空白污染源監(jiān)察檔案

1、污染源檔案基本信息表單位名稱（蓋章） 法定代表人（簽字） 填 表 人（簽字） 填 報 日 期 年 月 日環(huán)境監(jiān)察執(zhí)法機構(gòu)審核人（簽字） 環(huán)境監(jiān)察執(zhí)法機構(gòu)負責人（簽字） 四川省環(huán)境監(jiān)察執(zhí)法總隊印表1污染源基本信息表單位名稱注冊地址行業(yè)類別企業(yè)規(guī)模生產(chǎn)場所地址法定代表人/負責人電話/傳真中心經(jīng)度中心緯度海拔污染源管理級別應急負責人應急值班電話投產(chǎn)日期環(huán)保負責人環(huán)保聯(lián)系人聯(lián)系人電話是否存在危急源鍋爐數(shù)（臺）鍋爐總蒸噸數(shù)工業(yè)爐窯數(shù)（座）污水治理設施數(shù)（套）污水治理設施處理力量（萬噸/日）廢氣治理設施數(shù)（套）廢氣治理設施處理力量（萬標立方米/時）排污許可證編號排污許可證發(fā)證日期燃料類型設計年耗量設計年用

2、水總量（萬噸）新穎用水類型重復用水量（萬噸）重復用水率主要原料名稱設計年產(chǎn)（用）量主要理化性質(zhì)主要輔料主要中間產(chǎn)品主要產(chǎn)品污染源基本信息表（續(xù)）污染治理設施名稱設計處理力量處理方法污染物排放去向主要動力設備名稱及其功率動力設備設計日用總電量使用藥劑名稱及設計日消耗量填表說明：1. 使用宋體五號字填寫。2. 單位名稱、注冊地址、法定代表人指工商營業(yè)執(zhí)照上注冊的內(nèi)容。3、中心經(jīng)、緯度按生產(chǎn)場所位置為準。4、污染源管理級別指國家、省、市（州）、區(qū)（縣）級控重點源或一般污染源。5、企業(yè)規(guī)模填： 特大型、大型一檔、大型二檔、 中一型 、中二型 、 小型、 其它。6、生產(chǎn)日期填指單位投入生產(chǎn)日期。如有試生

3、產(chǎn)，以試生產(chǎn)起始日期為準。6、主要原輔材料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品其年產(chǎn)（用）量填寫主要的前三項，如均屬危急化學品則加項全部填寫，計量單位按通用計量單位。7、燃料類型指煤、自然氣、油或其他，年耗量的單位按通用計量單位。8、新穎用水量的類型指地表水、地下水或自來水。8、主要理化性質(zhì)：對危急化學品的理化性質(zhì)要填寫全面。9、治理設施名稱：填寫排污單位主要的污水、廢氣、固體廢物整套治理設施名稱。10、排放去向填寫兩級流域（如先到某條流域，再到某條流域），若進入城市管網(wǎng)、湖或庫直接填寫。11、動力設備填寫主要的三項，功率填寫污染治理設施全部動力設備的總功率。12、動力設備設計日用總電量為污染治理設施在正常狀況下

4、一日所用總電量（排污單位應當對污染治理設施單設電表，單獨計量）。表二、單位平面示意圖說明：廠界鍋爐鐵路工業(yè)窯爐大路煙囪橋梁油庫河流固體廢物堆放場污水管道及流向噪聲源車間污水排放口放射性污染源出廠污水總排放口電磁輻射源固體廢物排放口熱污染源廢氣有組織排放口污水處理裝置廢氣無組織排放口廢氣處理裝置滲坑、滲井污水監(jiān)測點自備水井廢氣監(jiān)測點水塔噪聲監(jiān)測點有害廢棄物排放口其他監(jiān)測點有害廢棄物堆放場監(jiān)測點編號1.按1：1000或1：1500比例繪制。2.標明工廠方位，四鄰。3.標明辦公區(qū)域、主要生產(chǎn)車間（場所）及主要設備的位置。4.標明各種污染治理設施的位置。5.標明污水、廢氣排放口、噪聲源及其監(jiān)測點位、固

5、廢處置場所等的編號及其名稱（編號必需與排放狀況表中全都）。6.若有的車間不在廠區(qū)內(nèi)，應另繪該車間所在地的平面示意圖。7.標注風向玫瑰圖8.編圖圖式（右圖）。表三：生產(chǎn)工藝示意圖說明：1.生產(chǎn)工藝按方框圖繪制；工藝簡單的企業(yè)，可按車間分別繪制，重點放在產(chǎn)生污染的工藝流程上。2.標明投加的原料和幫助材料。3.標明給、排水流程、水源種類、廢水種類、總排污口注明編號和廢水排放去向。4.標明廢氣、固體廢物及有害廢物的排放位置。5.標明各監(jiān)測點的位置和編號。表四：生產(chǎn)廢水管網(wǎng)圖說明：圖上標明主要產(chǎn)生廢水的生產(chǎn)車間位置。表五：主要污染治理工藝示意圖說明：對污水、廢氣、固體廢物和噪聲等的污染治理工藝以方框圖的

6、形式分別繪出示意圖。表六、上年污染物排放統(tǒng)計表廢水排污口名稱排污狀況主要污染因子年排放量(噸)排污狀況主要污染因子年排放量(噸)排污狀況主要污染因子年排放量(噸)廢水排放量（萬噸）排放去向廢水排放量（萬噸）排放去向廢水排放量（萬噸）排放去向廢氣排污口名稱無排污狀況主要污染因子年排放量(噸)主要污染因子年排放量(噸)主要污染因子年排放量(噸)工業(yè)固體廢物產(chǎn)生量(噸)其中危急廢物產(chǎn)生量(噸)種類產(chǎn)生量(噸)主要成分處置方式處置量(噸,含轉(zhuǎn)移處置)儲存量(噸)排放量(噸)廠界噪聲是否超標超標時段（晝、夜）超標點位名稱上年繳納排污費(萬元)上年繳納環(huán)境違法罰款(萬元)填表說明：1、使用宋體五號字填寫，不夠可附頁；2、排污口名稱與排污申報排污口名稱全都；3、廢水排放去向：若廢水排向流域則填寫兩級流域（先到某條流域，再到某條流域），若進入城市管網(wǎng)、湖或庫直接填寫；4、主要污染因子填寫特征污染物；5、固體廢物的種類：若產(chǎn)生危急廢物需填寫具體。固體廢物排放量：是指申報單位將