病證癥相結(jié)合的中醫(yī)診療體系

1、病證癥相結(jié)合的中醫(yī)診療體系    醫(yī)學(xué)診療體系是對醫(yī)學(xué)在診斷疾病、治療疾病活動(dòng)中主導(dǎo)思想的高度概括，它用最簡煉的語言勾畫出醫(yī)學(xué)診療的基本框架，反映了醫(yī)學(xué)的主要特征。中醫(yī)學(xué)是病證癥相結(jié)合的診療體系，它能全方位地反映中醫(yī)的診療特征，并全面指導(dǎo)中醫(yī)臨床，提高診療水平。 1病證癥診療體系的提出 1.1癥、證、病的概念與關(guān)系 中醫(yī)學(xué)對疾病本質(zhì)的認(rèn)識是通過辨癥、辨證、辨病三個(gè)方面來進(jìn)行的，要建立中醫(yī)診療體系，必須首先澄清三者的概念及相互關(guān)系。“癥”包括癥狀與體征，是機(jī)體患病時(shí)所表現(xiàn)的各個(gè)現(xiàn)象?！白C”是對疾病發(fā)展過程中某階段的病位與病性等本質(zhì)所作的概括?！安　笔菍膊?/p>

2、全過程的特征與規(guī)律等本質(zhì)所作的概括。“癥”、“證”、“病”三者， 含義各不相同， 但都統(tǒng)一于“疾病”總概念之中， 都是由疾病的病理本質(zhì)所決定。癥是辨證、 辨病的主要依據(jù)， 病的本質(zhì)一般規(guī)定著病的表現(xiàn)和證的變動(dòng)。病代表疾病全過程的根本矛盾， 證代表病變當(dāng)前階段的主要矛盾。病的全過程可以形成不同的證， 而同一證又可見于不同的病之中， 因而病與證之間是縱橫交錯(cuò)的關(guān)系。 1.2病證癥相結(jié)合的中醫(yī)診療體系 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與精華，尤其是近40年來更是大力倡導(dǎo)，占據(jù)中醫(yī)臨床的主導(dǎo)地位，成為一種公認(rèn)的診療模式。但辨證論治并非診療的唯一途徑，過分強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性，勢必忽略對病認(rèn)識的深化，辨證論治的局

3、限性也日益顯露。因而很多醫(yī)家提出了應(yīng)當(dāng)辨病論治與辨證論治相結(jié)合1,2，并從診斷、病機(jī)、治療等方面闡述了辨病論治的重要性。同時(shí)，癥狀不僅是辨證與診病的主要依據(jù)，有時(shí)還成為病變中診療的關(guān)鍵，且疾病過程中還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥等情況需要加以處理，因而實(shí)際上還存在著辨癥論治。早在80年代，蔣紅玉等曾有“三辨論治”的命題3，最近歐陽先生著有中醫(yī)癥病證三聯(lián)診療一書4，黃培生亦有“新的中醫(yī)診療體系設(shè)想”的論文5。為此，我們特提出建立“病證癥相結(jié)合的中醫(yī)診療體系”，國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語的頒布，已基本建立了病證體系的框架6。中醫(yī)學(xué)這一完整診療體系的建立，將加深中醫(yī)學(xué)對疾病的全面認(rèn)識與正確處理，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)對病、證、癥

4、之診斷、治療、方藥等的系統(tǒng)研究，從而有利于臨床診療水平的提高。 此外，中醫(yī)學(xué)現(xiàn)在還有辨體質(zhì)而治（察體論治）、病因辨治、因人因地因時(shí)診治、方證論治等提法。雖從不同的角度反映了中醫(yī)診療的基本思路，但并非中醫(yī)診療的主導(dǎo)思想和主要特征，究其實(shí)質(zhì)，仍屬于辨證論治的范疇，如“辨體論治”主要是強(qiáng)調(diào)陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)等素體特征，臨床時(shí)應(yīng)據(jù)之而進(jìn)行論治，但“證”是邪正關(guān)系綜合反應(yīng)的結(jié)果，患者之所以會(huì)形成陽虛證、痰濕證等，本身就包括了體質(zhì)的因素在內(nèi)，故可融于本體系之中。 2三種辨治的淵源與存在問題 2.1辨證論治的沿革與存在的問題 辨證論治的形成、發(fā)展和演變，經(jīng)歷了漫長的歷史時(shí)期。內(nèi)經(jīng)為辨證論治奠定了

5、理論基礎(chǔ)，自張仲景以來的歷代醫(yī)家，分別從六經(jīng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)、八綱、病因、氣血津液、衛(wèi)氣營血、三焦等不同角度進(jìn)行深入研究，總結(jié)出各自的經(jīng)驗(yàn)，形成了諸多辨證論治的理論和方法。近現(xiàn)代又開展了辨證論治規(guī)范化和微觀化的研究，加深了對辨證論治規(guī)律與本質(zhì)的認(rèn)識。雖然辨證論治是中醫(yī)臨床診療疾病時(shí)應(yīng)遵循的基本方法，是中醫(yī)理論的精髓，但至今仍存在著許多不足之處，如：歸類辨證論治的方法有七八種之多，相互錯(cuò)雜而不統(tǒng)一；證只是病變某階段的本質(zhì)，而對疾病全過程的本質(zhì)認(rèn)識不足，缺乏診療的預(yù)見性；有的病情缺少主觀癥狀，而客觀檢查卻有病變，從而形成無癥可辨；有的病情雖有一定的癥狀與體征，但病變的位置與性質(zhì)仍難以明確，形成無證可辨

6、；雖然辨證正確而似無誤，但按證論治卻無效；過分強(qiáng)調(diào)辨證論治，則束縛了其它認(rèn)識的發(fā)展，如所謂同病異治、異病同治，實(shí)際上形成重證輕病的誤導(dǎo)，而視病為可有可無。 2.2辨病論治的沿革與存在的問題 早在甲骨文中就有了病的概念，內(nèi)經(jīng)已提出了300余種病名，金匱要略、諸病源候論等都是論病為主的著作。因此可以說，中醫(yī)對“病”的認(rèn)識早于對 證的認(rèn)識，診療的主要目標(biāo)就是針對“病”，“證”只是對內(nèi)臟疾病難以認(rèn)識其本質(zhì)的情況下，而據(jù)全身表現(xiàn)進(jìn)行診療的補(bǔ)充措施。 盡管中醫(yī)辨病論治有著悠久的歷史，但由于各種原因卻對病本質(zhì)的認(rèn)識存在不足和針對病進(jìn)行的治療缺乏有效手段。究其原因，主要有兩個(gè)方面： 一方面是由于中醫(yī)學(xué)的診察手

7、段原始，通過“望聞問切”所獲得的病情資料有限，只能起到“司外揣內(nèi)”的作用，難以認(rèn)識疾病內(nèi)在本質(zhì)，因而許多病名，尤其是內(nèi)科疾病，不少是據(jù)癥狀而命名，而癥狀只是現(xiàn)象，難以明確規(guī)定疾病的內(nèi)涵與外延，因而成為中醫(yī)診斷的極大薄弱環(huán)節(jié)。 另一方面，是過分地強(qiáng)調(diào)和依靠辨證論治，而視辨病為可有可無，因而未重視對疾病規(guī)律的認(rèn)識與總結(jié)，未重視針對病的治法與方藥的探討，在現(xiàn)有中醫(yī)以病為綱的著作中，很難找出真正針對病進(jìn)行治療的有效治法與方藥。特別是近代中西醫(yī)的病證結(jié)合，實(shí)際上取消了中醫(yī)的病，更不利于中醫(yī)對病的診療的深入研究，形成用西醫(yī)方法診病、治病，用中醫(yī)方法只是辨證、治證。 2.3辨癥論治的沿革與存在的問題 雖然古

8、代無“癥”字，僅有證字,而為癥證通用。然而在遠(yuǎn)古時(shí)期,應(yīng)當(dāng)說最初只是對癥治療，即解除痛苦，還不可能對疾病的本質(zhì)病與證作出明確的診斷。事實(shí)上所謂“審證求因”，其本義應(yīng)是指探求出現(xiàn)癥狀的原因，即據(jù)癥求因。辨證的本義也是辨癥，證據(jù)也，辨證論治是根據(jù)癥狀的不同特點(diǎn)而采取不同的治療。同時(shí)，中醫(yī)臨床上總結(jié)、積累了豐富的針對癥進(jìn)行診療的有效方法和方藥。 由于中醫(yī)學(xué)對內(nèi)臟疾病認(rèn)識不夠，往往是以癥代病，并未真正形成對癥狀的鑒別診斷。特別是有一種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，把對癥治療看成是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，認(rèn)為是診療水平低下的表現(xiàn)，甚至當(dāng)作是醫(yī)療活動(dòng)的缺點(diǎn)。因而妨礙了對辨癥論治的深入研究。同時(shí)癥本身也欠規(guī)范，存在著一癥多名

9、或一名多癥等現(xiàn)象，給臨床帶來困難。 3三種診療體系的必要性 3.1辨證論治的優(yōu)點(diǎn)、必要性 辨證論治的科學(xué)性與必要性，幾千年來的醫(yī)療實(shí)踐，已為中醫(yī)界所公認(rèn)，主要是能從整體上把握病變過程中邪正斗爭的狀況，根據(jù)每個(gè)具體病情進(jìn)行靈活處理，其優(yōu)越性無須贅述。然而現(xiàn)在中醫(yī)臨床上的辨病與辨證相結(jié)合，往往是以西醫(yī)的病作為診斷，辨出西醫(yī)病后，再據(jù)其所列證型而對號入座地進(jìn)行治療，真正按中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行分析、體現(xiàn)辨證論治的精髓不夠。 3.2辨病論治的優(yōu)點(diǎn)、必要性 由于辨病能夠把握疾病全過程的特點(diǎn)與變化規(guī)律，同種疾病應(yīng)當(dāng)具有共同的病因、病理、病狀、演變、預(yù)后等本質(zhì)與特征，應(yīng)有共同的治療規(guī)律和治法方藥，因而辨病論治具有疾

10、病的共性突出，治療的針對性強(qiáng)等特點(diǎn)。所以中醫(yī)學(xué)不僅要提同病異治、異病同治，還應(yīng)補(bǔ)充同病同治、異病異治或異證同治、同證異治，如此則更有利于對病變的全面、深刻認(rèn)識。 3.3辨癥論治的優(yōu)點(diǎn)及必要性 癥的出現(xiàn)是疾病本質(zhì)的外現(xiàn)，它是醫(yī)生認(rèn)識疾病的航標(biāo)和紐帶，是辨病和辨證的主要依據(jù)。臨床上對癥的變化性和多樣性不可不辨。辨癥論治具有應(yīng)急性的優(yōu)點(diǎn)，臨床上一般是以病為本、以癥為標(biāo)，但標(biāo)本各有緩急，對于大失血、劇痛、尿閉等嚴(yán)重、危急癥，有時(shí)已成為整個(gè)病情的關(guān)鍵，即急者為先，此時(shí)需要采用止血、止痛、導(dǎo)尿等急則治其標(biāo)的方法，解決緊急情況；辨癥論治還要求具有靈活性，治法、主方確定以后的所謂“加減靈活在變通”，其中一個(gè)主

11、要方面就是根據(jù)主癥而加減用藥；此外，辨癥論治還具有實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，臨床上有時(shí)病、證一時(shí)難以明確，而病情又不能不進(jìn)行診療，此時(shí)則只能根據(jù)主癥進(jìn)行暫時(shí)性診斷，并作出恰當(dāng)治療。如“肚腹三里留，腰背委中求，頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收”等針灸療法，實(shí)際在相當(dāng)程度上是對癥處理。 4病證癥診療體系的重點(diǎn)研究內(nèi)容 4.1辨證論治的重點(diǎn)研究內(nèi)容 首先應(yīng)當(dāng)對現(xiàn)有的八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等進(jìn)行分析，同時(shí)還要對與辨證論治相關(guān)的診療方法，如辨體論治等進(jìn)行挖掘整理，認(rèn)識其各自的特 點(diǎn)與相互之間的關(guān)系，并通過整理歸納而建立起統(tǒng)一的辨證體系；其次是要明確構(gòu)成證名診斷的基本要素，如辨病位與辨病因病性等，并確定辨

12、證的主要項(xiàng)目，如心、肝、脾、濕、痰、氣虛、血瘀等；第三是要根據(jù)辨證基本內(nèi)容，規(guī)范已有的和臨床上常見的各種證候名稱；第四是制定每一規(guī)范證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括常見癥狀、體征及必要的檢測指標(biāo)等；第五是確定與每一規(guī)范證候相對應(yīng)的治法、方藥、針灸等療法；第六是按規(guī)范證名進(jìn)行診斷與治療方藥及療效的統(tǒng)計(jì)處理、分析校正，從而建立起完整的辨證論治體系。 4.2辨病論治的重點(diǎn)研究內(nèi)容 首先是建立起中醫(yī)學(xué)的疾病體系，如克服以頭痛、發(fā)熱、咳嗽等以癥為病的現(xiàn)象，確定和分化病種，建立中醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)，對外科等病種則應(yīng)規(guī)范病名；其次是制定各病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括發(fā)病學(xué)資料、病因、主要表現(xiàn)、檢測指標(biāo)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等；第三是統(tǒng)計(jì)研究單病種

13、的病因病機(jī)、診斷治療、轉(zhuǎn)歸等特點(diǎn)與規(guī)律，包括各病的常見證型及演變等，總結(jié)病與證之間的相互關(guān)系；第四是總結(jié)、尋找和研究創(chuàng)立針對病進(jìn)行治療的專法、專方、專藥等，從而加深對病的認(rèn)識，建立起辨病論治的完整體系；第五是探討盡管證名相同，但由于病種不同，其治療方藥的差異性，深化病證結(jié)合的認(rèn)識。 4.3辨癥論治的重點(diǎn)研究內(nèi)容 首先是要為辨癥論治正名，充分認(rèn)識辨癥論治的意義；第二是癥名的規(guī)范，現(xiàn)存在著一癥多名，或多癥一名，其間是非難辨，應(yīng)予統(tǒng)一；第三是建立常見癥狀的鑒別診斷學(xué)，即每一主癥可見于那些病、證，其診斷與鑒別的依據(jù)應(yīng)當(dāng)加以明確；第四是進(jìn)而確定每一癥狀對有關(guān)病、有關(guān)證的貢獻(xiàn)度，即對各癥與病、證間的診斷關(guān)

14、系進(jìn)行計(jì)量刻畫，建立起中醫(yī)計(jì)量診斷學(xué)；第五是清理治法、方劑、藥物、針灸等中涉及針對癥的提法，如止血、消腫、平喘、退熱、透疹等，規(guī)范治法功效等用語；第六是整理歸納針對癥進(jìn)行治療的有效常用方、常用藥、針灸、外治等療法。 4.4病證結(jié)合的診療方法 “病”與“證”是不同的診斷概念，是從各自不同的角度對疾病本質(zhì)作出判斷。通過病名診斷，可以確定該病全過程的病理特點(diǎn)與規(guī)律；通過辨證診斷，可以確定疾病在某一階段的病理性質(zhì)。兩者相互聯(lián)系、相互補(bǔ)充，只有辨證與辨病相結(jié)合，才有利于對疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識。 在對病癥診療時(shí)，或在辨病論治，確定專方、專藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病階段性的不同，辨別證候的寒熱虛實(shí)等性質(zhì)，進(jìn)行加減用藥；或在辨證論治的基礎(chǔ)上，將治療疾病的有效專法、專藥等運(yùn)用始終。如癉病類疾病的病理實(shí)質(zhì)為熱，故清熱祛邪為其治療大法，而不同的癉病又各有相