子宮腺肌病的二維及彩色多普勒血流顯像探討

1、子宮腺肌病的二維及彩色多普勒血流顯像探討         【關(guān)鍵詞】  彩色多普勒血流顯像;子宮腺肌病；病理分析摘  要 目的：為提高子宮腺肌病的超聲診斷符合率，總結(jié)子宮腺肌病的二維聲像圖特征，探討彩色多普勒血流顯像(CDFI)在子宮腺肌病中的診斷價(jià)值。方法：對(duì)術(shù)前二維聲像圖(2D)及CDFI診斷的62例子宮腺肌病的聲像圖特征、臨床特點(diǎn)與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照進(jìn)行綜合性分析總結(jié)。結(jié)果：對(duì)62例子宮腺肌病的CDFI表現(xiàn)和術(shù)后病理結(jié)果分析，子宮腺肌病超聲診斷符合率為7903(4962)，誤診率2097(1

2、362)。結(jié)論：CDFI對(duì)子宮腺肌病的診斷有較高的確診率，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)可疑病例仔細(xì)分析可降低誤診率,提高超聲診斷準(zhǔn)確率。關(guān)鍵詞 彩色多普勒血流顯像;子宮腺肌病；病理分析   子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜異位癥在子宮肌層的病變表現(xiàn)，近年來發(fā)病率有上升趨勢。臨床診斷主要依靠癥狀和婦科檢查，超聲檢查已成為重要的輔助診斷方法。本研究將62例子宮腺肌病的二維聲像圖(2D)及彩色多普勒血流顯像(CDFI)表現(xiàn)與手術(shù)病理結(jié)果作對(duì)照研究，就超聲診斷方面進(jìn)行了探討。1  資料與方法11  臨床資料  我院門診或住院婦科病人，對(duì)有癥狀者，如痛經(jīng)并進(jìn)行性加重者、月

3、經(jīng)增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)紊亂、原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕患者來我科行重點(diǎn)篩查。經(jīng)篩查出子宮腺肌病患者62例，年齡25歲49歲。均有孕產(chǎn)史或人工流產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)并進(jìn)行性加重46例，經(jīng)期延長或增多59例，下腹墜脹28例。月經(jīng)周期紊亂29例，原發(fā)不孕9例，繼發(fā)不孕5例。行超聲檢查前全部做婦科檢查，子宮增大者60例，質(zhì)地較硬者61例，手感子宮表面凹凸不平者55例，有子宮旁包塊者29例。2D聲像圖表現(xiàn)：子宮增大者59例，子宮形態(tài)異常者42例，肌層有回聲增強(qiáng)光斑51例，肌層內(nèi)有小片狀無回聲區(qū)52例，肌層內(nèi)有回聲稍強(qiáng)異常團(tuán)塊者26例，團(tuán)塊邊緣不清、無包膜、無聲暈、無回聲衰減。后壁肌層大多較前壁肌層明顯增厚，部分

4、呈球形增大。有附件區(qū)液性包塊者26例，其中單側(cè)包塊15例，雙側(cè)包塊11例。包塊內(nèi)液性暗區(qū)均勻分布著細(xì)小光點(diǎn)回聲，包塊邊緣欠清晰。手術(shù)治療62例，術(shù)后經(jīng)病理確診為腺肌病者49例，合并子宮肌瘤18例，多發(fā)性小肌瘤不合并腺肌瘤者4例，宮肌肥大癥5例，功能性子宮出血2例，超聲診斷符合率7903(4962)。1.2  儀器與方法  采用儀器為百勝AU3型彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率3.5 MHz，所有病例都在術(shù)前做CDFI檢查，患者膀胱中度充盈，仰臥，恥聯(lián)上行縱切、橫切、斜切等多切面掃查子宮、附件及宮旁結(jié)構(gòu)，測量子宮大小、觀察子宮形態(tài)、宮壁回聲、有無團(tuán)塊、團(tuán)塊邊界是否清楚、內(nèi)膜有無

5、移位。應(yīng)用CDFI觀察子宮肌層及病灶的血流分布，PWD顯示血流頻譜，檢測血流參數(shù)。復(fù)查手術(shù)病理結(jié)果，對(duì)術(shù)后標(biāo)本肉眼進(jìn)行觀察，送病理科進(jìn)行組織學(xué)檢查，用病理學(xué)結(jié)果與超聲聲像圖改變進(jìn)行對(duì)照。2  結(jié)果21  子宮腺肌病2D聲像圖表現(xiàn)  子宮形態(tài)和大小的變化：子宮增大的程度有所不同，多為輕度彌漫性均勻性增大，但很少大于孕3個(gè)月子宮大小。形態(tài)改變對(duì)診斷有很大幫助。但因病灶侵犯部位不同，形態(tài)也有不同。常表現(xiàn)為飽滿、宮底圓鈍、筒狀、球狀。當(dāng)病灶局限性浸潤，使子宮局部突出而不規(guī)則；子宮肌壁回聲可分為四種類型：低回聲型(39例)為局灶性不均質(zhì)低回聲。宮壁回聲稍低，提高增益可見病灶

6、呈稀疏的粗光點(diǎn)，無橄欖樣圖像；強(qiáng)弱回聲型(13例)為病變部位肌層明顯增厚，光點(diǎn)粗糙分布不均勻與子宮壁無明顯界限；回聲增強(qiáng)型(7例)：病變部位可見均勻的強(qiáng)光團(tuán)，如腺肌瘤界限清晰，但周邊無假包膜的暗淡光環(huán)；不均質(zhì)回聲兼無回聲(3例)為病灶部位宮壁增厚、內(nèi)部散在多個(gè)無回聲區(qū)(月經(jīng)期積血小囊)，子宮的大小及內(nèi)部回聲月經(jīng)前后變化明顯。子宮內(nèi)膜前移，病變多侵犯后壁，故絕大多數(shù)患者(46例)后壁比前壁明顯增厚，使子宮內(nèi)膜向前壁移位，宮腔里弓形改變。12例患者病灶在前壁，表現(xiàn)子宮前壁明顯增厚，局部突出酷似子宮肌瘤但無包膜，子宮內(nèi)膜向后壁移位。22  CDFI表現(xiàn)  肌層彩色血流信號(hào)豐富，呈

7、放射狀或枝狀血流信號(hào)者32例，呈漫狀豐富彩色血流信號(hào)者11例。宮肌層頻譜均呈較高阻力型，RI0.65，舒張期切跡清晰，可測及靜脈頻譜。盆腔包塊內(nèi)均不能探測到彩色血流信號(hào)。         23  手術(shù)病理結(jié)果  大體標(biāo)本可見子宮壁增厚，尤以后壁增厚為主，即病灶主要位于子宮后壁，厚度30 cm50 cm，部分形態(tài)呈球形增大。45例肌層內(nèi)可見散在分布著咖啡樣及紫蘭色小囊。4例僅為多發(fā)性小型子宮肌瘤；5例為宮肌肥大癥；功能性子宮出血2例。子宮肌纖維中鏡下可以見到內(nèi)膜組織，異位于肌層的子宮內(nèi)膜腺體多是非

8、活動(dòng)性，囊狀擴(kuò)張腺體周圍可見間質(zhì)結(jié)構(gòu)，鄰近平滑肌呈不同程度增生。平滑肌增生較明顯，有囊性擴(kuò)張的子宮內(nèi)膜腺體，間質(zhì)少，肌壁間有島狀分布的腺體，周圍平滑肌呈漩渦狀排列，間質(zhì)較多。另外，卵巢、子宮闊韌帶、子宮直腸陷凹的直腸表面組織中均可以見到子宮內(nèi)膜組織。3  討論子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜異位癥在子宮肌層的病變表現(xiàn)，即內(nèi)膜異位生長在子宮肌壁上，多發(fā)生于育齡婦女，以30歲50歲的經(jīng)產(chǎn)婦多見1。尤以多產(chǎn)婦、人工流產(chǎn)、流產(chǎn)及其他宮腔內(nèi)操作術(shù)史的婦女多見，近年來發(fā)病率有上升趨勢。子宮腺肌病臨床診斷主要依靠癥狀和婦科檢查，因臨床對(duì)診斷本病難度較大，對(duì)影像學(xué)等診斷技術(shù)提出更高要求。隨著超聲顯像技術(shù)的廣泛應(yīng)

9、用及推廣，超聲對(duì)本病的診斷起到重要的作用。子宮腺肌病與子宮肌瘤都是婦科常見病，但二者聲像圖有重疊現(xiàn)象，鑒別診斷仍有一定困難，相互間誤診的情況并不少見，診斷準(zhǔn)確率尚待進(jìn)一步提高2。子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制尚未完全弄清，但與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的特征不盡相同，子宮腺肌病是由于有活力的子宮內(nèi)膜及間質(zhì)沿著子宮肌間隙直接向肌層侵入而引起的，一般認(rèn)為是由于妊娠，妊娠損傷或?qū)m腔操作的手術(shù)，如過強(qiáng)刮宮等等3。子宮內(nèi)膜在子宮內(nèi)的良性侵入，并伴平滑肌增生，肌束間有大小不一的小腔隙，隨月經(jīng)期小腔隙有積血小囊。本病分彌漫性和局限性兩種類型：彌漫型為異位的子宮內(nèi)膜彌散于整個(gè)子宮肌壁，使子宮前后壁彌漫性增厚，常以后壁為著。由于

10、子宮內(nèi)膜彌漫分布于子宮肌層內(nèi)。而引起肌纖維及纖維組織的反應(yīng)性增生，致使子宮呈均勻性增大，內(nèi)部回聲光點(diǎn)增粗增強(qiáng)分布不均勻而無邊界局限性為腺肌瘤，子宮外觀不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀，極像子宮肌瘤4。本文根據(jù)聲像圖及病理的表現(xiàn)不同進(jìn)行對(duì)照，可分三類：子宮肌層回聲不均勻，病理大體標(biāo)本子宮肌層沒有明顯增厚，壁間散在分布著2 mm5 mm的咖啡樣囊狀物，鏡下可見異位腺體，多為非活動(dòng)性，囊狀物周圍可見間質(zhì)結(jié)構(gòu)，鄰近平滑肌呈不同程度增生。這些病理變化應(yīng)與此類相關(guān)聲像圖改變有關(guān)；子宮肌層高回聲光團(tuán)光斑型，此類病變大體標(biāo)本呈現(xiàn)為界限較清楚的腫塊或結(jié)節(jié)狀、肌壁間有漩渦狀結(jié)構(gòu)，部分可見陳舊積血小及咖啡樣小腔，鏡下肌層有島狀分布的

11、腺體，周圍平滑肌呈漩渦樣排列，間質(zhì)較多。這些病理特征與形成聲像圖中的高回聲團(tuán)塊有關(guān)；聲像圖上子宮肌層呈低回聲或無回聲團(tuán)塊型，大體標(biāo)本肌層間咖啡樣小腔較大，直徑為3 cm10 cm，有的甚至大至2 cm3 cm，鏡下平滑肌增生較明顯中間有囊性擴(kuò)張的腺體，間質(zhì)較少，這些含液囊腔與聲像圖中的低或無回聲團(tuán)塊呈相應(yīng)關(guān)系。子宮腺肌病的聲像圖表現(xiàn)容易與多發(fā)性小型子宮肌瘤及其他導(dǎo)致子宮增大疾病發(fā)生混淆，聲像圖改變較復(fù)雜多變，沒有特征性表現(xiàn)，容易造成誤診。本組病人超聲診斷符合率為7903，與國內(nèi)其他報(bào)道基本相符5，6。子宮腺肌病極易與子宮肌瘤相混淆，因?yàn)閮烧咴诎l(fā)病年齡、臨床癥狀及超聲圖像方面有相似之處，可從如下

12、幾方面進(jìn)行鑒別：大小和形態(tài)變化，子宮肌瘤和子宮腺肌病雖然都可以引起子宮增大，但子宮腺肌病有經(jīng)期增大經(jīng)后縮小的特征，而子宮肌瘤無此變化；局限性腺肌病多為圓形或類圓形低回聲區(qū)；邊界模糊不清，無包膜，回聲中等偏強(qiáng)且不均勻，CDFI周邊無明顯環(huán)狀血流包繞 子宮肌瘤呈球形，邊界清楚，周邊有假包膜回聲，內(nèi)部多成旋渦狀，后方回聲衰減明顯，CDFI周邊可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流對(duì)于子宮腺肌病合并子宮肌瘤時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析作出診斷；子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜線大多前移，而肌瘤內(nèi)膜線無固定移位，其移位的方向取決于肌瘤的生長部位。本組病人子宮腺肌病超聲診斷符合率為7903(4962)，誤診率2097(1362)?？偨Y(jié)誤

13、診的原因，可能與下列因素有關(guān)：病人肥胖及有腹部手術(shù)史，腹部有瘢痕，影響了超聲圖像的質(zhì)量；子宮肌纖維肥大癥，此型子宮回聲增強(qiáng)，宮肌回聲不均勻，類似腺肌癥圖像；功能性子宮出血病史與腺肌瘤病人類似，有月經(jīng)失常，且有宮肌回聲增強(qiáng)、光團(tuán)出現(xiàn)等現(xiàn)象；宮內(nèi)擴(kuò)張的螺旋動(dòng)靜脈的橫斷面易被誤認(rèn)為是腺肌病的囊性小腔。圖像較近似難以確認(rèn)時(shí)，應(yīng)注意病史的認(rèn)真詢問，對(duì)一些無痛經(jīng)史的病人，應(yīng)結(jié)合臨床及婦科檢查。另外，應(yīng)提高超聲操作人員的操作技術(shù)水平，獲得高質(zhì)量圖像，有條件者可采用陰道超聲檢查6。本組病人聲像圖表現(xiàn)與病理改變關(guān)系密切，近年腺肌病患病率有上升趨勢，對(duì)于育齡婦女有痛經(jīng)史或有月經(jīng)異常史的，應(yīng)特別注意有否存在腺肌病，不能只依賴于宮肌層內(nèi)是否有光團(tuán)或片狀小暗區(qū)。宮肌回聲不均勻者，子宮增大(特別是球形增大)，應(yīng)該結(jié)合臨床病史，判斷是否是腺肌病，如有巧克力樣囊腫存在，其診斷的可靠性將大大增加，CDFI的應(yīng)用有助于診斷率的提高。參考文獻(xiàn)1張繼菊，陳焱，劉云，等.子宮腺肌病的超聲診斷及分析.中國超聲診斷雜志，2002，3(6)：458460.2冉萍,陶才莉.子宮腺肌病與子宮肌瘤的超聲鑒別診斷.臨床誤診誤治，2004，17(2)：101