心肺驟停后缺血缺氧性腦病參考模板

1、心臟驟停即心臟機(jī)械活動(dòng)的突然停止（可為循環(huán)征象消失所證實(shí)），經(jīng)歷心臟驟停的幸存者，由于全身性缺血與再灌注的影響，在自主循環(huán)恢復(fù)后極易發(fā)生廣泛的組織器官損傷。此即所謂心臟驟停后綜合征（PostCardiac Arrest Syndrome，PCAS）。1972年Negovsky首先注意到心臟驟停后機(jī)體出現(xiàn)的某些明顯異?，F(xiàn)象，并稱之為“復(fù)蘇后疾病”。從病理生理學(xué)角度看，PCAS可以分為：心臟驟停后腦損傷；心臟驟停后心肌功能不全；系統(tǒng)性缺血與再灌注反應(yīng)；持續(xù)性病理狀況（原已存在的）。心臟驟停后腦損傷即為心肺驟停后缺血缺氧性腦?。–ardiopulmonary arrest after hypoxic

2、 ischemia encephalopathy，CPAAHIE）?！綜PR后腦血流動(dòng)力學(xué)改變】1腦組織生理 大腦是人體的重要器官，重12001400克，占體重的2%左右，其耗氧量卻占全身耗氧量的20%，是全身肌肉靜止時(shí)耗氧的20倍。由于腦組織的呼吸商（QR）近于1（糖的QR=1；脂肪QR=0.7；蛋白質(zhì)QR=0.8），說(shuō)明腦組織能量來(lái)源主要靠葡萄糖的氧化。但是腦組織幾乎無(wú)糖元和糖貯備，氧的貯備也只夠十幾秒使用。因此，腦組織所需要的糖、氧氣全部要靠血液源源不斷地從腦外遠(yuǎn)來(lái)。據(jù)測(cè)量人腦每分鐘需要7501000ml血液運(yùn)來(lái)。5060ml氧氣及75100ml葡萄糖，若以24小時(shí)計(jì)算，人腦需血液172

3、7L/24h、葡萄糖144g/24h、氧氣72L/24h。由于大腦對(duì)血液、氧氣需要量很大，也說(shuō)明大腦對(duì)缺氧、缺血的耐受性極低。試驗(yàn)證明腦供血一旦停止，腦內(nèi)所貯存的氧812秒鐘耗盡，腦組織貯存的能量（ATP、磷酸肌酸等）3分鐘左右電量耗竭，5分鐘左右大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞開(kāi)始死亡。大腦對(duì)單純?nèi)毖醯哪褪苄砸葘?duì)缺血、缺氧的耐受性要強(qiáng)些。試驗(yàn)證明人動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降至85mmHg時(shí)暗適應(yīng)能力延遲；降至70mmHg時(shí)復(fù)雜的學(xué)習(xí)能力減退；降至55mmHg時(shí)近記憶下降；降至45mmHg時(shí)判斷力下降；降至30mmHg時(shí)意識(shí)喪失、昏迷。2腦血流量改變 研究表明，CPR后腦血流量（cerebralblood

4、flow，CBF）改變經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：（1）無(wú)灌流期：CPR后立即出現(xiàn)的多灶性無(wú)灌流。2 / 21（2）高灌流期：持續(xù)約1530min。由于循環(huán)停止期間的酸中毒，使腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰竭，腦血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，因此，在心肺復(fù)蘇后有一個(gè)短暫的高灌流期，腦血流量高于正常23倍。（3）低灌流期：低灌流期一般26小時(shí)或更長(zhǎng)，遲發(fā)性全腦或多灶性持續(xù)低灌流。由于腦內(nèi)不同區(qū)域血流量不均勻，有些區(qū)域無(wú)血流灌注，故又稱奢侈灌流，這種低灌流現(xiàn)象的程度和持續(xù)時(shí)間也隨心臟停博的時(shí)間延長(zhǎng)而加重。低灌流的原因：血液粘滯性增強(qiáng)：血液內(nèi)水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和組織間，引起血液濃縮；紅細(xì)胞水腫，變形能力下降；血小板凝聚性增加等；細(xì)胞

5、內(nèi)水腫：腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞外面的星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫、腫脹，機(jī)械地壓迫微血管，使管腔變窄，阻礙循環(huán)；腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧和再灌流而產(chǎn)生泡疹，電鏡下可見(jiàn)泡疹像肥皂泡一樣，充滿血管，大小不一，大的比紅細(xì)胞還大，有的從內(nèi)皮細(xì)胞上脫落下來(lái)阻塞通道；血管活性物質(zhì)增多引起微血管痙攣；腦小動(dòng)脈平滑肌上鈣的積聚，前列腺素、5-羥色胺、白三烯、血栓素等活性物質(zhì)均引起小動(dòng)脈痙攣。低灌流期間腦不同區(qū)域損害不均衡，損傷嚴(yán)重區(qū)域由于自動(dòng)調(diào)節(jié)麻痹或小血管對(duì)刺激不敏感，而正?；驌p傷輕的區(qū)域存在不同程度的自動(dòng)調(diào)節(jié)，血管尚可舒縮。當(dāng)組織CO2量增加（PCO2增高）時(shí)，損傷輕的部分血管對(duì)CO2仍敏感而擴(kuò)張，但損傷重的區(qū)域?qū)O2

6、無(wú)反應(yīng)，血管未擴(kuò)張。因此血液流經(jīng)正?；驌p傷輕的區(qū)域多，而流經(jīng)損傷嚴(yán)重的區(qū)域較少，稱這種現(xiàn)象為盜血現(xiàn)象。而當(dāng)PCO2下降（即當(dāng)組織內(nèi)CO2含量低）時(shí)，損害輕或正常區(qū)域的血管因PCO2下降而痙攣，而損害嚴(yán)重區(qū)域血管因麻痹未能收縮，故而，血液流經(jīng)損害嚴(yán)重區(qū)域多，稱這種現(xiàn)象為反盜血現(xiàn)象，在臨床上治療時(shí)要注意避免盜血現(xiàn)象，利用反盜血現(xiàn)象。全腦血流量（gCBF）雖可達(dá)到CA前水平的50%，但局部腦血流量（rCBF）1020ml100g1min1的區(qū)域廣泛存在，在海馬、皮層等灰質(zhì)區(qū)甚至可以觀察到涓流（trickleflow，10 ml100g1min1）現(xiàn)象，而此時(shí)全腦氧代謝率（gCMRO2）已恢復(fù)或超過(guò)C

7、A前水平。進(jìn)一步研究表明，CA后212h間腦氧輸送不足以滿足氧需求，主要表現(xiàn)在腦氧利用率（O2UC）0.5，腦靜脈血氧分壓（PvO2）2.67kPa，說(shuō)明在延遲性腦低灌流期腦氧供與攝取間失配，這可能是CA后腦損害的主要原因之一。這提示腦復(fù)蘇方法可從提高腦氧輸送、降低CMRO2方面著手，同時(shí)監(jiān)測(cè)腦氧代謝指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)腦復(fù)蘇和預(yù)后具有重要意義。（4）正常灌流期或無(wú)灌流期：約20h后CBF或恢復(fù)正?；蛞蚰X血流停止而致腦死亡?！静±砩怼?缺血、缺氧期間病生理改變 在缺血、缺氧條件下大腦能量貯備（ATP等）在10分鐘內(nèi)耗竭，由于缺乏能量神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶的活性下降，膜電位改變，神經(jīng)的興奮性、傳導(dǎo)性減退，細(xì)胞膜的

8、通透性增強(qiáng)。組織在缺血、缺氧條件下發(fā)生如下改變。（1）能量減少、代謝性酸中毒：在無(wú)氧條件下，在細(xì)胞線粒體所進(jìn)行的、葡萄糖有氧氧化明顯減弱或停止，無(wú)氧酵解增強(qiáng)（一分子葡萄糖進(jìn)行有氧氧化，產(chǎn)生38個(gè)分子ATP，最終產(chǎn)物為二氧化碳和水；一分子葡萄糖進(jìn)行無(wú)氧酵解則只能產(chǎn)生2個(gè)分子的ATP，最終產(chǎn)物是丙酮酸、乳酸等到有機(jī)酸），結(jié)果能量減少，酸性產(chǎn)物增多，造成細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外H+增多，產(chǎn)生代謝性酸中毒。當(dāng)心臟停博2分鐘，組織所產(chǎn)生的Na+相當(dāng)于正常人24小時(shí)所產(chǎn)生的量。心臟停跳3分鐘可使pH降至7.0以下。（2）細(xì)胞內(nèi)水腫：正常細(xì)胞外Na+高于細(xì)胞內(nèi)Na+20倍。在缺血、缺氧情況下：細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)細(xì)胞外液

9、Na+順濃度梯度流向細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞內(nèi)H+增多與細(xì)胞Na+交換(H+Na+交換)Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞膜上的Na+泵因缺乏能量停止運(yùn)轉(zhuǎn)，不能及時(shí)將細(xì)胞內(nèi)的Na+轉(zhuǎn)運(yùn)出來(lái)。因此細(xì)胞內(nèi)Na+及H2O潴留，造成細(xì)胞水腫。（3）鈣的超負(fù)荷（鈣超載、CaO）：正常機(jī)體細(xì)胞Ca+濃度是在我種能依賴泵（Energy-dependent pumps）的作用下維持1：1萬(wàn)的濃度差。在缺血、缺氧情況下，由于以下原因細(xì)胞內(nèi)Ca+增多。由于能量缺乏，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，膜上鈣的慢通道開(kāi)放，細(xì)胞外Ca+順濃度梯度流向細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞內(nèi)的Na+與細(xì)胞外的Ca+交換（Na+Ca+交換）；微粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的Ca+也滲透到胞漿內(nèi)；肌漿網(wǎng)

10、攝取Ca+的能力下降；細(xì)胞膜上的Ca+泵因能量不足不能將細(xì)胞內(nèi)的Ca+轉(zhuǎn)運(yùn)出來(lái)。因此，細(xì)胞內(nèi)Ca+的濃度要比政正常情況下高出200倍。稱鈣超負(fù)荷。細(xì)胞內(nèi)CaO的影響。加重細(xì)胞內(nèi)水保；Ca+進(jìn)入線粒體內(nèi)影響細(xì)胞的能量代謝；血管平滑細(xì)胞內(nèi)Ca+增多，可造成血管痙攣；細(xì)胞Ca+可以激活磷脂酶A1、A2、C特別是磷脂酶A2可以使細(xì)胞膜磷脂釋出花生四烯酸（AA），AA在胞漿內(nèi)在Ca+參與下經(jīng)環(huán)氧和酶、脂氧合酶分解生成前列腺素G2（PGG2）、前列環(huán)素（PGI2）、血栓素（TXA2）、白三烯（LT）等活性（毒性）介質(zhì)。白三烯又稱白細(xì)胞三烯（LT），由于結(jié)構(gòu)的差異可以分成二大類、第一類（具有二烴基的）LTB

11、4，第二類硫肽白三烯類LT、C4、D4、E4、F4。LT的毒性：具有強(qiáng)力的白細(xì)胞趨化作用和聚集作用、加重炎癥反應(yīng)；加強(qiáng)血小板聚集性；增加血管通透性；收縮平滑肌，可使冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈痙攣以及心肌收縮力減低；其他：使痛閾降低：促使中性粒細(xì)胞釋放、使細(xì)胞內(nèi)c-AMP增多、抑制胰島分泌等。血栓素（TXA2）可使小動(dòng)脈平滑肌痙攣，血小板聚集、粘附。前列環(huán)素（PGI2）具有對(duì)抗TXA2的作用，當(dāng)PGI2和TXA2的平衡遭到破壞，可引起血小板的聚集和微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生DIC。2再灌流損害機(jī)理 通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)腦梗塞病人閉塞的動(dòng)脈再通后，部分病例的的腦損傷及癥狀反而加得，把這種現(xiàn)象稱腦再灌流性損傷（CRI

12、）。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)再灌流后原缺血區(qū)域雖然重建血流，但其神經(jīng)元仍繼續(xù)變性-壞死，稱為延遲性神經(jīng)元壞死（DND）。也觀察到，腦復(fù)蘇病人在心肺復(fù)蘇后才逐漸出現(xiàn)病理?yè)p傷。（1）鈣超載：缺血時(shí)細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的CaO當(dāng)再灌流時(shí)，大量的Ca+隨血液涌入缺血的大腦，Ca+進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)增多，加重細(xì)胞內(nèi)水腫。（2）自由基增多：自由基是最外層電子軌道上存在不成對(duì)（單、奇數(shù)）電子的原子、離子、原子團(tuán)或分子。由于孤立（不配對(duì)）的電子存在，所以性質(zhì)極不穩(wěn)定，很容易失掉一個(gè)電子（本身被氧化、是還原劑）或從其他分子或原子奪取一個(gè)電子（本身被還原，是氧化劑），使其最外層電子呈雙數(shù)（偶數(shù)）、使必須穩(wěn)定。因此，自由基性質(zhì)活潑、壽命極短只

13、有105秒。人體內(nèi)的自由基種類很多，從氧派生出來(lái)的自由基比較重要，屬于此類自由基的有：超氧化物陰離子自由基（-1價(jià)O2）；羥自由基（OH-）；過(guò)氧化氫（H2O2）雖然不是自由基，但由于其化學(xué)性質(zhì)活潑，并且可以演變?yōu)樽杂苫?，故也把它列入氧自由基范圍?nèi)；單線態(tài)分子氧（單線態(tài)氧、1O2）在關(guān)，屬于激發(fā)態(tài)氧。故也把1O2列入氧自由基范疇內(nèi)。有的教科出把-1價(jià)O2、OH，、H2O2、1O2統(tǒng)稱為活性氧?！静±砀淖儭渴紫壤奂按竽X皮質(zhì)，蒼白球，紋狀體，丘腦及小腦。然后波及全腦，最后累及腦干。早期可見(jiàn)腦血管充血，腦組織腫脹、水腫，散在點(diǎn)狀出血和帶狀壞死，部分組織可表現(xiàn)缺血，神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、缺失，膠質(zhì)細(xì)胞增

14、生。神經(jīng)纖維髓鞘腫脹、斷裂、脫失、血管管腔狹窄，血栓形成。嚴(yán)重者腦白質(zhì)可出現(xiàn)出血、栓塞。大腦、小腦、腦干腫脹，甚至出現(xiàn)腦疝。病程拖延后可出現(xiàn)腦白質(zhì)在大面積脫髓鞘（稱白質(zhì)腦?。约霸顮钴浕?，腦灶性或隙性梗塞灶，晚期可出現(xiàn)腦萎縮。【臨床表現(xiàn)】CPAAHIE主要臨床表現(xiàn)為昏迷、驚厥、肌陣攣、認(rèn)知障礙、四肢肌張力下降性癱瘓、持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡以及根據(jù)大腦損傷層面不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。1昏迷 在心臟驟停后腦損傷的各種臨床表現(xiàn)中，昏迷是腦損傷較為常見(jiàn)的癥狀?；杳允且环N無(wú)意識(shí)狀態(tài)，在這種狀態(tài)下患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）的覺(jué)醒區(qū)域受到嚴(yán)重抑制，對(duì)內(nèi)、外部刺激均無(wú)反應(yīng)。昏迷較輕的病人經(jīng)吸氧治療，可迅速清醒而

15、痊愈。心肺驟停時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇后昏迷越深。部分病人可慢慢出現(xiàn)意識(shí)，但記憶力、定向力、理解力、計(jì)算力等都很差，呈癡呆表現(xiàn)，四肢開(kāi)始活動(dòng)，經(jīng)進(jìn)一步治療，病人智力逐漸進(jìn)步，慢慢下地活動(dòng)，有些病人可以恢復(fù)正常，但有些病人因病損嚴(yán)重，終留下輕重不等的后遺癥。如：白質(zhì)腦病，不同程度的癡呆（智能減退）；精神障礙，如幼覺(jué)等；癔病；震顫麻痹；肢體運(yùn)動(dòng)障礙（癱瘓）；失明、失語(yǔ)等。2抽搐 可為局限性或全身性抽搐發(fā)作。因心肺驟停時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇后部分病人出現(xiàn)抽搐，抽搐持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明腦部損傷越重，重者表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直、顏面部持續(xù)抽搐。抽搐時(shí)心率加快，血壓上升，呼吸急促。3四肢肌張力下降性癱瘓 部分病人心肺驟停時(shí)間超過(guò)10

16、分鐘以上，雖然自主心律恢復(fù)，血壓恢復(fù)正常，但腦部損傷層面較低，病人出現(xiàn)四肢肌張力下降性癱瘓，刺激無(wú)肢體活動(dòng)，病理征引不出。出現(xiàn)四肢肌張力下降性癱瘓表面腦部損傷比有抽搐還重，一般恢復(fù)意識(shí)可能性極少。4大腦損傷層面不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn) 損傷垂體可表現(xiàn)中樞性尿崩癥；損傷中腦可以表現(xiàn)為瞳孔對(duì)光反射、壓眶反射、角膜反射遲鈍或消失；損傷延髓表現(xiàn)為中樞性呼吸衰竭、神經(jīng)源性休克等，四肢肌張力減弱或消失，腱反射消失，雙側(cè)病理征陰性。5植物狀態(tài) 一些CPAAHIE經(jīng)過(guò)治療，渡過(guò)急性期，生命體征逐漸趨向平穩(wěn)，各臟器功能改善，腦干、小腦功能恢復(fù)，但大腦皮層損害嚴(yán)重仍處于抑制狀態(tài)，此種病人可睜眼，有吞咽，咳嗽，嘔吐動(dòng)

17、作，生理反射（壓眶、睫毛、角膜、瞳孔對(duì)光反射）存在。四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)或活躍，可引出病理征。但是不能與外界交流。腦電圖示慢波增多。稱為植物狀態(tài)，又稱去皮層狀態(tài)、醒狀昏迷或瞪眼昏迷。繼續(xù)治療有的病人亦不能改善，留下后遺癥。昏迷轉(zhuǎn)入植物狀態(tài)時(shí)間在1月之內(nèi)，成為短暫性植物狀態(tài)；超過(guò)1月但在3個(gè)月內(nèi)醒轉(zhuǎn)，成為持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）；超過(guò)3個(gè)月仍不能醒轉(zhuǎn)，成為持續(xù)性植物狀態(tài)。6腦死亡（brain death） CPAAHIE病人雖然經(jīng)積極搶救，仍出現(xiàn)全腦損傷，無(wú)功能。表現(xiàn)深昏迷；無(wú)任何自主活動(dòng)；自主呼吸停止；依賴呼吸機(jī)維持呼吸（經(jīng)無(wú)呼吸檢查

18、證實(shí)）；所有腦干反射消失；腦電圖呈平直線或等電位；經(jīng)顱多普勒超聲檢查頸總動(dòng)脈正相血流消失；阿托品試驗(yàn)陰性。7瞳孔 瞳孔大小、形狀、位置、對(duì)稱、對(duì)光反射，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位和定性很重要。CPAAHIE病人瞳孔對(duì)光反應(yīng)的敏感性與昏迷程度成正比，與腦部損傷程度稱正比。瞳孔散大超過(guò)三天，意識(shí)恢復(fù)的可能性極少。8眼底檢查 CPAAHIE病人顱內(nèi)壓增高，眼底雙側(cè)視乳頭水腫、充血、滲血，早期可見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈怒張、靜脈搏動(dòng)消失，乳頭邊緣模糊、消失。9其他癥狀 強(qiáng)握反射出現(xiàn)提示對(duì)側(cè)大腦半球額葉后部損害。吸吮反射提示大腦彌漫性病變。強(qiáng)直性頸反射：將頭緩慢轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)時(shí)，表現(xiàn)下頜指向側(cè)肢體緊張性伸展，對(duì)側(cè)肢體屈曲

19、，提示中腦深部或間腦病損。【臨床分期】CPAAHIE分三個(gè)臨床階段。1急性昏迷期 根據(jù)受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異。（1）腦干上部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強(qiáng)直，瞳孔中度散大，對(duì)光反射消失。（2）腦干上下部同時(shí)損害：四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規(guī)則。此期通常持續(xù)時(shí)間約12周，主要問(wèn)題是腦水腫，其中第37天是腦水腫高峰期，病情最危險(xiǎn)。2去皮層狀態(tài)期（植物狀態(tài)期） 皮質(zhì)下及腦干功能先恢復(fù)，皮質(zhì)功能仍處于抑制狀態(tài)：無(wú)任何意識(shí)活動(dòng)，不言，不語(yǔ)，不動(dòng)，無(wú)表情，大小便失禁，對(duì)呼喚、觸壓均無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自主動(dòng)作，靠人工進(jìn)食。對(duì)光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。但病人常睜眼凝視，知覺(jué)大多喪

20、失，對(duì)周圍和自身事物毫無(wú)所知?？捎袩o(wú)意識(shí)的哭鬧和防御反應(yīng)，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。有明顯的睡眠-覺(jué)醒周期。此期時(shí)間長(zhǎng)短不一，部分13月進(jìn)入恢復(fù)期，恢復(fù)意識(shí)，部分成持續(xù)性植物狀態(tài)，部分死于并發(fā)癥。3恢復(fù)期 意識(shí)活動(dòng)逐漸恢復(fù)，言語(yǔ)重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。部分死于并發(fā)癥，部分出現(xiàn)腦死亡，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥?！据o助檢查】1血象 白血球升高、嗜中性白細(xì)胞增高或正常。2血?dú)夥治?心臟驟停及心肺復(fù)蘇早期表現(xiàn)呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒及呼吸衰竭：pH降低，PaCO2升高，PaO2降低，HCO3-降低。心肺復(fù)蘇后呼吸較快，可表現(xiàn)為代謝性酸中毒，直至呼吸平穩(wěn)才

21、改善。3血清酶學(xué) 包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酸（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸磷酸激酶同功酶（CPK-MB）、羥丁酸脫氧酶（HBO）。在急性期由于細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)和細(xì)胞破壞裂解，大量酶釋放出來(lái)，故血清酶明顯增高，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸降低。4NSE NSE是一種在神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌源性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞質(zhì)糖酵解酶，受損傷后6小時(shí)，血清中濃度增加。NSE正常值6.0 g/L。5生化標(biāo)志S100 是一種星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和許旺氏細(xì)胞的鈣結(jié)合蛋白。在心肺驟停存活者中，一項(xiàng)研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后24到48小時(shí)間，血S100濃度1.2g/L的假陽(yáng)性率是0%（95J% CI 0% to1

22、4%），靈敏度為4 5%。6腦電圖 腦電圖主要表現(xiàn)為20V的全腦抑制；全腦癲癇樣放電；全腦間歇性暴發(fā)放電等。7頭顱CT 急性期腦水腫時(shí)CT顯示腦溝減少，白質(zhì)密度低，尚可有小面積或腔隙性低度或小出血灶。后期發(fā)生脫髓鞘改變，CT表現(xiàn)皮質(zhì)下、側(cè)腦室旁、腦白質(zhì)區(qū)及雙側(cè)內(nèi)囊后支對(duì)稱性片狀稍低密度影；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性稍低密度影，以蒼白球密度改變最明顯；腦萎縮：表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，腦溝腦池增寬，蛛網(wǎng)膜下腔增寬。8頭顱MRI 病理改變主要表現(xiàn)為腦水腫，而T1WI能較好地顯示腦腫脹的5個(gè)征象：腦外間隙消失；腦溝標(biāo)志消失；外側(cè)裂變窄或消失；半球間裂變窄；側(cè)腦室前腳呈裂隙樣。且同時(shí)伴隨白質(zhì)和皮層的病

23、變：表現(xiàn)為白質(zhì)和灰質(zhì)彌漫性或兩側(cè)不對(duì)稱性的低密度或長(zhǎng)Tl、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，異常信號(hào)境界多欠清；當(dāng)腦水腫較輕或較局限時(shí)可表現(xiàn)為相應(yīng)外圍灰質(zhì)低信號(hào)薄層狀，而腦水腫較重或腦梗死時(shí)表現(xiàn)為腦皮質(zhì)明顯變薄，T1WI呈鋸齒狀或腦回狀，稱為“腦回征”，為缺氧性腦病典型表現(xiàn)。晚期MRI表現(xiàn)有：皮質(zhì)下腦白質(zhì)呈長(zhǎng)T2信號(hào)；側(cè)腦室前腳外側(cè)有兩側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界不清；雙側(cè)內(nèi)囊后支對(duì)稱點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。9體感誘發(fā)電位（SSEPs） 體感誘發(fā)電位是感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊髓后索-內(nèi)側(cè)丘系-大腦體感皮層產(chǎn)生的傳導(dǎo)束及皮層的突觸后電位，其不受意識(shí)水平、睡眠、鎮(zhèn)靜藥物等因素影響，非常適合昏迷預(yù)后的判斷

24、。目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，SSEP消失能精確顯示多數(shù)缺血缺氧性腦病患者預(yù)后不良，尤其是N20反應(yīng)（電刺激腕部正中神經(jīng)20ms 后測(cè)得的皮層誘發(fā)電位的改變）。患者心跳驟停后N20 反應(yīng)一旦消失，就不能重新出現(xiàn)，提示預(yù)后不良。336 例心跳驟停后患者的研究指出如果皮質(zhì)SSEP反應(yīng)缺乏，那么蘇醒的機(jī)會(huì)1%。同時(shí)，皮質(zhì)N20 反應(yīng)的存在并不能保證患者一定能夠蘇醒。【監(jiān)測(cè)】CPAAHIE者在自主循環(huán)恢復(fù)后通常需要進(jìn)入ICU接受重癥監(jiān)護(hù)。重癥監(jiān)護(hù)包括：基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)；血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）監(jiān)測(cè)。其中基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)是重癥監(jiān)護(hù)的基本要求，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括動(dòng)脈導(dǎo)管、脈搏血氧飽和度、連續(xù)心電監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓及體溫等；在

25、此基礎(chǔ)上，救治機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)技術(shù)條件和患者病情，給予血液動(dòng)力學(xué)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）監(jiān)測(cè)（表10-2-1）。表10-2-1 CPAAHIE的重癥監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管脈搏血氧飽和度連續(xù)心電監(jiān)測(cè)中心靜脈壓中心靜脈血氧飽和度體溫（包括膀胱、食道）尿量動(dòng)脈血?dú)夥治鲅迦樗猁}血糖、電解質(zhì)、完全血細(xì)胞胸片血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖心輸出量（無(wú)創(chuàng)或通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管）腦監(jiān)測(cè)腦電圖CT或MRI【治療】CPAAHIE病情十分嚴(yán)重，因此在治療上不僅時(shí)間要求緊迫，而且手段也相當(dāng)復(fù)雜；此外，治療有時(shí)是跨學(xué)科的，并且需要兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療條件與水平。治療重點(diǎn)在于根據(jù)輕重緩急及時(shí)糾正CPAAHIE的各種病理

26、生理學(xué)異常。治療一般要遵從重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）急危重癥治療的基本規(guī)范；在此基礎(chǔ)上，還要突出強(qiáng)調(diào)一些對(duì)CPAAHIE有積極意義的特殊措施。1早期目標(biāo)治療 早期血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化目標(biāo)治療，是一種恢復(fù)、維持全身氧輸送與需求之間平衡的治療方法，治療成功的關(guān)鍵在于盡早啟動(dòng)監(jiān)測(cè)措施以及積極采取干預(yù)措施，并爭(zhēng)取在出現(xiàn)異常狀況的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化目標(biāo)。優(yōu)化應(yīng)把焦點(diǎn)放在優(yōu)化前負(fù)荷、動(dòng)脈血氧含量、心肌收縮與全身氧利用上。平均動(dòng)脈壓：目前尚無(wú)前瞻性研究確定心臟驟停后的最佳平均動(dòng)脈壓。對(duì)于CPAAHIE來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)生既要考慮到缺血后腦灌注的壓力需要，也要考慮到由此給心臟所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。由于CPAAHIE者喪失腦

27、血管壓力的自身調(diào)節(jié)功能，故腦灌注取決于腦灌注壓（腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓），但是因?yàn)樾呐K驟停自主循環(huán)恢復(fù)后早期顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象并非常見(jiàn)，所以決定腦灌注的主要因素就是平均動(dòng)脈壓。研究表明，平均動(dòng)脈壓維持在6590（或100）mmHg的情況下，院外心臟驟停住院患者可獲得良好的轉(zhuǎn)歸。中心靜脈壓：中心靜脈壓一般控制812 mmHg為宜。靜脈血氧飽和度：目標(biāo)70%。迄今尚無(wú)前瞻性臨床試驗(yàn)確定中心靜脈血氧飽度的理想值。尿量與乳酸鹽清除率：反映微循環(huán)指標(biāo)包括尿量與乳酸鹽清除率。尿量一般維持在0.5 mLkg-1h-1，心臟驟停后接受低溫療法者則應(yīng)維持在1.0 mLkg-1h-1左右。但是在發(fā)生急性或慢性腎功

28、能不全的情況下，尿量并不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的氧輸送狀況。在自主循環(huán)恢復(fù)后早期，血乳酸鹽濃度是較高的，此時(shí)單純監(jiān)測(cè)該濃度不足以反映血液動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化與否，而乳酸鹽清除率則可以更好地反映這方面的情況。此外也應(yīng)注意，乳酸鹽清除率可能受到驚厥、肢體活動(dòng)過(guò)多、肝臟功能障礙與低溫的影響。血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容：最佳血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容有待于確定，目前只有一些相關(guān)報(bào)告可供借鑒。在膿毒癥的治療中，接受輸血的膿毒癥患者血細(xì)胞比容應(yīng)不低于30%，不過(guò)在心臟驟停后病例中只有很少的患者需要輸血。綜上所述，尚無(wú)隨機(jī)的前瞻性臨床研究明確CPAAHIE早期血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化或目標(biāo)治療的各項(xiàng)指標(biāo)。僅就有限的數(shù)據(jù)而言，建議以恢復(fù)或

29、維持中心靜脈壓在812 mmHg，平均動(dòng)脈壓在65100 mmHg，中心靜脈血氧飽和度不低于70%，以及尿量不低于0.5 mLkg-1h-1為宜。2給氧 在心肺復(fù)蘇期間吸氧濃度為100%（FiO2=1.0），臨床醫(yī)生也通常在患者自主循環(huán)恢復(fù)后繼續(xù)給予一段時(shí)間長(zhǎng)短不一的純氧，但是越來(lái)越多的前期臨床證據(jù)顯示，血氧過(guò)多在組織再灌注的早期對(duì)缺血后的神經(jīng)元是有害的，因此在自主循環(huán)恢復(fù)后立即降低吸氧濃度至恰好維持動(dòng)脈血氧飽和度在94%96%范圍，對(duì)減少神經(jīng)不良的后果是可取的。3機(jī)械通氣盡管多數(shù)患者在心臟驟停后早期即出現(xiàn)腦血管自身調(diào)節(jié)障礙，但是腦血管對(duì)動(dòng)脈CO2張力改變的反應(yīng)性仍然存在，即使是自主循環(huán)恢復(fù)后

30、處于昏迷的患者，腦血管阻力的增加也至少持續(xù)24 h。臨床醫(yī)生應(yīng)注意避免過(guò)度通氣與通氣不足。首先，對(duì)于腦損傷者來(lái)說(shuō)過(guò)度通氣引起腦血管收縮，并可能由此造成腦缺血；其次，過(guò)度通氣造成胸內(nèi)壓增高，進(jìn)而使心輸出量降低；第三，通氣不足可能導(dǎo)致低氧血癥與高碳酸血癥，而低氧血癥與高碳酸血癥使顱內(nèi)壓升高及產(chǎn)生混合性酸中毒（在自主循環(huán)恢復(fù)后即很常見(jiàn)）?？傊谛呐K驟停后應(yīng)避免過(guò)度通氣，維持正常PaCO2。此外，還應(yīng)通過(guò)血?dú)夥治黾皶r(shí)對(duì)機(jī)械通氣加以調(diào)整。4循環(huán)支持 心臟驟停者在自主循環(huán)恢復(fù)后血液動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，表現(xiàn)為心律失常、低血壓與心臟指數(shù)下降，其發(fā)生機(jī)制包括血管內(nèi)血容量減少、血管自身調(diào)節(jié)失常與心肌功能不全。

31、心律失常的治療措施有維持正常電解質(zhì)濃度，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗心律失常藥物，以及實(shí)施電轉(zhuǎn)復(fù)（電復(fù)律）。低血壓的一線干預(yù)措施是通過(guò)靜脈輸入液體的方式優(yōu)化右心充盈壓。對(duì)于心臟驟停后血管自身調(diào)節(jié)障礙，采用血管加壓藥物進(jìn)行治療可能有效。倘若擴(kuò)容、血管活性藥物與強(qiáng)心藥不能恢復(fù)足夠的組織器官灌注，那么就需要考慮使用輔助循環(huán)裝置。在心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后2448h容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌功能不全，此時(shí)機(jī)械輔助循環(huán)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)可以起到支持作用。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是最具推薦價(jià)值的改善心肌灌注的手段，最近已有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其在心臟驟停后應(yīng)用的情況；其他一些方法還包括經(jīng)皮心肺旁路、體外膜肺氧合及經(jīng)胸心室輔助裝置等。5急性冠脈綜合征的處理 急性

32、冠脈綜合征見(jiàn)于多數(shù)院外心臟驟?；颊撸毙孕募」Ｋ烙质切脑葱遭雷畛Ｒ?jiàn)的病因。對(duì)心臟驟停幸存者的檢查或死者的尸體解剖證實(shí)，冠狀動(dòng)脈血栓形成或斑塊形態(tài)學(xué)改變發(fā)生的幾率很高。院外心臟驟停后的冠狀動(dòng)脈造影與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入屢有報(bào)告。多數(shù)研究支持對(duì)ST段抬高的心肌梗死患者先行冠狀動(dòng)脈造影，隨后即行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入，從發(fā)病或心肺復(fù)蘇開(kāi)始至球囊擴(kuò)張的時(shí)間一般為25 h。此外，在冠狀動(dòng)脈造影之前就可啟動(dòng)低溫治療，并在低溫治療的同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有即刻進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的條件，建議對(duì)出現(xiàn)ST段抬高（入院前未溶栓）的患者給予溶栓治療。此外，對(duì)左冠狀動(dòng)脈（主干）狹窄或多達(dá)3條冠狀動(dòng)脈分支堵塞的

33、冠心病患者可實(shí)施“搭橋”手術(shù)。6持續(xù)性病理狀況的處理在自主循環(huán)恢復(fù)后可能還有其他一些潛在病癥持續(xù)存在，諸如肺栓塞、膿毒癥、低血容量、低或高血鉀、代謝障礙、意外低溫、張力性氣胸、心包填塞以及毒藥中毒等，此類情況在院內(nèi)心臟驟停者中存在的可能性更大。在自主循環(huán)恢復(fù)后，對(duì)上述情況應(yīng)立即或盡快做出判斷與處理。7低溫治療 對(duì)于自主循環(huán)恢復(fù)后，患者仍處于昏迷，低溫治療應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的一個(gè)組成部分。低溫治療由3個(gè)階段組成誘導(dǎo)低溫、維持低溫、復(fù)溫。誘導(dǎo)低溫可以通過(guò)靜脈輸入“冰溫”液體（生理鹽水或林格液，30 mL/kg），或者采用傳統(tǒng)的在腹股溝、腋窩與頭頸部放置冰袋的方法。在自主循環(huán)恢復(fù)初期對(duì)患者實(shí)施誘導(dǎo)低

34、溫比較容易，因?yàn)槎鄶?shù)患者的體溫在最初1h就有一個(gè)自然下降過(guò)程。在誘導(dǎo)低溫初始時(shí)，給予鎮(zhèn)靜藥物或神經(jīng)-肌肉阻滯劑可以防止寒戰(zhàn)，之后即可將患者轉(zhuǎn)至造影室進(jìn)行血管造影。在誘導(dǎo)體溫過(guò)程中，可以使用體外或體內(nèi)降溫裝置。在維持低溫階段，需要監(jiān)測(cè)體溫以免體溫波動(dòng)過(guò)大，此時(shí)使用體外或體內(nèi)低溫裝置是維持低溫在特定范圍（以免體溫明顯波動(dòng)）的有效方法。體外低溫裝置有水（或空氣）循環(huán)式低溫毯（墊）；體內(nèi)低溫裝置有靜脈低溫輸液導(dǎo)管（通常插入股靜脈或鎖骨下靜脈）。其他一些方法，例如在軀干與四肢上放置濕毯，或者放置冰袋，也可使用。可以通過(guò)調(diào)節(jié)體外或體內(nèi)低溫裝置，或者使用加熱系統(tǒng)，來(lái)進(jìn)行復(fù)溫。復(fù)溫的最佳速度尚未確定，目前達(dá)成

35、的專家共識(shí)是0.250.5 C/h。倘若無(wú)條件實(shí)施低溫治療，那么至少也要防止患者發(fā)熱。8鎮(zhèn)靜與神經(jīng)-肌肉阻滯如果患者在自主循環(huán)恢復(fù)后的開(kāi)始510 min內(nèi)未見(jiàn)清醒跡象，那么醫(yī)生就要在氣管插管與機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜藥物，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物的好處是減少機(jī)體的氧耗。對(duì)使用鎮(zhèn)靜藥物者，可采用鎮(zhèn)靜評(píng)分（例如Richmond 或Ramsay評(píng)分）對(duì)鎮(zhèn)靜情況加以判斷。候選藥物包括阿片樣物質(zhì)與丙泊酚或苯二氮卓類。9驚厥的控制與預(yù)防 驚厥與肌陣攣在自主循環(huán)恢復(fù)后的成人患者中發(fā)生率為5%15%（在仍處于昏迷狀態(tài)者中為10%40%），其不利之處在于增加機(jī)體的氧耗或氧需求，而且驚厥使腦神經(jīng)的代謝速度加快，引起腦損傷

36、。氯硝西泮與丙泊酚對(duì)抗肌陣攣有效，丙戊酸鈉與左乙拉西坦或許有效。不過(guò)上述藥物可能使血壓降低，應(yīng)加以注意?？贵@厥與抗肌陣攣應(yīng)在首次發(fā)作后就開(kāi)始進(jìn)行，直至一些潛在病理狀況（例如顱內(nèi)出血與電解質(zhì)失衡）得到解除。10血糖控制 高血糖在心臟驟停后很常見(jiàn)，因此對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的同時(shí)靜滴胰島素。心臟驟停后以把患者血糖濃度控制在上限8 mmol/L（144 mg/dL）為宜。11腎上腺功能不全 腎上腺功能相對(duì)不全常常發(fā)生在院外心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后，并使患者死亡率升高。但是目前尚未見(jiàn)皮質(zhì)類固醇用于自主循環(huán)恢復(fù)后的療效報(bào)導(dǎo)，因此，暫不推薦常規(guī)使用。12鈣通道阻滯劑 Pittsburg研究小組及Stee

37、n等研究表明，鈣通道阻滯劑能在提高心排出量的同時(shí)，緩解神經(jīng)組織的損傷。其中尼莫地平是硝苯吡啶樣1，4-二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的第二代新藥，脂溶性大，易透過(guò)血腦屏障，可選擇性擴(kuò)張腦血管并具有神經(jīng)藥理活性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中尼莫地平可增加低灌流期腦血流量，延緩腦缺血后ATP的耗竭速度并促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖恢復(fù)，對(duì)組織病理學(xué)和神經(jīng)機(jī)能學(xué)指標(biāo)也有改善。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道山茛菪堿具有鈣通道阻滯作用，減輕Ca2超載，拮抗再灌流時(shí)的腦血管收縮及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，改善腦血流，可以減少氧自由基生成，抗膜脂質(zhì)過(guò)氧化，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制興奮性氨基酸過(guò)度釋放，改善缺血后再灌流損傷動(dòng)物的生存狀況，是一個(gè)在臨床腦復(fù)蘇中可能有應(yīng)用前景的藥物

38、。13神經(jīng)保護(hù)劑 目前國(guó)內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過(guò)全腦、前腦及大腦中動(dòng)脈阻斷（MACO）致腦缺血再灌流模型發(fā)現(xiàn)許多藥物可起到神經(jīng)保護(hù)作用，它們可減輕缺血后再灌流損傷，因而將有望在CA后腦復(fù)蘇中起到神經(jīng)保護(hù)作用。（1）NMDA受體拮抗劑：Davis M等報(bào)道非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑氯化鎂對(duì)于年輕動(dòng)物的腦缺血和腦外傷模型具有神經(jīng)保護(hù)作用，并且耐受性良好。對(duì)于年老動(dòng)物的腦缺血也可通過(guò)減少擴(kuò)展性抑制（spreading depression，SD）挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元使腦損害不再加劇，減輕腦水腫。Muir KW報(bào)道硫酸鎂或氯化鎂在動(dòng)物缺血模

39、型及急性中風(fēng)病人臨床試驗(yàn)中均可以提高缺血腦組織的rCBF，有顯著神經(jīng)保護(hù)作用且未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。而Tatlisumak T等在SD鼠的MCAO模型中應(yīng)用針對(duì)NMDA受體復(fù)合物上的甘氨酸位點(diǎn)的拮抗劑（ZD9379）不但可以減輕擴(kuò)展性抑制，減少梗死面積，起到神經(jīng)保護(hù)作用，還不會(huì)有競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑的副作用。最近，KawasakiYS等報(bào)道AMPA（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate）受體拮抗劑YM90K在腦缺血后延遲2h應(yīng)用仍有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，而NMDA受體拮抗劑延遲1h應(yīng)用即無(wú)神經(jīng)保護(hù)作用。提示AMPA受體

40、在腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞損傷的后期發(fā)展中起了較NMDA受體更為重要的作用，對(duì)于該受體的阻斷在腦復(fù)蘇中將是有益的。（2）自由基清除劑和抗氧化劑：Cerchiari等報(bào)道，早期應(yīng)用超氧化物歧化酶（SOD）和去鐵胺（Deferoxamine）等可以改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腦組織充血以及低灌流狀態(tài)。Schmid等報(bào)道抗氧化劑tirilazad在SD鼠90min的MCAO模型中可減少梗死面積約48%，改善神經(jīng)功能，但對(duì)rCBF沒(méi)有影響。他們還報(bào)道抗氧化劑吡咯嘧啶U-101033E有較強(qiáng)的血腦屏障穿透力，進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，在鼠MCAO模型中可減少梗死面積約51%，能迅速改善神經(jīng)功能恢復(fù)。（3）一氧化氮（nitric oxide

41、，NO）：Stagliano等報(bào)道NO可以抑制血小板聚集，促進(jìn)血管再通。L-NAME（nitro-L-argininemethyl ester）作為非特異性NO合成抑制劑會(huì)升高缺血腦組織的血小板總量及其分布，明顯減少腦血流量約25%。然而Wei J等報(bào)道L-NMAE在高血壓小鼠短暫的MCAO的缺血再灌流損傷中通過(guò)抑制由NO介導(dǎo)的興奮性氨基酸的過(guò)度釋放及自由基的過(guò)量產(chǎn)生而起到神經(jīng)保護(hù)作用。又有Nagafuji等實(shí)驗(yàn)認(rèn)為：iNOS（誘生型NO）的誘生在MCAO的發(fā)生及其后的進(jìn)展中并不是一個(gè)關(guān)鍵性的事件。（4）5-HT1A受體興奮劑：Semkova等報(bào)道高選擇性5-HT1A受體興奮劑BayX3702

42、通過(guò)抑制缺血導(dǎo)致的谷氨酸的過(guò)度釋放而起到神經(jīng)保護(hù)作用。此外，尚有研究認(rèn)為17-雌二醇、L-肉毒堿，免疫抑制劑FK506、髓過(guò)氧化物酶（MPO）、強(qiáng)力霉素、胰島素類生長(zhǎng)因子、CD11CD18單克隆抗體等均具有神經(jīng)保護(hù)作用，但這些結(jié)果都處于最初的實(shí)驗(yàn)探討階段，尚待進(jìn)一步研究論證。14降低顱內(nèi)壓力 使用20%甘露醇或25%山梨250ml靜脈推注，20分鐘推完，每68小時(shí)一次。適當(dāng)使用人血白蛋白，血漿等物，增加血液內(nèi)膠體滲透壓。心功能不全者使用利尿藥物如速尿40100mg或利用尿酸鈉2550mg，靜推，24次/日，一般立即開(kāi)始使用，三天后減量，共用57天。甘露醇尚有清除羥自由基（OH）作用。15高壓氧

43、治療（1）治療機(jī)理：提高血氧含量、血氧張力、血氧彌散，從而迅速改善腦組織及全身的供氧，改善缺氧狀態(tài)?？刂颇X缺氧、腦水腫惡性循環(huán)的發(fā)展：實(shí)驗(yàn)證明，高壓氧可使顱內(nèi)動(dòng)脈收縮，血管阻力增加，血流量減少，從而使顱內(nèi)壓降低。在常壓下吸純氧，大腦皮質(zhì)血流量減少12%，在2ATA吸純氧，腦血流量減少21%，顱內(nèi)壓降低36%；在3ATA吸純氧，腦血流量減少25%顱內(nèi)壓可在數(shù)分鐘內(nèi)下降4050%。但在高壓氧下，由于血氧含量增加并不減少總供氧量，故對(duì)腦缺氧、腦水腫患者，高壓氧即可降低顱內(nèi)壓又有提高腦組織氧分壓，增加腦氧利用的雙重作用。因而對(duì)打斷腦缺氧、腦水腫“惡性循環(huán)”的發(fā)展十分有利。有人認(rèn)為，高壓氧對(duì)腦血管收縮作

44、用，主要由于氧對(duì)血管平滑肌的直接刺激引起，因?yàn)榇藭r(shí)并不伴有血壓和二氧化碳分壓的改變。但如果血管對(duì)CO2的反應(yīng)能力增值失，高壓氧也不能使血管收縮，所以當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)麻痹時(shí)（如顱內(nèi)壓達(dá)到接近于動(dòng)脈壓時(shí)），低碳酸血癥及高壓氧均不能使顱內(nèi)壓降低。在高壓氧下頸動(dòng)脈血流減少，而椎動(dòng)脈血流則增加，故雖頸動(dòng)脈血流量減少，但網(wǎng)狀激法系統(tǒng)所在的腦干血流量反而增多，且該處氧分壓明顯增高，有利于昏迷者的蘇醒和生命機(jī)能活動(dòng)的維持。高壓氧下，有利于改善組織無(wú)氧和低氧代謝，糾正酸中毒，控制肺水腫，加強(qiáng)排尿功能、促進(jìn)水、鹽、電介質(zhì)平衡，有利于呼吸、循環(huán)功能的維持。高壓氧促進(jìn)有氧代謝的進(jìn)行和能量的合成，從而對(duì)生命重要器官心、肺、腎

45、有保護(hù)作用，防止其損傷或衰竭。高壓氧可促進(jìn)腦血管的修復(fù)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，使缺氧的神經(jīng)組織重新獲得氧供和其他營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)還可以防止血小板和紅細(xì)胞聚集，防止血流阻滯造成腦和其他臟器的損傷，也可以防止腦梗塞形成。高壓氧雖然可以促進(jìn)自由基增多，但在高壓氧環(huán)境下-1價(jià)O2可誘導(dǎo)SOD增生，增多的SOD反過(guò)來(lái)清除掉過(guò)多的自由基，高春錦等人的實(shí)驗(yàn)證明，高壓氧治療下家兔體內(nèi)SOD增高。（2）高壓氧治療指征：心肺復(fù)蘇患者無(wú)絕對(duì)禁忌癥，均為適應(yīng)癥。由于心肺剛剛復(fù)蘇，心電不穩(wěn)，容易發(fā)生心律紊亂，進(jìn)艙治療要陪護(hù)，準(zhǔn)備搶救藥物。（3）高壓氧治療時(shí)機(jī)及時(shí)間、壓力：不論病情輕重?zé)o禁忌癥者均應(yīng)及早進(jìn)行高壓氧治療

46、。關(guān)于高壓氧下停留時(shí)間問(wèn)題，即一次治療呼吸純氧以多長(zhǎng)時(shí)間為宜，是治療中的又一個(gè)重要課題。多數(shù)病人在高壓下吸氧后病情好轉(zhuǎn)，出艙后病情仍穩(wěn)定，隨著高壓氧及臨床治療后逐漸恢復(fù)。而有的患者在高壓氧下病情穩(wěn)定，但減壓出艙后病情又惡化，因此主張?jiān)诟邏貉跸螺^長(zhǎng)時(shí)停留，國(guó)內(nèi)曾有在高壓氧下長(zhǎng)時(shí)間停留取得成功的報(bào)告。為避免長(zhǎng)時(shí)間呼吸高壓氧發(fā)生氧中毒，應(yīng)遵循以下原則：采用間斷吸氧法；盡量采用較低壓力；嚴(yán)格控制氧氣的濃度，治療早期氧氣濃度可較高，病情改善后，吸入氧氣濃度不應(yīng)超過(guò)60%；即使遵守上述原則，呼吸高壓氧的時(shí)間也不能無(wú)限延長(zhǎng)，因此應(yīng)嚴(yán)格遵守在各不同壓力下吸氧的最長(zhǎng)允許時(shí)間，不得超過(guò)允許停留的限度；嚴(yán)密觀察病情

47、，及時(shí)發(fā)現(xiàn)初期氧中毒的表現(xiàn)，迅速采取有效措施；其他預(yù)防措施，如低溫及對(duì)抗氧中毒的藥物，如三羥甲基氨基甲烷（THAM），-氨基丁酸，谷胱甘肽，阿托品、維生素B、琥珀酸鹽、維生素C等。另一種常用的方法是最初每日治療2次，每次高壓氧下停留2小時(shí)，吸氧1小時(shí)，病情穩(wěn)定后改每日1次，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是不易發(fā)生氧中毒，但反復(fù)加壓、減壓、進(jìn)艙、出艙易造成病情波動(dòng)是其缺點(diǎn)。采用此法使用壓力可較高，一般用2.02.5ATA。（4）注意事項(xiàng)病人進(jìn)行高壓氧治療時(shí)應(yīng)照常進(jìn)行常規(guī)治療。常規(guī)治療應(yīng)全面。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺和尿道感染，預(yù)防褥瘡。心肺復(fù)蘇進(jìn)行高壓氧治療時(shí)一定注意患者可能在艙內(nèi)發(fā)生心律失常，并作好搶救的準(zhǔn)備工作。（

48、5）高壓氧治療的臨床效果：總有效率相差懸殊，很可能病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，病情輕重不同之故。16干細(xì)胞移植 干細(xì)胞是人體內(nèi)最獨(dú)特的體細(xì)胞群，具有高度的自我更新能力，多向分化及重建造血和免疫潛能，干細(xì)胞能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和分化為小膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元，因此可能對(duì)神經(jīng)修復(fù)有顯著的作用。目前，干細(xì)胞移植治療腦損傷已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上取得令人鼓舞的進(jìn)展。但應(yīng)用臨床還存在一些問(wèn)題，如療效對(duì)某些群體并不肯定，而且病死率相對(duì)較高，因此可以進(jìn)行大規(guī)模的臨床開(kāi)放試驗(yàn)以積累更多的治療經(jīng)驗(yàn)。17其他藥物治療（1）納洛酮：腦組織缺血缺氧時(shí)，-內(nèi)啡肽大量產(chǎn)生有損腦細(xì)胞。而納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，具有大腦和腦干功能保護(hù)作用。其作用機(jī)制

49、在于：納洛酮能逆轉(zhuǎn)-內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的心、肺、腦對(duì)自主呼吸的抑制作用；納洛酮能增加腦缺血區(qū)流量，減輕腦水腫；亦能降低自由基損傷，保護(hù)細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)。納洛酮用法用量：早期及時(shí)給予納洛酮20 mg 加09% 氯化鈉注射液20mL靜脈推注，間隔半小時(shí)重復(fù)使用，或用20 mg 加09% 氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注。（2）神經(jīng)節(jié)苷脂：神經(jīng)節(jié)苷脂是一類含唾液酸的鞘糖脂，廣泛存在于脊椎動(dòng)物各種組織的細(xì)胞膜，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的含量最為豐富。神經(jīng)節(jié)苷脂能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、神經(jīng)突生長(zhǎng)和突觸形成，并且參與了神經(jīng)可塑性的調(diào)控和腦損傷后的功能恢復(fù)，因此被認(rèn)為對(duì)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用。已有大量的動(dòng)

50、物實(shí)驗(yàn)表明，在缺氧的情況下，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可以通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并嵌入神經(jīng)細(xì)胞膜以保護(hù)其完整性，還可以防止細(xì)胞凋亡。神經(jīng)節(jié)苷脂用法用量：神經(jīng)節(jié)苷脂1000 mg 加09% 氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，每日一次，連續(xù)半月。（3）依達(dá)拉奉：依達(dá)拉奉通過(guò)消除或減少氧自由基特別是其中的超氫氧離子的產(chǎn)生，減輕滯后于氧自由基產(chǎn)生的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，兩者共同作用減輕了神經(jīng)細(xì)胞的損傷從而減輕了腦水腫。依達(dá)拉奉用法用量：依達(dá)拉奉30mg 靜脈滴注，2 次/ d，療程10 d。（4）促紅細(xì)胞生成素：促紅細(xì)胞生成素對(duì)缺血缺氧性腦病的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制尚未完全闡明，但普遍認(rèn)為促紅細(xì)胞生成素有抗氧化損傷

51、，清除氧自由基，阻斷谷氨酸的興奮毒性，刺激內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)血管再生，減少腦缺血后促炎因子的生成，減輕炎性反應(yīng)，直接的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用。【預(yù)后預(yù)測(cè)】預(yù)后的判斷主要根據(jù)心肺驟停和復(fù)蘇的臨床情況、患者的特征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、電生理研究、生化標(biāo)記物和神經(jīng)影像學(xué)檢查等。盡管有了這方面的大量研究，但預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步提高。1心肺驟停前的因素許多研究已經(jīng)明確了與復(fù)蘇后不良功能預(yù)后的相關(guān)因子，但是沒(méi)有研究提出可靠的預(yù)測(cè)預(yù)后的方法。老年，種族，心肺驟停前不良的健康狀況（包括糖尿病、膿毒癥、轉(zhuǎn)移的癌癥、腎衰竭、家庭生活方式、中風(fēng)等）都與預(yù)后相關(guān)。2心臟驟停期間的因素 復(fù)蘇過(guò)程期間的很多因子與功能預(yù)后相

52、關(guān)，但是沒(méi)有單獨(dú)的因子被確定為可靠的預(yù)測(cè)方法。在心臟事件發(fā)生到開(kāi)始CPR的時(shí)間和由CPR到ROSC時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)。而且，CPR的質(zhì)量、不遵守已創(chuàng)立的心肺復(fù)蘇指南、轉(zhuǎn)運(yùn)前休克的糾正、提供通氣情況等也與預(yù)后有關(guān)。3心臟驟停后的因素 床邊神經(jīng)系統(tǒng)檢查仍是心肺驟停后最可靠的和最廣泛有效的預(yù)測(cè)功能預(yù)后的方法之一。隨著大腦血流的中斷，更高級(jí)的皮質(zhì)功能如意識(shí)首先消失，反之，低級(jí)的腦干功能如自主呼吸活動(dòng)將最后消失。心肺復(fù)蘇期間或復(fù)蘇后即刻的神經(jīng)功能的存在預(yù)示好的神經(jīng)預(yù)后。然而，自主循環(huán)恢復(fù)后即刻的神經(jīng)功能缺失不是神經(jīng)預(yù)后不良的可靠預(yù)測(cè)方法。作為不良預(yù)后的預(yù)測(cè)方法，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的可靠性和有效性取決于自主循環(huán)

53、恢復(fù)后當(dāng)時(shí)神經(jīng)功能缺失的存在程度。預(yù)后價(jià)值的檢查包括：瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、面部動(dòng)作、眼球活動(dòng)、嘔吐反射、咳嗽和對(duì)疼痛刺激反應(yīng)消失。其中，第3天患者瞳孔對(duì)光反射、角膜反射或?qū)μ弁创碳さ倪\(yùn)動(dòng)反應(yīng)消失，為預(yù)后不良（植物狀態(tài)或腦死亡）提供最可靠的預(yù)測(cè)因素。4神經(jīng)生理試驗(yàn) 體感誘發(fā)電位（SSEPs）記錄是從周圍神經(jīng)、脊髓或腦干到大腦皮層的神經(jīng)元通路的完整性的神經(jīng)生理試驗(yàn)。體感誘發(fā)電位可能是最好的和最可靠的診斷試驗(yàn)，因?yàn)樗苌偈芷胀ㄋ幬锖痛x紊亂的影響。正中神經(jīng)刺激后SSEP的N20成分（表示原發(fā)皮層反應(yīng)）是已研究的反映預(yù)后最好的誘發(fā)電位波形。在沒(méi)有反應(yīng)的心肺驟停存活者，自主循環(huán)恢復(fù)后24小時(shí)到一周，

54、雙側(cè)的正中神經(jīng)刺激后SSEP的N20成分缺失能可靠預(yù)測(cè)不良的預(yù)后（不良預(yù)后的假陽(yáng)性率為0.7%）。其他誘發(fā)電位，例如，腦干聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)電位和長(zhǎng)潛伏期誘發(fā)電位，在心肺驟停后大腦損傷的診斷價(jià)值還沒(méi)有充分的測(cè)試和廣泛重復(fù)使用。5腦電圖 作為評(píng)價(jià)心肺驟停后昏迷的深度和損傷的程度的工具已被廣泛地研究。腦電圖主要表現(xiàn)為20V的全腦抑制；全腦癲癇樣放電；全腦間歇性暴發(fā)放電等。6神經(jīng)影像學(xué)檢查和監(jiān)測(cè)方式 神經(jīng)影像學(xué)檢查已用于解釋與心肺驟停相關(guān)的大腦組織損傷。最常用的方法是顱腦CT，顱腦CT能顯示有水腫特征改變的廣泛的大腦損傷。其他MRI、PET、大腦能量代謝、頸靜脈氧濃度等，也有助于確定神經(jīng)損傷，但并非可靠預(yù)測(cè)

55、預(yù)后。7生化標(biāo)記物 最初從腦脊液（肌酸磷酸激酶-BB）或外周血液神經(jīng)元特異性烯醇化（NSE）和S100衍生的生化標(biāo)記物，已經(jīng)用于預(yù)測(cè)心肺驟停的功能預(yù)后。NSE是一種在神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌源性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞質(zhì)糖酵解酶，受損傷后數(shù)小時(shí)，血清中濃度增加。一項(xiàng)研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后的24到48小時(shí)，血清NSE濃度71.0 g/L預(yù)示預(yù)后不良，假陽(yáng)勝率為0%（95% CI 0% to43%），靈敏度為14%。另一項(xiàng)研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后的24到72小時(shí)血清NSE濃度33g/L預(yù)示一個(gè)月后預(yù)后不良，假陽(yáng)性率為0%（95% CI 0% to3%）。其他許多研究顯示預(yù)示不良預(yù)后和死亡率為從30到60g

56、/L各種不同的濃度界限。生化標(biāo)志S100是一種星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和許旺氏細(xì)胞的鈣結(jié)合蛋白。在心肺驟停存活者中，一項(xiàng)研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后24到48小時(shí)間，血S100濃度1.2g/L的假陽(yáng)性率是0%（95J% CI 0% to14%），靈敏度為4 5%。參考文獻(xiàn)1謝富華，張姍姍，熊旭明亞低溫啟動(dòng)時(shí)間對(duì)成人缺血缺氧性腦病預(yù)后的影響實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012；28（22）：3748-37502楊進(jìn)剛. 救治心臟驟停綜合征不能再等待觀望AHA/ILCOR發(fā)表心臟驟停后綜合征共識(shí)心血管病學(xué)進(jìn)展，2009， 30(01)：13孫漓復(fù)蘇后綜合征患者神經(jīng)功能評(píng)估與腦復(fù)蘇的現(xiàn)狀中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010；30（5）：450-4544黃進(jìn)杰心肺復(fù)蘇用藥的最新進(jìn)展現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008；17（27）：4353-43565程素變納洛酮治療腦復(fù)蘇25 例臨床分析河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008；26（l）：35-366Jacobs I，Nadkarni V，Bahr J，et alCardiac arrest and cardiopulmonary resusci