贛州市職工生育保險實施辦法批注匯編

1、贛州市職工生育保險暫行辦法第一條 為維護女職工合法權(quán)益，保障女職工生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，促進婦女平等就業(yè)，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、中華人民共和國婦女權(quán)益保障法、女職工勞動保護特別規(guī)定、江西省人口與計劃生育條例和江西省職工生育保險暫行規(guī)定法規(guī)依據(jù)等有關(guān)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。第二條應(yīng)參保對象 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位（含國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織等）必須按照本暫行辦法參加生育保險，由用人單位繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。第三條 各級人力資源和社會保障行政部門主管生育保險工作，各級醫(yī)療保險

2、經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險業(yè)務(wù)。財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、人口計劃生育等部門及工會、婦聯(lián)等組織應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，協(xié)同配合人力資源和社會保障部門做好生育保險工作。第四條 生育保險基金按照“以支定收，收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集?；鸬哪甓阮A(yù)算和決算由各級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)編制，同級人力資源和社會保障行政部門審核，同級財政部門復(fù)核，報當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)。 第五條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：(一)用人單位繳納的生育保險費;(二)生育保險基金的利息;(三)生育保險費的滯納金;(四)依法納入生育保險基金的其他資金。第六條 生育保險基金實行收支兩條線管理和財政專戶管理，比照基本醫(yī)療保險基金的銀行存款計息辦法計息，

3、由財政、審計部門依法監(jiān)督。生育保險基金實行?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得截留、侵占和挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。生育保險基金不計征稅、費。第七條 生育保險基金實行屬地管理原則，生育保險基金歷年累計結(jié)余留存各縣（市、區(qū)）財政專戶，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險局具體負責(zé)當(dāng)?shù)厣ｋU基金的管理工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦生育保險發(fā)生的基本運行費用和管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。第八條繳費費率較原規(guī)定下降了0.3個百分點 用人單位繳納生育保險費的數(shù)額為繳費基數(shù)乘以費率之積。繳費基數(shù)按照本單位職工工資總額核定，繳費費率為0.6%。生育保險費的繳費比例今后根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力進行適

4、時調(diào)整，由人力資源和社會保障部門報市政府審批。第九條 用人單位辦理生育保險登記手續(xù)，應(yīng)當(dāng)按照社會保險費征繳暫行條例的規(guī)定辦理。新設(shè)立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，辦理有關(guān)參保登記和繳費手續(xù)。用人單位依法終止或者生育保險登記事項發(fā)生變更，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。第十條市級統(tǒng)籌，分級管理 生育保險實行市級統(tǒng)籌。全市采取縣（市、區(qū)）經(jīng)辦，分級管理的辦法，基本建立覆蓋范圍統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一的市級統(tǒng)籌。第十一條待遇大幅提高 生育保險待遇包括：（一）生育醫(yī)療費用。包括從懷孕至住院分娩期間發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住

5、院醫(yī)療費及其并發(fā)癥(合并癥）等費用。生育保險并發(fā)癥（合并癥）住院費用支付范圍共12種。具體見贛州市職工生育保險并發(fā)癥（合并癥）住院費用支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)（附件1有12項計劃內(nèi)生育發(fā)生的醫(yī)療費用享受限額報銷，可在定點醫(yī)院刷卡報銷。）。（二）生育津貼。生育津貼是職工按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償，以職工所在單位上年度職工月生育保險平均繳費工資為標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)已變，為上年度單位月繳費平均工資。，按照規(guī)定的產(chǎn)假期和符合計劃生育規(guī)定享受的休假期計發(fā)。生育津貼計算公式為： 實際計發(fā)數(shù)=月平均繳費工資（元）÷30（天）×假期天數(shù)生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位

6、不得克扣；生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的,差額部分由用人單位補足。該規(guī)定很利于生育女職工。（三）計劃生育手術(shù)費用。包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、人工終止妊娠術(shù)、輸卵（精）管結(jié)扎（復(fù)通）術(shù)的費用。（四）法律、法規(guī)規(guī)定的與生育保險有關(guān)的其他費用。按照國家規(guī)定由公共衛(wèi)生服務(wù)項目或者基本醫(yī)療保險基金等支付的生育醫(yī)療費用，生育保險基金不再支付。第十二條享受生育待遇的條件。 職工享受生育保險待遇，必須同時具備下列條件：（一）已參加生育保險且在享受生育保險待遇前由用人單位為該職工連續(xù)繳費滿一年以上（含一年）；（二）符合法定生育條件并履行規(guī)定手續(xù)生育（含流產(chǎn)）或?qū)嵤┯媱澤茉泄?jié)育手術(shù)和復(fù)通手術(shù)

7、。第十三條手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費的限額和定額報賬標(biāo)準(zhǔn) 參保職工（含職工未就業(yè)配偶，以下同）因生育和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費，由生育保險基金通過贛州市醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，實行刷卡限額或定額結(jié)算，實際醫(yī)療費低于限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實支付，實際醫(yī)療費高于或等于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付，超出限額標(biāo)準(zhǔn)部分由個人自行負擔(dān)。生育和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費限額或定額標(biāo)準(zhǔn)見贛州市職工生育保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)（附件2）及贛州市職工生育保險待遇支付所需資料目錄（附件3）。職工未就業(yè)的配偶已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并且已從中享受生育醫(yī)療待遇或生育補貼的，本著不重復(fù)支付的原則，按本暫行辦法確定的享受標(biāo)準(zhǔn)補給差

8、額。待遇補差情形。第十四條不具備享受基金報賬的女職工，其生育待遇由用人單位按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。 因用人單位未參加生育保險、中斷繳納生育保險費用或生育保險繳費時間不足，影響參保職工享受相應(yīng)生育保險待遇的，其生育保險待遇由用人單位按本暫行辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額支付。第十五條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格的認定、管理和考核，按照醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，按照協(xié)議和定額標(biāo)準(zhǔn)強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算管理和對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督檢查。第十七條 職工因生育或計劃生育手

9、術(shù)等發(fā)生費用時應(yīng)及時辦理登記手續(xù),填寫贛州市職工生育保險就醫(yī)登記表（附件4，簡稱就醫(yī)登記表）。就醫(yī)登記表享受待遇的第一步手續(xù)由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認真核對相關(guān)證件后錄入醫(yī)保系統(tǒng)存查。第十八條 參保職工到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，參保職工應(yīng)出示城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證和卡、就醫(yī)登記表等證件。 第十九條非定點醫(yī)療機構(gòu)生育醫(yī)療費用的報賬方法,由個人申報。 參保職工因急診、急救(包括出差、探親、準(zhǔn)假外出期間等)在統(tǒng)籌地區(qū)外或非定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，用人單位或其本人須在三個工作日內(nèi)電話報告參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)同意后其發(fā)生的醫(yī)療

10、費用，先由個人墊付，出院后90天內(nèi)持原始發(fā)票、費用明細清單、疾病證明、出院小結(jié)和計劃生育相關(guān)證明材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第二十條 生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍按照江西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十一條不能報賬的費用 以下費用生育保險基金不予支付：（一）不符合計劃生育政策規(guī)定的;（二）超出江西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)定的;（三）妊娠、分娩、產(chǎn)假期間因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用;（四）因交通、醫(yī)療事故等存在第三責(zé)任造成妊娠終止的醫(yī)療費用;（五）治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費用;（六）除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護理、保健、

11、生活用品等費用;（七）實施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費用;（八）在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的生育費用;（九）超出生育保險規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。第二十二條 符合本暫行辦法享受生育保險津貼的職工，應(yīng)在生產(chǎn)（含流產(chǎn)）、實施計劃生育手術(shù)或?qū)嵤┓嫌媱澤咭?guī)定的復(fù)通手術(shù)之日起六個月內(nèi)生育津貼的報賬期限是六個月，由用人單位申報。到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請相應(yīng)的生育津貼待遇。符合申領(lǐng)生育津貼待遇的，由用人單位負責(zé)到其參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，辦理手續(xù)時，應(yīng)提交贛州市職工生育津貼待遇申報表（附件5，簡稱生育津貼申報表)及其它相關(guān)資料。參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起20個工作日內(nèi)，對

12、申請人的條件進行審核。對符合條件的，核定其享受待遇，并予以一次性計發(fā)；不符合條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由。第二十三條2014年發(fā)生的生育不受連續(xù)繳費一年要求的限制。 本暫行辦法實行之日起一年內(nèi)，參保職工享受生育保險待遇，不受連續(xù)繳費滿一年（含一年）條件限制；2015年1月1日之后，參保職工享受生育保險待遇，必須具備本暫行辦法第十二條規(guī)定的條件。第二十四條 用人單位未按時足額繳納生育保險費的，由經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。第二十五條 用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的生育保

13、險費數(shù)額時，瞞報工資額或者參保職工人數(shù)的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報工資額一倍以上三倍以下罰款。第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的生育保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。第二十七條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的生育保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第二十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、

14、醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反本暫行辦法，有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令限期改正；給生育保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未按規(guī)定保存用人單位繳費和職工享受生育保險待遇情況記錄的；（二）擅自增收或者減免用人單位應(yīng)繳生育保險費的；（三）無故延期撥付或者擅自增加、減發(fā)、停發(fā)職工生育保險待遇的；（四）濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的；（五）截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的；（六）其他違反法律、法規(guī)行為的。第二十九條 違反本暫行辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十條 本暫行辦

15、法自2014年1月1日起施行。本暫行辦法實施前已出臺的本市有關(guān)職工生育保險的規(guī)定與本暫行辦法不一致的，以本暫行辦法為準(zhǔn)。本暫行辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。附件：1.贛州市職工生育保險并發(fā)癥（合并癥）住院費用支付范圍和標(biāo)準(zhǔn) 2.贛州市職工生育保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn) 3.贛州市職工生育保險待遇支付所需資料目錄 4.贛州市職工生育保險就醫(yī)登記表 5.贛州市職工生育津貼待遇申報表附件1： 贛州市職工生育保險并發(fā)癥（合并癥）住院費用支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)(單位：元）序號并發(fā)癥（合并癥）限額支付標(biāo)準(zhǔn)序號并發(fā)癥（合并癥）限額支付標(biāo)準(zhǔn)1前置胎盤5007妊娠合并腎病5002胎盤早剝5008妊娠合并卵巢囊腫5003妊

16、娠高血壓綜合癥5009妊娠合并子宮肌瘤5004妊娠合并糖尿病50010羊水栓塞5005妊娠合并肝病50011產(chǎn)后輸血400ml（中重度貧血）13006妊娠合并心臟病50012產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC)4000報銷支付條件： 1、提供資料：住院發(fā)票復(fù)印件、疾病證明、出院小結(jié)，疾病證明同時要有經(jīng)治醫(yī)師、科主任、分管院長核實簽字; 2、妊娠合并糖尿病、腎病、心臟病、肝?。ǚ蟽?nèi)科急診住院指征，并請內(nèi)科醫(yī)師會診）需另附內(nèi)科會診單； 3、妊娠合并卵巢囊腫、子宮肌瘤需在剖宮產(chǎn)手術(shù)中行囊腫或肌瘤剔除手術(shù); 4、產(chǎn)后輸血：需中重度貧血(血紅蛋白90g/l); 5、每種并發(fā)癥（合并癥）一個懷孕生命周期只報

17、一次。附件2：贛州市職工生育保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)(單位：元、天）一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院備注一產(chǎn)前檢查300300300限額支付二分娩或終止妊娠醫(yī)療費1順產(chǎn)或7個月以上（含7個月）引產(chǎn)1200140015002難產(chǎn)（指產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸）170019002000其中剖宮產(chǎn)220028003300宮外孕2200280033003懷孕4個月以上（含4個月）7個月以下流產(chǎn)或引產(chǎn)（住院）80090010004懷孕4個月以下流產(chǎn)200200200定額支付三計劃生育手術(shù)費1人工終止妊娠術(shù)（意外懷孕4個月以下流產(chǎn)）2002002002放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器4247473皮下埋植術(shù)8290904取出皮下埋植術(shù)6775

18、755輸卵管結(jié)扎術(shù)2743153156輸精管結(jié)扎術(shù)2122382387復(fù)通手術(shù)(輸卵管吻合術(shù)）150015001500四生育津貼產(chǎn)假類別取宮內(nèi)節(jié)育器放置宮內(nèi)節(jié)育器結(jié)扎輸精管結(jié)扎輸卵管懷孕未滿4個月流產(chǎn)的宮外孕懷孕滿4個月（含4個月）流產(chǎn)的妊娠7個月以上（含7個月）順產(chǎn)或引產(chǎn)難產(chǎn)實施助產(chǎn)手術(shù)（鉗助產(chǎn)、胎吸）或剖宮產(chǎn)手術(shù)多N胞胎生育產(chǎn)假標(biāo)準(zhǔn)1天3天7天21天15天30天42天98天加15天加N×15天附件3：贛州市職工生育保險待遇支付需提供的資料序號項目向醫(yī)保局申報需提供的材料參保職工向用人單位提供的資料參保職工定點生育醫(yī)療機構(gòu)一產(chǎn)前檢查1、就醫(yī)登記表；2、醫(yī)保證、卡；3、身份證；4、生

19、育服務(wù)證或再生一胎生育證原件和復(fù)印件 5、未就業(yè)配偶提供未就業(yè)證明6、懷孕證明1、贛州市生育保險住院醫(yī)療費用申報匯總表； 2、贛州市生育保險住院醫(yī)療費用申報明細表； 3、贛州市生育保險門診醫(yī)療費用申請匯總表（醫(yī)療保險管理系統(tǒng)可下載）4、符合并發(fā)癥（合并癥）報銷的提供相應(yīng)的材料（見附件1）二分娩或終止妊娠醫(yī)療費1順產(chǎn)或7個月（含7個月）以上引產(chǎn)2難產(chǎn)（指產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸）3剖宮產(chǎn)4宮外孕5懷孕4個月（含4個月）以上7個月以下流產(chǎn)或引產(chǎn)6懷孕4個月以下流產(chǎn)三計劃生育手術(shù)費1人工終止妊娠術(shù)（意外懷孕4個月以下流產(chǎn)）1、就醫(yī)登記表；2、醫(yī)保證、卡；3、身份證；4、戶籍所在地計劃生育證明5、結(jié)婚證原件或復(fù)

20、印件2放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器3皮下埋植術(shù)4取出皮下埋植術(shù)5輸卵管結(jié)扎術(shù)6輸精管結(jié)扎術(shù)7復(fù)通手術(shù)(輸卵管吻合術(shù)）四生育 津貼1取宮內(nèi)節(jié)育器1、生育津貼申報表；2、可實施計劃生育手術(shù)的證明；3、門診（住院）發(fā)票原件；4、出院小結(jié)；5、疾病證明；2放置宮內(nèi)節(jié)育器3結(jié)扎輸精管4結(jié)扎輸卵管5懷孕未滿4個月流產(chǎn)的1、生育津貼申報表；2、結(jié)婚證；3、門診（住院）發(fā)票原件；4、出院小結(jié)；5、疾病證明；6懷孕滿4個月（含4個月）流產(chǎn)的7宮外孕、妊娠7個月以上（含7個月）順產(chǎn)或引產(chǎn)1、生育津貼申報表；2、出生證明（或死亡證明）；3、門診（住院）發(fā)票原件；4、出院小結(jié)；5、疾病證明；8難產(chǎn)實施助產(chǎn)手術(shù)（鉗助產(chǎn)、胎吸

21、）或剖宮產(chǎn)手術(shù)9多N胞胎生育備注：計劃生育手術(shù)：取出宮內(nèi)節(jié)育器、14周以上人工終止妊娠術(shù)、復(fù)通手術(shù)(輸卵管吻合術(shù)）需提供計劃生育部門證明。附件4： 贛州市章貢區(qū)職工生育保險就醫(yī)登記表參保單位名稱：贛州市天竺山小學(xué)就醫(yī)人員類別：參保職工 職工未就業(yè)配偶參保人姓名 肖琴性別 女身份證系電C卡號36070213397202配偶姓名賴宗江性別 男身份證系電保情況 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 其他就醫(yī)類別生育醫(yī)療費用 計生手術(shù)費用備注：初次繳納生育保險費時間單位為職工連續(xù)繳費滿1年（含1年）是 否懷孕時間2013年12月30日預(yù)產(chǎn)期時間2014年10月6日選定定點醫(yī)療機構(gòu)名稱（全稱）定點一：贛州市人民醫(yī)院定點二：贛州市婦幼保健院定點三：章貢區(qū)婦幼保健院在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)請帶醫(yī)保證卡刷卡就醫(yī)用人單位意見經(jīng)辦人：劉小平聯(lián)系電話保單位蓋章 2014年 7月 2 日醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見錄機經(jīng)辦人：復(fù)核人：單位蓋章 年 月 日填表說明：1、本表一式三份，參保地醫(yī)保局、用人單位、職工本人各一份；由參保地醫(yī)保局錄入醫(yī)保系統(tǒng)存查，入院時由就醫(yī)人持本表復(fù)印件給就診醫(yī)院。 2、所需資料見贛州市職工生育待遇