微創(chuàng)外科技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用及展望

1、微創(chuàng)外科技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用及展望     【關(guān)鍵詞】  微創(chuàng)外科 膽道疾病 膽道外科    微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery）的興起及迅猛發(fā)展，深刻地影響著外科醫(yī)生的觀念和手術(shù)方式，為外科治療翻開(kāi)了新的一頁(yè)。但當(dāng)前對(duì)于微創(chuàng)外科尚無(wú)統(tǒng)一的定義，黃志強(qiáng)院士1認(rèn)為，微創(chuàng)外科是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的創(chuàng)痛、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院醫(yī)療時(shí)日、更好的心理效應(yīng)的手術(shù)。微創(chuàng)外科技術(shù)涉及范圍廣泛，包括腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)、多鏡聯(lián)合技術(shù)、介入治療技術(shù)等，其在膽

2、道外科中的應(yīng)用，帶來(lái)了里程碑式的膽道外科技術(shù)革命。    1  腔鏡外科技術(shù)    1.1  膽囊良性疾病  1987年法國(guó)里昂（Lyon）醫(yī)生Mouret完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，開(kāi)辟了腹腔鏡外科技術(shù)在膽道外科領(lǐng)域的新里程。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，有些相對(duì)的手術(shù)禁忌證逐漸擴(kuò)展為手術(shù)適應(yīng)證，如病程在72 h內(nèi)的急性膽囊炎、有上腹部手術(shù)史等，同時(shí)LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也逐漸下降。Livingston等2報(bào)道中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為510

3、，回顧性分析我院近5年來(lái)開(kāi)展LC的中轉(zhuǎn)率為2。LC現(xiàn)已取代開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，充分體現(xiàn)腹腔鏡外科微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。然而膽管損傷仍時(shí)有發(fā)生，需要引起我們高度重視。    1.2  膽管結(jié)石  肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于一側(cè)肝葉，伴有肝局部的纖維化、萎縮和失功能的則可考慮行腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）。充分游離肝臟是LH成功的關(guān)鍵，首先分離結(jié)扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，助手用牽開(kāi)器將肝臟向下?tīng)恳?，如果病變位于第II，III段需要分離左三角韌帶，如果病

4、變位于第VI，VII段則需要分離右三角韌帶；然后用電凝勾切開(kāi)肝包膜劃出預(yù)切線，使用超聲刀切斷肝內(nèi)3 mm以下的血管及膽管，如果遇到主干血管或較大的膽管，則用Endo?鄄GIA離斷；切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)，破碎后經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)大的切口取出。選擇合適的病例，LH是安全可行的。然而術(shù)中出血難以控制、腹腔鏡下切肝器械功能有限及價(jià)格昂貴、CO2氣體栓塞等問(wèn)題制約著LH的進(jìn)一步發(fā)展。    肝外膽管結(jié)石多發(fā)生在膽總管下端，經(jīng)十二指腸鏡取石失敗的膽總管結(jié)石和合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，通常需要多鏡聯(lián)合應(yīng)用。    1.3  膽道癌  對(duì)于

5、膽囊癌的外科治療，腹腔鏡外科尚未安全到足以作為其治療選擇。常因膽囊良性疾病行LC術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病例，稱(chēng)其為意外膽囊癌(unexpected/unsuspected gallbladder carcinoma，UGC)。對(duì)于UGC，應(yīng)采取以下應(yīng)對(duì)措施：在對(duì)可疑病例行LC時(shí)，膽囊應(yīng)該放入一塑料袋內(nèi)取出；在術(shù)中應(yīng)避免膽汁外溢，以減少腫瘤細(xì)胞戳孔種植轉(zhuǎn)移的可能性；如果在腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為膽囊癌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)；如果取出膽囊后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期確定是否再次補(bǔ)充手術(shù)以及決定手術(shù)方式。    下段膽管癌應(yīng)采取胰十二指腸切除術(shù)，腹腔鏡胰十二指腸切除

6、術(shù)由于缺乏實(shí)體觸覺(jué)、腫瘤清掃不易徹底、在病灶定位上有困難等，在技術(shù)上很有挑戰(zhàn)性，并且可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，目前仍處于探索階段。Palanivelu等3通過(guò)回顧性研究認(rèn)為：對(duì)于合適的病例，可以安全地實(shí)施腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，并且能夠取得良好的預(yù)后，局限性病變尤其適合。將創(chuàng)傷小的腹腔鏡和具有柔韌性及觸覺(jué)的開(kāi)腹手術(shù)結(jié)合，產(chǎn)生手助腹腔鏡技術(shù)，可使腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)變得更容易和安全。當(dāng)外科醫(yī)生獲得了豐富經(jīng)驗(yàn)后，可以逐漸過(guò)渡到完全經(jīng)腹腔鏡的胰十二指腸切除術(shù)。然而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)仍然是腹腔鏡外科中最復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)，必須要有豐富的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練的腹腔鏡操作技術(shù)和配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，

7、才能安全地施行這一手術(shù)。    2  內(nèi)鏡外科技術(shù)    2.1  膽道鏡  纖維膽道鏡主要應(yīng)用于術(shù)后經(jīng)T管竇道取膽道殘留結(jié)石以及作為多鏡聯(lián)合操作的一部分。對(duì)于一次不能取盡結(jié)石者，要保留好竇道，放置稍大于纖維膽道鏡直徑的引流管，為下次取石創(chuàng)造條件。    經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS），目前的適應(yīng)證主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石。經(jīng)PTCS取石術(shù)可以有效地清除內(nèi)鏡可見(jiàn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中扮演了重

8、要角色。PTCS取石術(shù)包括建立進(jìn)入肝內(nèi)膽管的人工通道和內(nèi)鏡下碎石與取石兩個(gè)步驟。其優(yōu)點(diǎn)在于可以在無(wú)法經(jīng)自然通道和手術(shù)通道進(jìn)入膽道系統(tǒng)時(shí)，通過(guò)建立一條人工通道進(jìn)入肝內(nèi)膽管完成治療，損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。然而結(jié)石的復(fù)發(fā)率與膽管炎發(fā)生率較高，術(shù)后仍需長(zhǎng)期隨訪。    2.2  十二指腸鏡  在膽道外科，十二指腸鏡主要應(yīng)用于診斷性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和治療性ERCP，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診斷性ERCP已部分被磁共振膽胰管造影（magnetic r

9、esonance cholangiopancreatography,MRCP）取代，治療性ERCP主要包括：內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）、內(nèi)鏡膽道引流術(shù)（endoscopic biliary drainage，EBD）、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nose biliary drainage，ENBD)。對(duì)于膽總管結(jié)石，經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石為其首選治療方法。在取石成功率及近期影響方面，Watanabe等4對(duì)180例膽總管結(jié)石患

10、者隨機(jī)行EST或EPBD，總體取石成功率分別為95.6%，86.6%，EST組偏高；對(duì)于直徑小于10 mm的結(jié)石，二者取石成功率則幾乎相等，分別為98.1%，93.8%；術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為6.7%，16.7%，EPBD組偏高；出血僅發(fā)生于EST組，發(fā)生率為1.1%。在遠(yuǎn)期影響方面，Yasuda等5對(duì)70例膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分配行EST或EPBD，通過(guò)內(nèi)鏡測(cè)壓法測(cè)定括約肌功能，術(shù)后1周兩組膽總管內(nèi)壓、括約肌基礎(chǔ)壓和峰壓、括約肌收縮頻率均明顯下降，EST組中23例括約肌收縮完全消失，術(shù)后1年EPBD組括約肌基礎(chǔ)壓和峰壓恢復(fù)明顯，但其值仍然比術(shù)前低，而EPBD組括約肌則未恢復(fù)；隨訪37月，EPBD組的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、膽囊炎、膽道積氣遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥發(fā)生率較EST組低，說(shuō)明了EPBD對(duì)括約肌功能的保護(hù)作用較EST強(qiáng)