申請表(樣板)

1、湖北省涉及飲用水衛(wèi)生安全產品衛(wèi)生許可申請表申請單位 XX市XXXX管材有限公司 申請日期 XXXX年 X月 X日 湖 北 省 衛(wèi) 生 廳 制填 寫 注 意 事 項1、用詞簡明，內容準確，字跡清晰工整，不得涂改。2、需逐項填寫，不得漏項。如無法填寫需加以說明。3、產品名稱等均應填寫全稱，勿用簡稱。4、生產企業(yè)名稱應填寫企業(yè)在工商行政部門依法登記的企業(yè)名稱。5、本表用于：（1） 與飲用水接觸的聯(lián)接止水材料、塑料及有機合成管材、管件；（2） 水處理劑，包括混凝劑、助凝劑、軟化劑、滅藻劑以及其它飲用水處理劑；（3） 除垢劑。產品名稱XX牌給水用聚乙烯（PE）管材型 號PE80產品類別生活飲用水衛(wèi)生安全

2、輸配水設備規(guī) 格dn25mm-400mm(見附表)單位名稱XX市XXXX管材有限公司法定代表人XXX 地 址XXY市XX區(qū)XX路XX號郵政編碼 XXXXXX 聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXX-XXXXXXE-mailXXXXXXXXX傳 真XXX-XXXXXX須提交的送審材料（一式六份, 請在所提供資料前的內打“”）1、生產工藝流程及生產廠區(qū)平面布局圖；2、 法定代表人或負責人的身份證復印件(如申請人委托代理人辦理衛(wèi)生許可事項時,還應提供委托代理證明)；3、產品材料及配方；4、產品質量標準；5可參考衛(wèi)生部涉及飲用水衛(wèi)生安全產品衛(wèi)生行政許可申報受理規(guī)定第十七條、產品設計包裝（含產品標簽和銘牌）；6可參

3、考衛(wèi)生部涉及飲用水衛(wèi)生安全產品衛(wèi)生行政許可申報受理規(guī)定第十八條、產品說明書樣稿（含產品適用的水質范圍）；7、產品中與水接觸的主要材料及可能對人體有危害的原材料衛(wèi)生安全合格證明；8、直接從事水質處理器（材料）生產從業(yè)人員健康證明/衛(wèi)生培訓合格證復印件或名單；9、質量技術部門提供的產品質量性能檢驗報告(僅限輸配水設備期類)；10、省級衛(wèi)生行政部門認定的涉及飲用水衛(wèi)生安全產品檢驗機構出具的檢驗報告及衛(wèi)生學評價報告。（申請受理時第10項材料可暫不予提供）產品主要成分或配方、主要原料，如有化學品應注明商品名，化學名稱和分子式；如為組合件，應分別說明成分和結構。可參考衛(wèi)生部涉及飲用水衛(wèi)生安全產品衛(wèi)生行政許

4、可申報受理規(guī)定第十六條填寫此項一、 材料成份（化學名及成份比例）：名稱 分子式 配比聚乙烯(PE)樹脂 CH2CH2n 00.0±0.0% 碳黑 C 0.0±0.0%合計 100%二、管材類型：給水用聚乙烯（PE）管材。三、適用范圍：生活飲用水衛(wèi)生安全輸配水。四、使用壽命：在正常使用情況下使用壽命為50年。申報單位保證書本申報單位保證：本申請表中所申報的內容和所附資料真實、合法、所附資料中的數(shù)據為檢測得到的數(shù)據，如有不實之處，我單位愿負擔相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位簽章 申請單位法定代表人：XXX（簽名）XXXX年 X 月 X 日 XXXX年 X 月 X 日 生產企業(yè)基本情況職工人數(shù) ：35 人 從事申請產品的生產人數(shù)：25人 廠房總面積：5000 主要生產設備： XXXXXXXXXX自檢項目：管材壁厚、管徑大小、承壓能力 主要檢測儀器：卡尺、圍尺、測厚儀、液壓試驗機 申報產品的生產工藝流程原材料 - XXX - XXX - XXX - XXX - XXX - XXX -XXX - XXX - 檢驗 - 入庫省級涉及飲用水衛(wèi)生安全產品評審委員會評審意見（附評審