骨關(guān)節(jié)炎治療的演變

1、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis)Osteoarthritis) 中年以后的慢性、變性性關(guān)節(jié)疾病中年以后的慢性、變性性關(guān)節(jié)疾病 多累及負重關(guān)節(jié)多累及負重關(guān)節(jié) 臨床特點：關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限臨床特點：關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限 病理變化：軟骨、軟骨下骨板、滑膜等病理變化：軟骨、軟骨下骨板、滑膜等 軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝 性骨贅形成性骨贅形成流行病學流行病學 OAOA發(fā)病率最高，未得到應有重視發(fā)病率最高，未得到應有重視 最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病 患病率不斷增加：患病率不斷增加： 人口不斷老化人口不斷老化 肥胖問題日益突

2、出肥胖問題日益突出 Arthritis Res Ther 2008, 10: R17.流行病學特征流行病學特征職業(yè)職業(yè) 礦工：髖和脊柱礦工：髖和脊柱 拳擊手：掌指關(guān)節(jié)拳擊手：掌指關(guān)節(jié) 芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié) 籃球運動員：膝關(guān)節(jié)籃球運動員：膝關(guān)節(jié)流行病學特征流行病學特征區(qū)域、生活方式區(qū)域、生活方式 中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高 舊中國的舊中國的OAOA發(fā)病率明顯低，分析原因發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān)與低糖飲食有關(guān) 肥胖患者的肥胖患者的OAOA發(fā)病率為發(fā)病率為12%12%43%43% 3737歲時超重歲時超重20%20%的男性，的男性，OAO

3、A的發(fā)生率增的發(fā)生率增加加1.51.5倍，女性則增加倍，女性則增加2.12.1倍倍目前存在的問題目前存在的問題 確診往往太晚，以致喪失治療時機確診往往太晚，以致喪失治療時機 缺乏臨床與生物學標記缺乏臨床與生物學標記 需要治療的特征包括疼痛與功能障礙需要治療的特征包括疼痛與功能障礙 無痛無痛 無功能障礙無功能障礙 無結(jié)構(gòu)破壞無結(jié)構(gòu)破壞觀念的轉(zhuǎn)變觀念的轉(zhuǎn)變 過去過去 OA OA是退行性疾病，是退行性疾病，沒什么辦法沒什么辦法 現(xiàn)在現(xiàn)在 OA OA是一個可以控制是一個可以控制和治療的疾病和治療的疾病 過去的過去的6060年中，年中，OAOA領(lǐng)域內(nèi)最大的變化，就領(lǐng)域內(nèi)最大的變化，就是態(tài)度的變化，而不是

4、知識的變化。是態(tài)度的變化，而不是知識的變化。既往的檢測方法既往的檢測方法:X-RAY:X-RAY 最明顯的病理特征就是最明顯的病理特征就是“局部區(qū)域的局部區(qū)域的軟骨破損軟骨破損”-X-X片上關(guān)節(jié)間隙的縮窄片上關(guān)節(jié)間隙的縮窄。既往的檢測方法既往的檢測方法: :大體解剖大體解剖 形態(tài)改變：形態(tài)改變：失去均一性、失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅露、骨贅 關(guān)節(jié)軟骨的破壞關(guān)節(jié)軟骨的破壞新手段：新手段：MRIMRI OAOA患者普遍存在滑膜炎癥患者普遍存在滑膜炎癥 釓加強的釓加強的MRIMRI顯示：滑膜增厚的體積與顯示：滑膜增厚的

5、體積與OAOA的嚴重程的嚴重程度成正比度成正比新手段新手段:關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展 可以非常直觀的看見可以非常直觀的看見OAOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的患者關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的存在。存在。 有文獻證明：超過有文獻證明：超過50%50%的的OAOA患者存在滑膜炎患者存在滑膜炎和局部增生，而這些和局部增生，而這些病人卻沒有臨床炎癥病人卻沒有臨床炎癥急性期的癥狀。急性期的癥狀。新手段：分子生物學新手段：分子生物學 OAOA滑膜炎有大量炎癥因子的分泌滑膜炎有大量炎癥因子的分泌骨關(guān)節(jié)炎概念的改變骨關(guān)節(jié)炎概念的改變 “退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)病”無法解釋的問題無法解釋的問題臨床體征（腫脹、積液、晨僵）臨床體征（腫

6、脹、積液、晨僵）-存存在滑膜炎在滑膜炎軟骨沒有神經(jīng)末梢，疼痛的感覺來自軟骨沒有神經(jīng)末梢，疼痛的感覺來自哪里哪里 OAOA不再僅僅是一個軟骨的疾病，而是一不再僅僅是一個軟骨的疾病，而是一個累及整個關(guān)節(jié)的疾病，包括軟骨下骨個累及整個關(guān)節(jié)的疾病，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。 OAOA是一個炎癥性的疾病是一個炎癥性的疾病退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎治療治療-強調(diào)個體化強調(diào)個體化 非藥物性：病人教育非藥物性：病人教育 個性化功能鍛煉方案個性化功能鍛煉方案 超重或肥胖時減輕體重超重或肥胖時減輕體重 理療理療 職業(yè)治療職業(yè)治療 藥物治療藥物治療 外科治

7、療外科治療治療目的治療目的降低疼痛的程度降低疼痛的程度減輕炎癥的水平減輕炎癥的水平改善關(guān)節(jié)的功能改善關(guān)節(jié)的功能減輕關(guān)節(jié)軟骨的降解減輕關(guān)節(jié)軟骨的降解骨關(guān)節(jié)炎的目標骨關(guān)節(jié)炎的目標ACR Subcomittee on OA GuidelinesOAOA藥物治療現(xiàn)狀藥物治療現(xiàn)狀 目前目前OAOA藥物治療主要建立在使用鎮(zhèn)痛藥藥物治療主要建立在使用鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等的基礎(chǔ)上。、非甾體抗炎藥等的基礎(chǔ)上。 盡管研究已經(jīng)證明盡管研究已經(jīng)證明NSAIDsNSAIDs緩解緩解OAOA癥狀的癥狀的有效性，但尚無人證實它們對有效性，但尚無人證實它們對OAOA進程有進程有好的作用。好的作用。 關(guān)于關(guān)于DMOADDMO

8、AD藥物的研究仍在進行中。藥物的研究仍在進行中。DMOADDMOAD 改變病情類藥物改變病情類藥物 D Disease-isease-M Modifying odifying O OA A D Drugsrugs 此類藥物的主要作用：此類藥物的主要作用： 延緩疾病的進程延緩疾病的進程 阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷 此類藥物的次要作用：此類藥物的次要作用： 減輕患者的癥狀（疼痛）減輕患者的癥狀（疼痛）已出現(xiàn)的已出現(xiàn)的DMOADDMOAD藥物藥物 雙醋瑞因（安必?。╇p醋瑞因（安必?。?氨基葡萄糖（軟骨保護劑？）氨基葡萄糖（軟骨保護劑？） 硫酸軟骨素硫酸軟骨素 透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸文獻解讀文獻解

9、讀Lancet 2011; 377: 211526Lancet 2011; 377: 211526 Osteoarthritis: an update with relevance for Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practiceclinical practice Johannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P Johannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P J G LafeberJ G Lafeber 大多

10、數(shù)發(fā)表的文獻顯示大多數(shù)發(fā)表的文獻顯示硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖對疼痛具有一定的對疼痛具有一定的療效，效應值（療效，效應值（effect sizeeffect size）在）在0.30-0.870.30-0.87之間，但是之間，但是硫酸氨基葡萄糖對于改善關(guān)節(jié)功能方面沒有任何作用，在硫酸氨基葡萄糖對于改善關(guān)節(jié)功能方面沒有任何作用，在結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)方面也存在嚴重的爭議。硫酸氨基葡萄糖對骨關(guān)結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)方面也存在嚴重的爭議。硫酸氨基葡萄糖對骨關(guān)節(jié)炎是否有效，仍然是不確定的。節(jié)炎是否有效，仍然是不確定的。 在美國，在美國，鹽酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖已經(jīng)被證明是無效的。已經(jīng)被證明是無效的。2012 ACR201

11、2 ACR指南（美國風濕病學會）指南（美國風濕病學會） 不建議使用以下藥物：不建議使用以下藥物：硫酸軟骨素硫酸軟骨素硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖AAOSAAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（20132013版）版） 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。 推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。 含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。代方案

12、，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。AAOSAAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（20132013版）版） 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。建議使用透明質(zhì)酸。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。指南仍然強烈推薦。 含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。 20132013版指南與版指南與20082008版最大的區(qū)別在于不支版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補充劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)

13、節(jié)炎。持使用粘度補充劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。20082008版中認為透明質(zhì)酸治療療效不確定，版中認為透明質(zhì)酸治療療效不確定，新版則強烈不建議使用透明質(zhì)酸。該條建新版則強烈不建議使用透明質(zhì)酸。該條建議對臨床治療帶來的很大理念沖擊，但循議對臨床治療帶來的很大理念沖擊，但循證醫(yī)學證據(jù)并不支持黏彈性補充療法。證醫(yī)學證據(jù)并不支持黏彈性補充療法。AAOSAAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（20132013版）版） 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素激素 推薦等

14、級：不確定推薦等級：不確定 含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果種結(jié)果“不確定不確定”的治療，但應時刻關(guān)注評的治療，但應時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。AAOSAAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（20132013版）版） 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。建議使用針灸療法。 推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析推薦等級：雖然我們沒有進行有害性

15、分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。 含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。AAOSAAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（20132013版）版） 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。激療法）。 推薦等級：不確定推薦等級：不確定 含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果種結(jié)果“不確定不確定”的治

16、療，但應時刻關(guān)注評的治療，但應時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。AAOSAAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（20132013版）版） 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。贊成也不反對他們使用按摩治療。 推薦等級：不確定推薦等級：不確定 含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果種結(jié)果“不確定不確定”的治療，但應時刻關(guān)注評的治療，但應時刻

17、關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。AAOSAAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（20132013版）版） 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。用注射器灌洗治療。 推薦等級：中度推薦推薦等級：中度推薦 含義：臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果含義：臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調(diào)整治有其他方法符合患者偏好，可以適當調(diào)整治療方案。療方案。AAOSAAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)

18、炎詢證醫(yī)學指南（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（20132013版）版） 對于主要診斷為癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者對于主要診斷為癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和，我們不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和/ /或清理或清理術(shù)。術(shù)。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。南仍然強烈推薦。 含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。雙醋瑞因雙醋瑞因 IL-1IL-1的抑制劑的抑制劑 被收錄被收錄 EULAREULAR骨關(guān)節(jié)炎指南骨關(guān)節(jié)炎指南20032003、20042004年版年版 中華醫(yī)學會風濕病分會制定骨關(guān)節(jié)炎指南中華醫(yī)學會風濕病分會制定骨關(guān)節(jié)炎指南20032003年版、年版、20102010年版年版 中華醫(yī)學會骨科分會制定中國骨關(guān)節(jié)炎專家診治指南中華醫(yī)學會骨科分會制定中國骨關(guān)節(jié)炎專家診治指南20072007年版年版 國際骨關(guān)節(jié)炎研究學會國際骨關(guān)節(jié)炎研究學會20122012年制定膝、髖關(guān)節(jié)年制定膝、髖關(guān)節(jié)OAOA的管理共識的管理共識 沒有在美國注冊和銷售，因此沒有在美國注冊和銷售，因此ACRACR和和AAOSAAOS未提及未提及 雙醋瑞因是目前證據(jù)最充分的雙醋瑞因