消化道出血的護理匯編

1、2016年九月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上消化道出血的護理時間：2016.09.00 地點：護士站 主講人：孫麗麗上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。1.上胃腸道疾病（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代

2、償期。（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病（1）膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾?。?）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動

3、脈炎 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)。臨床表現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%50%即可產(chǎn)生休克，表

4、現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血25小時，白細胞計數(shù)可明顯升高，止血后23天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細胞計數(shù)可不增高。5.發(fā)熱中度或大量出血病例，于24小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。檢查1.化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮

5、等。2.特殊檢查方法（1）內(nèi)鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：胃鏡檢查的最好時機在出血后2448小時內(nèi)進行。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。（2）選擇性動脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進行栓塞治療。（3）X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，有時

6、會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹慎操作。動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（4）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。治療1.一般治療2.補充血容量3.止血措施（1）藥物治療 近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺

7、素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應(yīng)，但價格較貴。（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等

8、并發(fā)癥發(fā)生。（3）內(nèi)鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者，可采取急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取局部注射1/10000腎上腺素鹽水；采用APC電凝止血；血管夾（鈦夾）止血。（4）血管介入技術(shù) 對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)（TIPS）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。（5）手術(shù)治療 經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻

9、合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術(shù)。護理護理診斷1 體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān)。2 恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有關(guān)。3 體溫過高：與失血性周圍循環(huán)衰竭引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，伴有貧血有關(guān)；與機體抵抗力下降合并感染有關(guān)。4 活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。5 營養(yǎng)失調(diào)：（低于機體需要量）與上消化道大出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。6 腹瀉：與消化道出血刺激腸蠕動加快有關(guān)。護理措施？1 絕對臥床休息，取平臥位，嘔血時頭偏向一側(cè)。2 協(xié)助

10、病人去除污染衣物。3 立即采血，做交叉配血。4 建立兩條靜脈通路，按醫(yī)囑給藥，一路給予5%葡萄糖500ml加思他寧3mg ，首次以120滴/分的速度快速輸入5分鐘，以后改為41.6毫升/小時持續(xù)24小時靜脈輸入。另一路給予輸血、補液、給予其他常用藥物。5 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的急性大出血藥物治療無效者，給予三腔管壓迫止血，并做好相應(yīng)的護理：即保持三腔管通暢，有效牽引；定時監(jiān)測氣囊的壓力；三腔管使用24小時應(yīng)放氣 ，5分鐘后再注氣加壓，以免壓迫時間過長引起胃腸道黏膜壞死；抽吸胃液以判斷上消化道大出血是否停止；三腔管放置48至72小時后，先將氣囊放氣，觀察 12 小時，如無出血，給予石蠟

11、油30ml口服，10分鐘后拔管。6 在輸血輸液糾正體液不足時應(yīng)避免因輸血、輸液過多、過快引起急性肺水腫和激發(fā)再出血的可能；肝硬化病人宜輸入新鮮血，以免引起肝性腦病。密切觀察病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚和甲床的色澤、肢端溫度、周圍靜脈的充盈度，嘔血和黑便的顏色、形狀、氣味、頻率以及量的多少，必要時行心電監(jiān)護，測定中心靜脈壓。7通過溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強對患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來，在坦然、平靜的心緒中接受治療。8密切觀察患者的體溫變化，體溫超過37.5測四次溫，體溫平穩(wěn)3日后改為二次溫。9體溫超過38.5應(yīng)立即報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合

12、理使用物理降溫、藥物降溫。10及時檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，11注意觀察降溫效果，加強口腔護理、皮膚護理。12遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液，觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況。13小量出血者應(yīng)鼓勵病人進食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強的食物，并指導(dǎo)進食者細嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。急性大出血、頻繁嘔吐不能進食者給予靜脈補充營養(yǎng)，必要時給予靜脈高營養(yǎng)。14：注意觀察糞便的顏色、性質(zhì)、形狀、量及排便的次數(shù)，做好記錄。15及時清除糞便，保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚感染。根據(jù)醫(yī)囑正確留取糞便標本及時送檢。健康教育1）一般知識指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?？傊?，上消化道出血，起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，如能正確診斷，進行有效的止血治療及認真細致的護理，提高治愈