食管癌個(gè)案護(hù)理查房PPT

1、食管癌護(hù)理查房食管癌護(hù)理查房 【概述概述】 食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)于吞咽

2、不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。早期食管癌或癌前病變?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】1.飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期吸煙和飲烈性酒，長(zhǎng)期吃熱燙食物，食物過(guò)硬而咀飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期吸煙和飲烈性酒，長(zhǎng)期吃熱燙食物，食物過(guò)硬而咀嚼不細(xì)等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。嚼不細(xì)等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。2.致癌物質(zhì)：致癌物質(zhì)：(1)亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。食亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸胺。實(shí)踐證管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸胺。實(shí)踐證明食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比。明食用酸菜量與食

3、管癌發(fā)病率成正比。(2)霉菌：國(guó)內(nèi)有人用發(fā)霉食霉菌：國(guó)內(nèi)有人用發(fā)霉食物長(zhǎng)期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。物長(zhǎng)期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。3.遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。家庭屢見不鮮。4.營(yíng)養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使?fàn)I養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起

4、癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。【病理【病理】 鱗狀上皮癌鱗狀上皮癌95% 腺癌腺癌少見少見 未分化小細(xì)胞癌偶見未分化小細(xì)胞癌偶見早期食管癌按其形態(tài)可分為早期食管癌按其形態(tài)可分為 隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。頭型。中、晚期食管癌的病理形態(tài)可分為中、晚期食管癌的病理形態(tài)可分為 髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。腔內(nèi)型和未定型?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】早中期癥狀表現(xiàn)早中期癥狀表現(xiàn) 1.咽下哽噎感最多見。咽下哽噎感最多見。 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽胸骨

5、后和劍突下疼痛較多見。其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽 拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。 3.食物滯留感和異物感。咽下食物或飲水時(shí)，有食物下行緩慢并食物滯留感和異物感。咽下食物或飲水時(shí)，有食物下行緩慢并 滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食食 畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。 4.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。 5.典型癥狀典型癥狀 進(jìn)行

6、性吞咽困難進(jìn)行性吞咽困難晚期癥狀晚期癥狀 1.腫瘤并發(fā)癥：穿孔癥狀、神經(jīng)受累、嘔血便血等腫瘤并發(fā)癥：穿孔癥狀、神經(jīng)受累、嘔血便血等 2.轉(zhuǎn)移病灶轉(zhuǎn)移病灶 3.惡液質(zhì)惡液質(zhì)【治療要點(diǎn)【治療要點(diǎn)】以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等。其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等?！咀o(hù)理診斷【護(hù)理診斷】疼痛：上腹痛疼痛：上腹痛 與癌細(xì)胞侵入食管有關(guān)。與癌細(xì)胞侵入食管有關(guān)。焦慮焦慮 與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。營(yíng)

7、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、能量消耗增與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。加有關(guān)。睡眠形態(tài)的紊亂睡眠形態(tài)的紊亂 ： 與焦慮、病情發(fā)展有關(guān)。與焦慮、病情發(fā)展有關(guān)。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等食管炎等【護(hù)理措施【護(hù)理措施】 1.一般護(hù)理一般護(hù)理 保持良好舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)能進(jìn)食的保持良好舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)能進(jìn)食的患者進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；患者進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及補(bǔ)充液體，不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸白蛋白、

8、血漿等。必要時(shí)輸白蛋白、血漿等。 2.病情觀察病情觀察 觀察病人有無(wú)頭暈、眼花、疲乏、胸觀察病人有無(wú)頭暈、眼花、疲乏、胸悶等；了解是否伴有其他消化系統(tǒng)的癥狀，如食悶等；了解是否伴有其他消化系統(tǒng)的癥狀，如食欲不振、厭食、嘔吐、噯氣等；有無(wú)上消化道出欲不振、厭食、嘔吐、噯氣等；有無(wú)上消化道出血、急性穿孔等并發(fā)癥。血、急性穿孔等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施【護(hù)理措施】3 3、術(shù)前護(hù)理、術(shù)前護(hù)理（1 1）心理護(hù)理。食管癌病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對(duì)手術(shù)）心理護(hù)理。食管癌病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對(duì)手術(shù)的耐受能力差，對(duì)治療缺乏信心，同時(shí)對(duì)手術(shù)存在著一定程度的恐懼的耐受能力差，對(duì)治療缺乏信心，同時(shí)對(duì)手術(shù)

9、存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充心理。因此，應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂(lè)于分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂(lè)于接受手術(shù)。接受手術(shù)。（2 2）飲食護(hù)理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高）飲食護(hù)理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)

10、輸血或血漿蛋白給予糾正。（3 3）胃腸道準(zhǔn)備。）胃腸道準(zhǔn)備。注意口腔衛(wèi)生注意口腔衛(wèi)生術(shù)前安置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)術(shù)前安置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管管. .術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率 . .（4 4）術(shù)前練習(xí)。教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活）術(shù)前練習(xí)。教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動(dòng)。動(dòng)。4、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后護(hù)理體位體位胃腸減壓護(hù)理胃腸減壓護(hù)理十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理健康指導(dǎo)

11、健康指導(dǎo)體位 未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)及協(xié)助患者床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動(dòng)，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。胃腸減壓護(hù)理 1、保持胃腸減壓管通暢，注意觀察引流液色量性質(zhì)，術(shù)后24-48小時(shí)引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引流出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。 2、各班嚴(yán)格床頭交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事項(xiàng)及重要性。防止管道滑脫。 3、胃腸減壓持續(xù)3-5天，減少吻合口張力，利于愈合。待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。 4、如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。

12、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理 1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日有靜脈補(bǔ)液。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管注入營(yíng)養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據(jù)患者的耐受量增加至1500-2000ml。 2、輸注時(shí)應(yīng)取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。 3妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可維持10天左右。 4注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等情況?！咀o(hù)理措施【護(hù)理措施】5.健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過(guò)渡到軟食，要）食道癌患者飲

13、食要以流汁、半流汁為主，逐步過(guò)渡到軟食，要細(xì)嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。細(xì)嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動(dòng)，也不要）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動(dòng)，也不要將頭過(guò)于后屈或回旋。將頭過(guò)于后屈或回旋。（3）手術(shù)側(cè)，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應(yīng)該實(shí)施肌肉按摩，但）手術(shù)側(cè)，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應(yīng)該實(shí)施肌肉按摩，但手法不宜過(guò)重。手法不宜過(guò)重。（4）加強(qiáng)手術(shù)側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，以防止出現(xiàn)上肢功能障礙和肌肉萎縮。）加強(qiáng)手術(shù)側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，以防止出現(xiàn)上肢功能障礙和肌肉萎縮。（5）定期復(fù)查，第一年每）定期復(fù)查

14、，第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，第二年個(gè)月復(fù)查一次，第二年6個(gè)月復(fù)查一次，個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一以后每年復(fù)查一 次。次。（6）出現(xiàn)進(jìn)食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現(xiàn)胸）出現(xiàn)進(jìn)食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現(xiàn)胸痛，咳嗽氣促、乏力，進(jìn)行性消瘦者應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查。痛，咳嗽氣促、乏力，進(jìn)行性消瘦者應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查?！竞?jiǎn)要病史【簡(jiǎn)要病史】 患者楊善超，男，患者楊善超，男，58歲，農(nóng)民，診斷：食管占位。歲，農(nóng)民，診斷：食管占位?；颊邇稍虑斑M(jìn)食粗糙食物是出現(xiàn)哽噎，并感食物通過(guò)緩慢，患者兩月前進(jìn)食粗糙食物是出現(xiàn)哽噎，并感食物通過(guò)緩慢，有停滯感。飲水后哽噎、停滯感癥狀可緩解消失。近十

15、日有停滯感。飲水后哽噎、停滯感癥狀可緩解消失。近十日來(lái)患者進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)，亦感咽下不暢，時(shí)感胸骨后針來(lái)患者進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)，亦感咽下不暢，時(shí)感胸骨后針刺樣疼痛。刺樣疼痛。3.4門診食管鋇餐造影檢查示：食管下段占位。門診食管鋇餐造影檢查示：食管下段占位。于于3.5我科擬食管占位收住院。護(hù)理體檢：我科擬食管占位收住院。護(hù)理體檢：T37,P80次次/分分,R20次次/分分,BP160/94mmHg。精神睡眠好，進(jìn)食少減。精神睡眠好，進(jìn)食少減退，大小便正常，體力少下降，既往體建，吸煙每日半包退，大小便正常，體力少下降，既往體建，吸煙每日半包30年。年。 電子胃鏡食管中下段新生物，活檢示：食管中分化鱗

16、狀細(xì)胞癌。完善相關(guān)檢查后，無(wú)手術(shù)禁忌癥，于3.14在全麻插管下行左進(jìn)胸食管癌根治術(shù)。術(shù)后醫(yī)囑給心電監(jiān)護(hù)、吸氧，并給止血抗炎能量保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。保留胃腸減壓管，營(yíng)養(yǎng)管各一根，保留尿管，左側(cè)胸引管一根，引流出淡血性液體,水柱波動(dòng)34cm。3.16尿管拔除后一小時(shí)小便自解。3.17經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入淡鹽水，無(wú)腹脹。3.18胃腸減壓管拔除。 目前患者精神可，生命體征平穩(wěn)，能下床活動(dòng)輔助檢查輔助檢查 食管鋇餐造影檢查示：食管下段占位食管鋇餐造影檢查示：食管下段占位 電子胃鏡：食管中下段新生物電子胃鏡：食管中下段新生物 活檢示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌?；顧z示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌。 3.7白細(xì)胞白細(xì)胞18.

17、34109/L 3.13白細(xì)胞白細(xì)胞17.42109/L 3.17白細(xì)胞白細(xì)胞21.62109/L 對(duì)以上情況作出如下對(duì)以上情況作出如下 護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施 首優(yōu)P: 切口疼痛：I: 1、避免進(jìn)食過(guò)熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛。 3、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。 4、教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽音樂(lè)等。 5、病人有輕微咳嗽，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，按壓切口處以減輕疼痛。O: 病人目前切口仍感疼痛，但較前有很大緩解，可忍受。首優(yōu)P:管道脫落的可能 I: 1、妥善固

18、定各留置管道，給予醒目標(biāo)識(shí)向患者及家屬說(shuō)明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指導(dǎo)保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止意外拉出導(dǎo)管。 2、引流管長(zhǎng)短適宜并妥善固定，翻身、移動(dòng)患者時(shí)注意將固定帶、繩或別針?biāo)砷_ 3、觀察引流量色性質(zhì)。O: 目前無(wú)管道滑脫。首優(yōu)P:潛在并發(fā)癥I : 1、嚴(yán)密檢測(cè)病人的生命體征，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。 2、觀察胃液及引流液的顏色，性質(zhì)、量的變化，做好記錄； 3、觀察進(jìn)食后反應(yīng)，有無(wú)腹脹、腹痛等癥狀 4、鼓勵(lì)深呼吸有效咳嗽，盡早活動(dòng)。中優(yōu)中優(yōu)P:排尿模式改變：I: 1.妥善固定好導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷?、扭曲、受壓造成引流不暢；現(xiàn)妥善固定。 2.每日更換尿袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液逆流造成感染；今晨已按操作標(biāo)準(zhǔn)更換尿袋。 3.每日行會(huì)陰護(hù)理一次，保持會(huì)陰部清潔 O: 3.16尿管拔出，小便自解。中優(yōu)中優(yōu)P: 飲食模式改變I : 1、向病人講解胃腸減壓管營(yíng)養(yǎng)管的重要性，妥善固定好管道，防止脫落、扭曲