻斷惡性生物學行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退 的目的。目前應用于臨床的靶向藥物主要包括分別以表皮生長因子受體（EGFR、EML4-ALK融合基因為靶點的抑制劑和抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。（3） 放療：如果病人的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔靜脈 阻塞等癥狀，應考慮姑息性放療。有癥狀的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，引起明顯疼痛或有病理性骨折風險 的骨轉(zhuǎn)移灶可考慮行局部姑息性放療。3.小細胞肺癌治療原則。臨床分期為I期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術。術后為pNb,推薦4-

7、6周期的EP方案輔助化療；如為pN+，推薦EP方案全身化療同時聯(lián)合縱隔野的放射治療。W期小細胞肺癌，首選化療，EP方案為標準治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇 的方案。(四) 標準住院日為8-14天。(五) 進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD- 10:C34/D02.2原發(fā)性支氣管肺癌疾病編碼。2.有手術治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3.如患者一般情況較差，KPS評分V60(或ZPS評分2),不進入該臨床路徑。4.有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進入該臨床路徑。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實施時，可以

8、進入路徑。(六) 住院期間檢查項目。1 .必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒等)、肺癌相關腫瘤標志物檢查；(3)肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；(4)影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT(平掃+增強掃描)、腹部超聲或CT ECT全身 骨掃描、頭顱MRI或CT2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：(1)纖維支氣管鏡：根據(jù)位臵和術者經(jīng)驗選擇TBLB EBUS-TBN，自熒光，磁導航等檢 查；(2)肺穿刺、胸膜活檢；(3)全身PET- CT(七) 治療方案與藥物選擇。1.化療方案。(1)非小細胞肺癌：藥

9、物有培美曲塞和多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇和白蛋 白紫杉醇等，鉑類藥物有順鉑、卡鉑和奈達鉑。目前一線化療推薦治療方案為含鉑兩藥聯(lián)合 化療，對于非鱗癌患者一線化療選用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案，多推薦多西他賽 或培美曲塞單藥治療。而其他常用的治療方案有紫杉醇卡鉑、吉西他濱順鉑或長春瑞濱 順鉑等。1) GP方案：吉西他濱1000- 1250mg/rh靜脈滴注第1、8天，順鉑75mg/ni或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。2) DP方案：多西他賽75mg/n2(或60mg/n2)靜脈滴注第1天，順鉑75mg/n2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3) NP

10、方案：長春瑞濱25mg/n2靜推10分鐘第1、8天，順鉑80mg/m 2靜滴第1天，21日為一周期。4) TP方案：紫杉醇175mg/n2靜滴3小時第1天，順鉑75mg/n2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一 周期。5) PP方案(非鱗癌)：培美曲塞500mg/n2靜滴第1天，順鉑75mg/n2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周 期。非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/n2靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/h2靜滴第1天，21日為一周期。(2)小細胞肺癌：一線治療化療藥物包括足葉乙甙、伊立替康、順鉑、卡鉑。常用聯(lián)合方案是足葉乙甙加順鉑

11、或卡鉑。 治療后進展或無反應的患者應調(diào)換新化療藥物。 復發(fā)后可應 用的藥物包括：紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立替康、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、氨柔比1) EP方案：順鉑80mg/n2靜滴第1天，依托泊苷100mg/n2靜滴第1-3天，21天為一周期。2) IP方案：伊立替康60mg/n2靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/n2靜滴第1天，28日為一周期。3) CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/n2靜推或靜滴第1天，多柔比星40-50mg/n2(或表柔比星60mg/n2) 靜推第1天，長春新堿1ng/n2靜推第1天，21-28日為一周期。小細胞肺癌的二線治療： 一線化療后3個月內(nèi)進展， 二線化療可

12、選藥物有托泊替康、 異 環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個月后進展，二線化療首選托泊替 康單藥或聯(lián)合用藥；6個月后進展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療。初治非小細胞肺癌分子檢測(EGFRALK陽性的患者，建議給予相應的EGFR TK或ALK抑 制劑進行治療。 對EGFRS因突變者， 推薦一線治療選擇EGFR-TK如吉非替尼(Gefitinib)， 厄洛 替尼(Erlotinib)和埃克替尼(Icotinib)。攜帶有EML4-AL融合基因的患者，可選用ALK抑制 劑克唑替尼(Crizotinib)?；熓『蟮亩€或三線治療或者無法接受化療的患者可考慮選用EGFR TK

13、I如吉非替尼(Gefitinib)，厄洛替尼(Erlotinib)和埃克替尼(Icotinib)進行治療。目前用于非小細胞肺癌的靶向治療還包括靶向血管內(nèi)皮生長因子(VEGF的單克隆抗體貝伐 單抗、靶向表皮生長因子(EGFR的單克隆抗體西妥昔單抗等。3.轉(zhuǎn)移灶治療 肺腺癌病人常見顱腦轉(zhuǎn)移，然而目前尚未證明有必要行顱腦預防性放療或?qū)o癥狀的病人進行顱腦CT掃描。胸腔轉(zhuǎn)移很常見，可行胸腔穿刺術抽液并注射化療藥物博來霉素4560mg/次或絲裂霉素C1(20mg/次以及其他生物制劑，同時給予地塞米松510mg/次，常可取得明顯療效。女口 果積液反復出現(xiàn)且伴有癥狀，可臵胸腔引流管注入滑石粉或其他生物制劑或

14、抗血管生成藥物 等封閉胸腔。通過引流管徹底引流胸腔液體后，注入1利多卡因15ml和50ml生理鹽水。然后，將10g無菌滑石粉(溶于100ml生理鹽水)或細菌細胞壁骨架制劑注入胸腔。若可耐 受則夾管4小時，囑病人轉(zhuǎn)換不同的體位以促進藥物的分布。在引流量100ml/天2448小時后拔除引流管。胸腔鏡技術(VATS也可用于引流并治療大量惡性胸腔積液。術后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復發(fā)，可經(jīng)纖維支氣管鏡給氬等離子體凝固(Argonplasma coagulation,APC)或其他微創(chuàng)治療，可使80-90%的病人緩解。4.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局

15、部皮膚刺激的預防和處 理。(八)出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。(九)變異及原因分析。1.有影響肺癌治療的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和/或抗腫瘤藥物嚴重毒副反應。、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10:C34/D02.2?）行手術、化療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3-32.5？）?；颊咝彰盒詣e： 年齡：門診號或ID號：住院號：住院日期：年月日 出院日期： 年月日 標準住院日：8-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工 作詢問病史及體格檢查完成病歷

16、書寫開化驗單及檢查申請單主治醫(yī)師查房初步確定診療方案上級醫(yī)師查房評估輔助檢查結(jié)果選擇治療方案根據(jù)病情需要，完成相關科室會診住院醫(yī)師完成病程日志簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議 書、授權(quán)委托同意書重 占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：呼吸科二級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感 染性疾病篩查、肺癌相關腫瘤標志物檢查肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT腹部超聲或CT全身骨掃描、頭顱MRI或 增強CTPET-CT 24小時動態(tài)心電圖、超聲心動 圖等（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸科二級護理普食 臨時醫(yī)囑：預處理（視化療方案）化療藥物放療（視病情、治療方案）對癥處理水化、利尿（視化療方案）化療藥物毒副反應的處理其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估，護理計劃靜脈取血協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查輔助戒煙宣教提醒患者化療期間注意事項觀察療效、各種藥物作用和副作用病情 變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第8-14天（出院日）主上級醫(yī)師查房，治療效果評估完成出院小結(jié)要 診 療工 作進行病情評估確定是否符合出院