關于加強和規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作的建議和對策

1、關于加強和標準我市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險管理工作的建議和對策根本醫(yī)療保險制度是貫徹落實國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關要求，著力解決看病難、看病貴問題，使城鄉(xiāng)居民共享社會開展的成果，實現(xiàn)人人享有根本醫(yī)療保障的目標，不斷提高居民健康素質(zhì)和生活質(zhì)量重要措施。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作已經(jīng)走過輝煌的10年，城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度，也走過了艱難的5年，根本醫(yī)療保險從制度建設、參保擴面階段，已經(jīng)進入強化管理、深化改革的新階段。面臨新的形勢和壓力，只有不斷創(chuàng)新與改革才能適應社會開展的需要，才能推動根本醫(yī)療保險事業(yè)的健康可持續(xù)開展。就目前我市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險存在的問題提出如

2、下意見和看法。一 城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險面臨的問題一是社會保險的意識還不夠強，泛福利化傾向普遍存在。城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險報銷比例過高的期望值和籌資標準水平較低的矛盾越來越鋒利，監(jiān)管與自主標準運行的矛盾越來越突出，傳統(tǒng)的健康投入意識與現(xiàn)代的互助共濟觀念的矛盾越來越明顯。 二是不良就醫(yī)習慣，形成過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重。無論大病小病一律奔大醫(yī)院，進了醫(yī)院就盲目使用高檔藥物，進口的醫(yī)用材料，大型儀器設備檢查。能輸液不打針、能打針不吃藥、濫用抗生素過度醫(yī)療效勞。三是監(jiān)督管理難度大，違規(guī)騙保時有發(fā)生。從我市醫(yī)療保險的效勞和管理情況看，目前還存在一些不合理、不標準、不和諧的現(xiàn)象，局部參保人員利用醫(yī)保的優(yōu)惠政策和“社

3、?？ǚ奖?、快捷的就醫(yī)結(jié)算方式，超正常地頻繁刷卡、倒藥套現(xiàn)。局部定點醫(yī)療機構將醫(yī)保不予支付的診療工程納入醫(yī)保結(jié)算，對住院參保病人進行無指征重復檢查，分解處方等不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療和掛床、冒用他人醫(yī)?？ㄗ≡?、開藥等欺詐、騙保情況時有發(fā)生。如果這些現(xiàn)象得不到及時查處和糾正，將阻礙醫(yī)保制度的健康運行和可持續(xù)開展。二 加強城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險管理的建議1、加大宣傳力度，提高參保意識。建議在新聞媒體開辟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公益宣傳專欄，經(jīng)常對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的各項法規(guī)、政策、實施的目的意義和性質(zhì)、典型受惠事例、采取的好做法、籌資等方面進行全面宣傳。利用各醫(yī)院開展的方案免疫、慢性病防治等保健宣

4、傳活動發(fā)動之際，積極派發(fā)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳資料，擴大宣傳面。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會、街道要結(jié)合自身實際，因地制宜地加強宣傳，并組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)村干部、衛(wèi)生機構人員就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、國家醫(yī)療改革動向、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡建設的關系等問題進行專題講座，通過多種方式，讓一線人員和城鄉(xiāng)居民吃透政策的實質(zhì)。 2、深入調(diào)查研究，調(diào)整優(yōu)化政策。進一步深入開展調(diào)研，定期不定期地向群眾、社會監(jiān)督員面對面地開展政策咨詢，找準存在的問題，并制定有效措施，在實踐中不斷調(diào)整和完善相關政策。制定控制醫(yī)藥費用過快增長的調(diào)控機制，合理確定醫(yī)藥費用增長指標，個人繳費標準和城鄉(xiāng)居民收入增長相適應，逐步提高醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用支付比例。

5、3、強化藥品管理，標準醫(yī)療行為。建立標準根本藥物采購機制。實施根本藥物制度的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的根本藥物包括本市增補品種實行全市集中采購、統(tǒng)一配送，確保根本藥物平安有效、品質(zhì)良好、價格合理、供給及時，要繼續(xù)推行藥品招標采購制度，采取藥品集中采購、公開詢價、競標和區(qū)域配送等方法，建立完善根本藥物指導價格動態(tài)調(diào)整機制，對根本藥物零售指導價進行分類管理，對根本藥物中的獨家品種和經(jīng)屢次集中采購價格已根本穩(wěn)定且供給充足的品種探索實行政府統(tǒng)一定價減少購銷環(huán)節(jié)，降低藥品購銷本錢。整頓醫(yī)藥流通市場，凈化醫(yī)藥市場，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保駕護航。加強定點醫(yī)療機構和定點零售藥店動態(tài)管理，建立完善醫(yī)療保險誠信等級評

6、價制度，推行定點醫(yī)療機構分級管理，進一步標準定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的效勞行為。實施醫(yī)保效勞醫(yī)師藥師名錄管理，加強對醫(yī)保效勞醫(yī)師藥師的監(jiān)督管理，將無責任心、開大處方、貴重藥品，造成醫(yī)?；饟p失的醫(yī)師藥師納入醫(yī)保黑名單,實行約談誡勉，對科室主任和醫(yī)院領導予以警告。實行參保人員實名就醫(yī)，本人應當持的社會保障卡就醫(yī)購藥，參保人員因特殊情況不能到定點醫(yī)療機構或者定點藥店購藥的，可以委托他人持該參保人員的社會保障卡代為購置，受托人應當出示本人身份證明。4、履順管理體制，落實管理政策。按照?天津市根本醫(yī)療保險規(guī)定?津政令第49號和?關于加強和標準我市根本醫(yī)療保險管理工作的意見?津政辦發(fā)2021130號及

7、?天津市根本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理方法?津政辦發(fā) 202167 號等文件規(guī)定，市政府和區(qū)縣政府、醫(yī)院主管部門簽定醫(yī)保費用支出責任書，分配使用醫(yī)保基金使用額度，實行總額預算、分級管理、責任分擔、定期考核；市人力資源和社會保障行政部門可以委托醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構具體實施根本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。區(qū)縣人力資源社會保障局負責本轄區(qū)內(nèi)根本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作，區(qū)縣人力資源社會保障局也應成立定點醫(yī)療機構監(jiān)管隊伍，人員可參照公務員管理，編制可由原新農(nóng)合人員調(diào)劑，按照市局的規(guī)定，結(jié)合新農(nóng)合管理好的做法和經(jīng)驗，具體實施根本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作；發(fā)揮城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險領

8、導小組職責原新農(nóng)合管理委員會，切實履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導等工作、各成員單位政府辦、開展改革、農(nóng)委、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、民政、播送電視、財政、審計、公安、物價等部門應當在各自職責范圍內(nèi)，配合做好根本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。具體如下：第一堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理部門、參保者、經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院、藥店四方制約機制，實行管辦別離，標準運作，監(jiān)管到位。第二理順管理體制整合管理資源。將城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險效勞中心原新農(nóng)合效勞中心墊付報銷職能整合到社會保險分中心合為一體管理，原新農(nóng)合人員分流，一局部負責本轄區(qū)內(nèi)根本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作，一局部負責墊付報銷。這樣既可實現(xiàn)經(jīng)辦一體，業(yè)務部門指導統(tǒng)一，又可到達機構、

9、人員、軟硬件等資源共享，降低管理本錢，方便參保居民報銷，從而使整個醫(yī)療保障體系得到均衡較好開展。第三實行雙控管理后，改變醫(yī)保付費方式，由現(xiàn)在的總額預付方式和按效勞工程付費方式，變?yōu)榘慈祟^付費、談判付費、單病種付費、工程付費、總額預付等多種付費方式。醫(yī)?；鹩墒谢鸸芾碇行墓芾?，分配使用醫(yī)?；鹗褂妙~度，要依據(jù)區(qū)縣實際，做到科學合理。區(qū)縣各職能部門要搞好醫(yī)?；鹗褂妙~度的調(diào)研，測算好數(shù)據(jù)，實事求是向市局上報。市基金管理中心要根據(jù)區(qū)縣分配給定點醫(yī)療機構的指標按時足額向定點醫(yī)療機構、定點藥店或者參保人員支付符合根本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。第四區(qū)縣人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險監(jiān)督檢部門應當加強對定點

10、醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督檢查。區(qū)縣人力資源和社會保障行政部門要有完整的根本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)查詢權限，能夠?qū)崿F(xiàn)參保網(wǎng)絡登記繳費、待遇聯(lián)網(wǎng)支付、網(wǎng)絡實時監(jiān)控、藥品和耗材招標采購一體化、網(wǎng)上實庫管理、統(tǒng)計查詢等功能。對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員月門急診和住院就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的根本醫(yī)療保險費用及藥品和耗材的進、銷、存進行全方位管理，進行實時監(jiān)測。對就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的根本醫(yī)療保險費用超出規(guī)定范圍的及時進行審核。對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點藥店的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師及時進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反?天津市根本醫(yī)療保險規(guī)定?津政令第49號相關條款的，及時調(diào)查取證，按照法規(guī)及時

11、處理，對情節(jié)嚴重，單位涉及違規(guī)數(shù)額較大、個人涉及違規(guī)數(shù)額超過1萬元的案件，移送市管理監(jiān)督部門處理。并將處理結(jié)果及時通知各職能部門，做到信息共享。第五聘請用人單位代表、參保人員代表、有關專家、政協(xié)委員、人大代表等作為醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，制定市根本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵操作標準，公布舉報 、網(wǎng)址和受理部門，受理 舉報，應當如實記錄；受理當面舉報，應當指定專人接待，做好筆錄，必要時可以錄音；受理書信、 等其他書面方式的舉報，應當指定專人拆閱、登記；受理電子郵件舉報指定專人每個工作日按時接收郵件。將舉報的案件，制作?立案報告?，組織執(zhí)法人員進行調(diào)查取證，立案調(diào)查。確認舉報人反映情況屬實的，按照規(guī)定給予相應的獎勵。 第六指導定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行本市根本醫(yī)療保險支付費用實行雙控管理的相關規(guī)定，要求定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當建立健全根本醫(yī)療保險管理制度，配備必要的管理人員，檢查監(jiān)督本部門遵守市根本醫(yī)療保險各項規(guī)定的情況，標準診療行為。積極引導參保居民就近就醫(yī)，提高門診使用率，有效控制醫(yī)療費用不合理增長現(xiàn)象，保障參保人員的根本醫(yī)療需求，標準醫(yī)療保險資金使用。 寧和城鄉(xiāng)醫(yī)保效勞中心大港城鄉(xiāng)醫(yī)保效勞中心武清城鄉(xiāng)醫(yī)保效勞中心薊縣城鄉(xiāng)醫(yī)保效勞中心寶坻城鄉(xiāng)醫(yī)保效勞中心靜海城鄉(xiāng)醫(yī)保效勞中心2021年2月20日of rural drinking water s