急性STEMI溶栓治療合理用藥指南—溶栓前救治流程

1、急性STEMI溶栓治療合理用藥指南溶栓前救治流程 為進(jìn)一步提高心血管醫(yī)師的規(guī)范化診療水平，積極倡導(dǎo)合理用藥理念，2015年6月，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)心血管藥物專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)霍勇教授的帶領(lǐng)下，約百位專(zhuān)家開(kāi)始參與到心血管系列指南的編寫(xiě)中。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南隸屬于這一系列指南，以下主要為該指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程”的相關(guān)內(nèi)容。首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）是近年提出的STEMI 救治新理念，其意義在于強(qiáng)調(diào)STEMI 救治的時(shí)間迫切性，強(qiáng)調(diào)STEMI 的救治應(yīng)從FMC 開(kāi)始啟動(dòng)，即強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取就地、就近、及時(shí)救治，

2、如有條件，可在救護(hù)車(chē)、診所及家庭等地進(jìn)行溶栓治療，而非既往的患者到達(dá)醫(yī)院后才啟動(dòng)溶栓治療的理念，以期在最短的時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)全方位的救治，力爭(zhēng)縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間。迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷FMC后應(yīng)盡早、盡快確立STEMI 診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)完成12 導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18 導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時(shí)送檢心肌壞死標(biāo)志物。確立STEMI 診斷的主要依據(jù)：梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時(shí)間 20 分鐘，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）； STEMI心電圖ST-T 動(dòng)態(tài)演變（T 波增寬、增高 ST-T融合抬高 ST-T 單向曲線型抬高 Q 波形成）；心肌壞死標(biāo)志物水平升高 肌酸激酶同工酶

3、（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T 超過(guò)正常值上限2 倍。值得重視的是，STEMI 早期并無(wú)典型ST 段單向曲線型抬高及Q 波形成，僅見(jiàn)T 波增寬增高等超急損傷期改變和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變；另外，STEMI 發(fā)病2 小時(shí)內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期STEMI 診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST 段單向曲線型抬高及病理性Q 波形成（即“三不等”），可主要依據(jù)梗死性心絞痛特點(diǎn)及心電圖T 波增寬增高、ST-T 融合抬高作出STEMI 的早期診斷。STEMI 的診斷需除外急性主動(dòng)脈夾層，并與急性肺

4、動(dòng)脈栓塞等胸痛相關(guān)疾病相鑒別。圖1 STEMI診斷和溶栓治療流程圖ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測(cè)）（1）應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測(cè)凝血指標(biāo)，根據(jù)條件建議檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血時(shí)間（actived clotting time，ACT），無(wú)條件者可考慮應(yīng)用試管法凝血時(shí)間估測(cè)凝血指標(biāo)，以期為后繼溶栓或抗凝治療提供基礎(chǔ)對(duì)照指標(biāo)。（2）應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo)志物及血?dú)夥治鰴z查。（3）根據(jù)條件建議檢測(cè)隨機(jī)血糖和血清肌酐（serum creatinin

5、e，Scr）水平，酌情可考慮行B 型尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端前體B 型尿鈉肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及D- 二聚體（D-Dimer）檢查。上述各項(xiàng)檢查應(yīng)同時(shí)、同步、多點(diǎn)、平行進(jìn)行。ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估STEMI 溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。常見(jiàn)的高危STEMI 患者包括：（1）高齡（尤其是老年女性）。（2）原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、心腎功能不全、腦血管病病史等）。（3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。（4）大面積心肌梗死（

6、廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）（5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。（6）院前有心搏驟停。此外， 也可通過(guò)急性心肌梗死TIMI 評(píng)分、GRACE 評(píng)分對(duì)STEMI 患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層（表1、2）。ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置常規(guī)處置（即刻進(jìn)行）（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、半臥位或平臥位），避免用力活動(dòng)，以減少心臟負(fù)擔(dān)，并避免體位變化的不利影響。（2）應(yīng)給予語(yǔ)言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼情緒。（3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解心率、血壓、呼吸、指氧飽和度

7、情況；FMC 10 分鐘內(nèi)應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18 導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷報(bào)告，同時(shí)除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。（4）STEMI 診斷一旦確立，應(yīng)在FMC 20 分鐘內(nèi)完成下列處置：建立通暢的靜脈通路，并同時(shí)同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）；可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無(wú)創(chuàng)輔助呼吸等）；鎮(zhèn)靜止痛：STEMI 胸痛患者如無(wú)反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)5 分鐘重復(fù)1 次，總量不宜超過(guò)15 mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多等?？菇桓兄委?受體阻滯劑STEMI 早期常伴高交感張力狀態(tài)高兒茶酚胺血癥，如無(wú)禁忌證

8、（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時(shí)應(yīng)早期給予 受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）以降低交感張力和心室顫動(dòng)閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)），同時(shí)可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，對(duì)降低急性期早期STEMI 死亡率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后均具有重大意義。血管擴(kuò)張劑硝酸酯類(lèi)藥物硝酸酯類(lèi)藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。如無(wú)低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用。糾正低鉀血癥維持血鉀在正常高限水平STEMI 早期常伴高交感張力狀態(tài)（高

9、兒茶酚胺血癥），引起血鉀轉(zhuǎn)移、分布、代謝異常，導(dǎo)致急性低鉀血癥和急性相對(duì)低鉀血癥 某些STEMI 患者血鉀雖尚未降至3.5 mmol/L 以下，但其血鉀下降幅度其實(shí)已達(dá)20% 30% 以上（如STEMI 發(fā)生前血鉀為4.5 mmol/L，后降至3.6 mmol/L，下降幅度達(dá)20%），即為血鉀水平仍高于正常低限水平時(shí)的相對(duì)低血鉀狀態(tài)，惡化已受損的心肌電生理特性，進(jìn)一步降低心室顫動(dòng)閾值，極易引起低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、猝死等），因此必須高度重視，及時(shí)補(bǔ)鉀治療。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)STEMI 患者的血鉀水平，STEMI 伴室性心律失常且無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘

10、正中靜脈、貴要靜脈）給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平 4. 5 mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療核心治療抗凝治療早期肝素化治療（FMC 10 分鐘內(nèi)完成）目前臨床上STEMI 溶栓前常用的抗凝藥物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量為3000 30000 Da，平均15000 Da。靜脈注射普通肝素后，其迅速與抗凝血酶結(jié)合，抑制凝血酶（ a 因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，普通肝素可迅即阻斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)紅血栓的發(fā)展、增大。普通肝素起效時(shí)間與給藥方式有關(guān)，靜脈注射即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)。低分

11、子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000 5000 Da。低分子肝素同樣通過(guò)激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。由于STEMI 是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅血栓，導(dǎo)致梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)的血栓長(zhǎng)度增加，其對(duì)溶栓再通與介入開(kāi)通均造成不利影響，因此，STEMI 早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鑒于凝血活酶（ a 因子）在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而普通肝素對(duì)凝血酶具有很強(qiáng)的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，并有利于血管再通或再灌注，縮短總?cè)毖獣r(shí)

12、間，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚為關(guān)鍵的基礎(chǔ)性治療，可在救護(hù)車(chē)或就診診室給予。靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大。此外，STEMI 首次應(yīng)用普通肝素時(shí)極少發(fā)生出血（因此時(shí)多為高凝血栓傾向），故此時(shí)不應(yīng)過(guò)分擔(dān)心肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確診STEMI 后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000 U（60 80 U/kg），繼以12 U/（kg·h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT 或ACT 至對(duì)照值的1.5 2.0 倍（APTT 為50 70 秒），通常需維持48 小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI 早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替?？顾?/p>

13、血小板治療（1）阿司匹林：阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2 合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的目的。只要無(wú)禁忌證，所有STEMI 患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300 mg，繼以75 100 mg，每日1 次。（2）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷及替格瑞洛系P2Y12 受體抑制劑，通過(guò)干擾二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）介導(dǎo)血小板的活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450 酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12 受體不可逆結(jié)合。STEMI 患者應(yīng)盡早給予氯吡格雷300 600 mg 負(fù)荷劑量，繼以75 mg/ 次，每日1 次。替格瑞洛具有更強(qiáng)、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多態(tài)性的影響，尤其適合高危和氯吡格雷耐藥傾向的患者。首次應(yīng)用時(shí)予以替格瑞洛180 mg 負(fù)荷劑量，繼以90 mg/ 次，每日2 次。（3）替羅非班：替羅非班是靜脈血小板抑制劑（血小板表面糖蛋白 b/ a